主動脈和周圍血管病

1、主動脈和周圍血管病第十二章第十二章主動脈和周圍血管病主動脈和周圍血管病2022-3-64n主動脈病n主動脈夾層n主動脈瘤n周圍血管病n周圍動脈閉塞病/閉塞性周圍動脈粥樣硬化n血管炎n血管痙攣n靜脈血栓n靜脈功能不全n淋巴系統(tǒng)疾病2022-3-65第一節(jié)主動脈夾層 Aortic Dissecction, AD2022-3-66概念n主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口主動脈內膜撕裂口進入入主動脈中膜主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離真假兩腔分離的一種病理改變病理改變，因通常呈繼發(fā)瘤樣改變，故將其稱主動脈夾層動脈瘤。n(并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤)2022-3-67n

2、AD是心血管疾病的災難性急危重癥，如不及時診治，48小時死亡率可高達50%。n主要致死原因原因：夾層動脈瘤破裂至胸、腹腔或心包腔，進行性縱隔、腹膜后出血、急性心衰、腎衰等。2022-3-68ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 2022-3-69流行病學n發(fā)病率：2530/100萬/年(USA，我國無詳細資料)。發(fā)病與年齡呈正相關。2022-3-610臨床特點n急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應的主動脈分支血管時出現的臟器缺血癥狀。2022-3-61

3、1病因、病理與發(fā)病機制2022-3-612主要易患因素主要易患因素q高血壓，動脈粥樣硬化，增齡高血壓，動脈粥樣硬化，增齡先天性因素：先天性因素：MarfanMarfan綜合征、家族性胸綜合征、家族性胸主動脈瘤、二葉主動脈瓣疾病、主動脈主動脈瘤、二葉主動脈瓣疾病、主動脈狹窄狹窄醫(yī)源性損傷：主動脈內造影劑注射誤傷醫(yī)源性損傷：主動脈內造影劑注射誤傷內膜、安置內膜、安置IABPIABP等等2022-3-613基礎病理變化n大多數患者基本病因不清楚。n遺傳或代謝性異常導致主動脈中層囊樣退行性變。n部分為伴有結締組織異常的遺傳性先天性心血管病。2022-3-614nAD絕大多數為主動脈內膜撕裂后血流進入中

4、層，部分為中層滋養(yǎng)動脈破裂產生血腫后壓力過高撕裂內膜所致。n內膜裂口多發(fā)生于主動脈應力最強的部位。2022-3-615發(fā)病機制 q任何破壞主動脈中層彈性纖維或肌肉成分完整任何破壞主動脈中層彈性纖維或肌肉成分完整 性的疾病都可能導致主動脈夾層分離性的疾病都可能導致主動脈夾層分離。2022-3-616De Bakey分 型型夾層起源于升主動脈，累及主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈，此型最常見型夾層起源并局限于升主動脈 型夾層起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠端，并向遠端擴展，可至腹主動脈，罕有逆行累及主動脈弓 2022-3-617Stanford分 型nA和B型nA型 不論起源，累及升主動脈的夾層為

5、A型，相當于De Bakey 和型nB型 夾層源自胸降主動脈且未累及升主動脈的夾層為B型，相當于De Bakey 型2022-3-618臨床分型臨床分型2022-3-619病程分類n急性期：急性期： 起病起病2 2周以內為急性期周以內為急性期 n慢性期：慢性期： 起病超過起病超過2 2月為慢性期月為慢性期n亞急性期：亞急性期： 2 2周周-2-2月以內月以內未經治療的未經治療的ADAD患者，發(fā)病第一個患者，發(fā)病第一個2424小時內小時內 每小時死亡約每小時死亡約1%1%，半數以上患者一周內死，半數以上患者一周內死 亡；約亡；約70%70%的患者二周內死亡；約的患者二周內死亡；約90%90%的患

6、的患 者一年內死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈姓咭荒陜人劳?。可見該病為心血管疾病中 致命的急診之一致命的急診之一2022-3-620臨床表現 n特點特點：多樣性多樣性, ,復雜性復雜性, ,易漏診易漏診, ,易誤診易誤診取決于夾層部位、范圍、程度主動脈分支受取決于夾層部位、范圍、程度主動脈分支受累情況、有無主動脈瓣關閉不全以及向外破累情況、有無主動脈瓣關閉不全以及向外破潰等并發(fā)癥。潰等并發(fā)癥。 2022-3-621n疼痛疼痛n血壓變化血壓變化n心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)n主動脈瓣關閉不全和心力衰竭主動脈瓣關閉不全和心力衰竭n心肌梗死心肌梗死n心臟壓塞心臟壓塞n臟器或者肢體缺血臟器或者肢體缺血n神經系統(tǒng)缺

