兒傳示教小兒腹瀉診療和液體療法

1、兒傳示教小兒腹瀉診療和液體療法Childrens Hospital of Chongqing Medical University流行病學(xué)資料 腹瀉病接觸史、不潔飲食史、飲食不當(dāng)過去用藥情況 長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑糞便性質(zhì) 膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、豆腐渣樣伴隨癥狀 嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等原發(fā)病的病史 有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等病史詢問病史詢問Childrens Hospital of Chongqing Medical Universityv糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢v糞便培養(yǎng)：必要時(shí)多次 v大便抗原檢查大便還原糖試驗(yàn)其他：內(nèi)窺鏡、病理活檢、胃腸動(dòng)力等 實(shí)驗(yàn)

2、室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查Childrens Hospital of Chongqing Medical University感染性？非感染性確定病原明確是否是腹瀉診斷Childrens Hospital of Chongqing Medical University診斷思路腹瀉 侵襲性細(xì)菌非感染 感染 食餌性藥物性癥狀性過敏性 病毒性腸毒素性其他細(xì)菌 IBD寄生蟲 v大便白細(xì)胞多 大便白細(xì)胞無或少膿血便 粘液便非感染 感染 Childrens Hospital of Chongqing Medical Universityv患兒，男，患兒，男，9 9個(gè)月，因個(gè)月，因“腹瀉腹瀉2020余天余天”入院。入

3、院。2020余余天前因吃未煮豆腐花后出現(xiàn)嘔吐，解黃色蛋花湯樣天前因吃未煮豆腐花后出現(xiàn)嘔吐，解黃色蛋花湯樣大便，量多，無粘液膿血，日大便，量多，無粘液膿血，日10101515次，病初伴發(fā)次，病初伴發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后好轉(zhuǎn)，但未痊愈，熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后好轉(zhuǎn)，但未痊愈，現(xiàn)大便現(xiàn)大便3-73-7次次/ /日，水份時(shí)多時(shí)少。日，水份時(shí)多時(shí)少。v體查：精神反應(yīng)好，無明顯脫水征。心肺（體查：精神反應(yīng)好，無明顯脫水征。心肺（- -），），腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無潰爛。腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無潰爛。v院外大便常規(guī)院外大便常規(guī)（1 1）黃稀，黃稀，WBC 1-2/HPWBC 1

4、-2/HP，脂肪球，脂肪球+ + （2 2）黃稀水，鏡檢孢子少量黃稀水，鏡檢孢子少量 1.1.可能的病因可能的病因 2.2.還需要了解的病史還需要了解的病史病案分析 ？Childrens Hospital of Chongqing Medical Universityv患兒，女，患兒，女，4 4歲，因歲，因“腹瀉腹瀉9 9天天”入院。約入院。約1010天前郊游天前郊游 喝生水后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)喝生水后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)3939，兩天后開始腹瀉，兩天后開始腹瀉，大便為粘液血便，日大便為粘液血便，日7-87-8次，訴輕微腹痛，無里急后次，訴輕微腹痛，無里急后重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后體溫下降至

5、正常（共重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后體溫下降至正常（共發(fā)熱發(fā)熱4 4天），大便次數(shù)減少，為天），大便次數(shù)減少，為2-32-3次次/ /日，糊狀或條日，糊狀或條狀，仍可見膿血。狀，仍可見膿血。v體查：生長(zhǎng)發(fā)育好，精神好，無脫水征。心肺正常，體查：生長(zhǎng)發(fā)育好，精神好，無脫水征。心肺正常，腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無潰爛。腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無潰爛。v大便常規(guī)大便常規(guī)：粘液血便，粘液血便，WBC+WBC+，RBC+/HPRBC+/HP 1. 1.可能的病因可能的病因 2.2.還需要了解的病史還需要了解的病史病案分析 ？小兒腹瀉液體療法小兒腹瀉液體療法Childrens Hospital

6、 of Chongqing Medical University臨床應(yīng)用之一臨床應(yīng)用之一診斷診斷Childrens Hospital of Chongqing Medical University脫水的定義l由于攝入量不足和（或）損失量過多，引由于攝入量不足和（或）損失量過多，引起體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫起體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水時(shí)除損失水份外還損失鈉、鉀和其他電水時(shí)除損失水份外還損失鈉、鉀和其他電解質(zhì)。解質(zhì)。l根據(jù)累積體液丟失量的不同，分為輕中重根據(jù)累積體液丟失量的不同，分為輕中重三度；根據(jù)失水與電解質(zhì)比例的不同，分三