7、血癥狀神經系統(tǒng)缺血癥狀n四肢缺血癥狀四肢缺血癥狀n內臟缺血內臟缺血n夾層動脈瘤破裂夾層動脈瘤破裂2022-3-62290%90%的的ADAD患者：突發(fā)性前胸或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀患者：突發(fā)性前胸或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛，割樣劇痛，可放射至肩背部、尤其可沿肩胛間區(qū)向胸、腹以可放射至肩背部、尤其可沿肩胛間區(qū)向胸、腹以及下肢等處放射。及下肢等處放射。n與急性心梗時胸痛呈進行性加重不同與急性心梗時胸痛呈進行性加重不同,AD,AD的疼痛的疼痛 可能有遷移的特征可能有遷移的特征 , ,提示夾層進展的途徑。提示夾層進展的途徑。 n疼痛的位置反映了主動脈的受累部位疼痛的位置反映了主動脈的受累部位

8、 n胸痛胸痛 可見于可見于、型型ADADn腹部劇痛腹部劇痛 常見于常見于型型ADAD疼 痛2022-3-623血壓變化n95%以上合并高血壓。n雙上肢或上、下肢血壓相差較大。n低血壓多數是心臟壓塞或急性重度主動脈瓣關閉不全、冠狀動脈供血受阻引起心肌梗死等所致。嚴重休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內出血時。n兩側肢體血壓及脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。2022-3-624n心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)n1主動脈瓣關閉不全和心力衰竭： n2心肌梗死： n3心臟壓塞（見本篇第九章第二節(jié)）。2022-3-625主動脈瓣關閉不全(AI)和心力衰竭n突發(fā)主動脈反流是型突發(fā)主動脈反流是型ADAD常見并發(fā)癥。常見并發(fā)

9、癥。n可能系夾層引起瓣環(huán)擴張、瓣葉下移、瓣葉可能系夾層引起瓣環(huán)擴張、瓣葉下移、瓣葉或瓣環(huán)撕脫引起。或瓣環(huán)撕脫引起。n心前區(qū)可聞及典型的嘆氣樣舒張期雜音且可心前區(qū)可聞及典型的嘆氣樣舒張期雜音且可發(fā)生充血性心衰，在心衰嚴重或心動過速時發(fā)生充血性心衰，在心衰嚴重或心動過速時雜音可不明顯。雜音可不明顯。n易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全2022-3-626心肌梗塞n冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見n這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在

10、進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD。2022-3-627心臟壓塞 積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起，也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎2022-3-628臟器或者肢體缺血n神經系統(tǒng)缺血癥狀神經系統(tǒng)缺血癥狀n四肢缺血癥狀四肢缺血癥狀n內臟缺血內臟缺血2022-3-629神經系統(tǒng)缺血癥狀n頭暈、一過性暈厥、精神失常，甚至缺血性腦卒中。n易誤診為腦血管意外。發(fā)病機制發(fā)病機制n無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外n夾層壓迫頸交感神經節(jié)常出現Horner綜合征，壓迫左側喉返神經出現聲音嘶啞，若向下延伸至第第2腰椎水平，可累及脊髓前動脈，出現截癱、大、小便失禁。2022-

11、3-630四肢缺血癥狀n累及腹主動脈或髂動脈可表現為急性下肢缺血。n體檢常發(fā)現脈搏減弱、消失，肢體發(fā)涼和發(fā)紺等表現，嚴重時可導致死亡。2022-3-631內臟缺血n常見于型ADn累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭，可出現血尿、少尿以及其他腎功能損害癥狀。n腸系膜上動脈受累腸壞死n肝動脈閉塞缺血黃疸及轉氨酶升高 2022-3-632夾層動脈瘤破裂 破入左側胸膜腔胸腔積液破入食管、氣管或腹腔休克、嘔血、咯血等。2022-3-633四、輔助檢查四、輔助檢查（一）X線胸部平片與心電圖檢查（二）UCG（三）CT血管造影及磁共振血管造影檢查（四）數字減影血管造影（DSA）對型佳（五

12、）主動脈逆行造影2022-3-634主動脈造影n突出優(yōu)點n是確診AD首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%n缺點n屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診2022-3-635CT、MRI、CTAnCT診斷診斷ADAD： 敏感性為敏感性為83%83%94%,94%, 特異性為特異性為87%87%100%100%nCTA CTACTA CTA的診斷符合率達的診斷符合率達100%100% MRI: MRI: 敏感性和特異性均為敏感性和特異性均為98%,98%,被被 認為是診斷主動脈夾層的金標準認為是診斷主動脈夾層的金標準2022-3-636

13、TTETTE或或TEETEEnUCG敏感性僅為 59%85%,特異性為77% n食管超聲心動圖 (TEE)n有觀點：目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術n其診斷AD的敏感性達到98%99%,特異性達77%97%n血管內超聲2022-3-637五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷2022-3-638診斷要點r高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 , ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解鎮(zhèn)痛劑不能緩解r疼痛伴休克征疼痛伴休克征 , ,而血壓反而升高或正?；蛏越档投獕悍炊呋蛘；蛏越档?/p>

14、r短期內出現主動脈瓣關閉不全和短期內出現主動脈瓣關閉不全和( (或或) )二尖瓣關閉不全的體征二尖瓣關閉不全的體征, ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭r突發(fā)急腹癥、神經系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等突發(fā)急腹癥、神經系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等r胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 r確診有賴于影像學診斷技術確診有賴于影像學診斷技術2022-3-639n鑒別診斷鑒別診斷：AMI和急性PE。2022-3-640治療（一）即刻處理（一）即刻處理（二）隨后的治療決策原則（二）隨后的治療決策原則（三）內科藥物治療（三）內科藥物治療（四）介入治療（四）介入治療（五）外科

15、手術治療（五）外科手術治療2022-3-641（一）即刻處理（一）即刻處理n嚴密監(jiān)測血流動力學指標，包括血壓、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血壓者還應監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細血管嵌壓和心排血量。n絕對臥床休息，強效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。2022-3-642（二）隨后的治療決策應按以下原則1急性患者無論是否采取介入或手術治療均應首先給予強化的內科藥物治療。2升主動脈夾層特別是波及主動脈瓣或心包內有滲液者宜急診外科手術。3降主動脈夾層急性期病情進展迅速，病變局部血管直徑5cm或有血管并發(fā)癥者應爭取介入治療置入支架(動脈腔內隔絕術)。2022-3-643n3降主動脈

16、夾層急性期病情進展迅速，病變局部血管直徑5cm或有血管并發(fā)癥者應爭取介入治療置入支架（動脈腔內隔絕術）。夾層范圍不大無特殊血管并發(fā)癥時，可試行內科藥物保守治療，若一周不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥：如血壓控制不佳、疼痛頑固、夾層擴展或破裂，出現神經系統(tǒng)損害或證明有膈下大動脈分支受累等，應立即行介入或手術治療。2022-3-644（三）內科藥物治療 藥物治療指征:n無并發(fā)癥的De Bakey型ADn穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層n穩(wěn)定的慢性夾層n病情已不可能實施手術2022-3-645藥物治療的具體三項要點 1. 負性肌力基礎上迅速降壓：靜脈用藥降低血壓2.2.鎮(zhèn)靜止痛、鎮(zhèn)靜止痛、絕對臥床、注意是否合并心功能

17、衰竭絕對臥床、注意是否合并心功能衰竭3. 3. 保持大便通暢保持大便通暢2022-3-646內科藥物治療選擇內科藥物治療選擇1降壓 迅速將收縮壓降至100120mmHg（13.316kPa）或更低，可靜滴硝普鈉。2受體阻滯劑 減慢心率至6070次/分及降低左室射血速度(dp/dt)，以防止夾層進一步擴展。受體阻滯劑經靜脈給藥作用更快。其他：n鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑n通便藥通便藥n對癥、支持治療對癥、支持治療2022-3-647（四）介入治療n在主動脈內置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴大真腔。n是治療大多數降主動脈夾層的優(yōu)選方案是治療大多數降主動脈夾層的優(yōu)選方案。2022-3-648介入治療n優(yōu)點n導管介入手

18、術創(chuàng)傷小、恢復快 ,多數患者能耐受 n避免了外科手術過程可能導致的一些并發(fā)癥2022-3-649（五）外科手術治療（五）外科手術治療修補撕裂口，排空假腔或人工血管移植術修補撕裂口，排空假腔或人工血管移植術手術死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。手術死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適于升主動脈夾層及少數降主動脈夾層僅適于升主動脈夾層及少數降主動脈夾層有嚴重并發(fā)癥者。有嚴重并發(fā)癥者。2022-3-650n第二節(jié)閉塞性周圍動脈粥樣硬化 2022-3-651概述n周圍動脈?。╬eripheral arterial disease，PAD）：由于動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化致下肢或上肢動脈血供受阻，從而產生肢

19、體缺血癥狀與體征。n多數在60歲后發(fā)病，男性明顯多于女性。在美國70歲人群的患病率1520%。 2022-3-652病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n引起冠狀動脈粥樣硬化的危險因素均可引起本病。n發(fā)病機制：參見本篇第七章動脈粥樣硬化。2022-3-653病理生理n肢體的血供調節(jié)功能減退肢體缺血癥狀2022-3-654臨床表現n下肢受累多于上肢。n累及主髖動脈者，30%n累及股腘動脈者，8090%n脛腓動脈受累者40%50%2022-3-655癥狀n主要和典型癥狀：間歇性跛行靜息痛 n特點：肢體運動后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木、無力，停止運動后疼痛即緩解。n疼痛部位與病變血管相關疼痛部位與病變血管相關

20、。n主髖動脈阻塞：臀、髖及大腿疼痛性間歇性跛行n股腘動脈狹窄：小腿疼痛性間歇性跛行n脛腓動脈病變：踝、趾間歇性跛行n病變進一步加重致血管閉塞時：靜息痛2022-3-656體征1.狹窄遠端的動脈搏動消失、狹窄部位可聞及狹窄遠端的動脈搏動消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音收縮期雜音；若遠端側支循環(huán)形成不良致舒張壓很低則可為連續(xù)性雜音。2.患肢溫度較低及營養(yǎng)不良患肢溫度較低及營養(yǎng)不良；皮膚薄、亮、蒼白，毛發(fā)稀疏，趾甲增厚，嚴重時有水腫、壞疽與潰瘍。3.肢體位置改變測試肢體位置改變測試：2022-3-657肢體位置改變測試肢體位置改變測試n肢體自高位下垂到膚色轉紅時間10秒和表淺靜脈充盈時間15秒，提示動

21、脈有狹窄及側支形成不良。n肢體上抬60角，若在60秒內膚色轉白提示有動脈狹窄。2022-3-658輔助檢查(一)踝/肱指數（Ankle-Brachial Index，ABI）測定：1為正常，0.9為異常，(二)節(jié)段性血壓測量：節(jié)段性壓力階差提示其間有動脈狹窄存在(三)運動平板負荷試驗(四)多普勒血流速度曲線分析及多普勒超聲顯像(五)MRI和CT血管造影:有肯定的診斷價值(六)動脈造影：直觀顯示血管病變及側支循環(huán)狀態(tài)，指導治療2022-3-659診斷與鑒別診斷n典型的間歇性跛行間歇性跛行加上肢體動脈搏動不肢體動脈搏動不對稱對稱、減弱或消失，再結合諸多危險因素的存在及上述某些輔助檢查的結果，診斷并

22、不困難。n但資料顯示確診患者只有20%有典型間歇性跛行。Fontain分期可提示早期識別本病2022-3-660Fontain分期nI期為無癥狀期：患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏或輕度麻木，ABI為正常。na期：輕度間歇跛行，較多發(fā)生小腿肌痛，nb期：中、重度間歇跛行，ABI O.7O.9。n期：靜息痛，ABI O.4O.7。n期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，ABIO.4。 2022-3-661鑒別：1、多發(fā)性大動脈炎累及腹主動脈髂動脈者2、血栓栓塞性脈管炎(Buerger病)2022-3-662治療治療n（一）內科治療（一）內科治療n1 1步行鍛煉：步行鍛煉：202020min/20min/次，

23、盡量每日多次。次，盡量每日多次。 n2 2抗血小板治療：抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷 n3 3血管擴張劑的應用：血管擴張劑的應用：無明確長期療效。無明確長期療效。 n4 4其他抗凝藥無效：其他抗凝藥無效：溶栓劑僅在急性血栓時有效。溶栓劑僅在急性血栓時有效。n（二）血運重建（二）血運重建n介入治療介入治療n經皮球囊擴張、支架植入、激光血管成形術經皮球囊擴張、支架植入、激光血管成形術n外科手術治療外科手術治療n人造血管及自體血管旁路移植人造血管及自體血管旁路移植2022-3-663預后n本病是全身性疾病的一部分，其預后與并存的冠心病、腦血管疾病相關。n間歇性跛行5年存活率70

24、%n間歇性跛行10年存活率50%2022-3-664第三節(jié)靜脈血栓癥2022-3-665深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT） n病因與發(fā)病機制n病理n臨床表現n診斷n治療2022-3-666nDVT是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism,PE）2022-3-667（一）流行病學、病因與發(fā)病機制（一）流行病學、病因與發(fā)病機制n促發(fā)DVT的因素：n靜脈內膜損傷、靜脈血流淤滯、高凝狀態(tài)n凡涉及以上因素的臨床情況均可導致靜脈血栓形成n手術、腫瘤、外傷、長期臣臥床、妊娠、高凝狀態(tài)、靜脈炎或醫(yī)源性靜脈內膜損傷2022-3-668（二）病理（二）病理n血液淤滯及高凝狀態(tài)DVT，血栓與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子栓子而形成PE。nDVT血液回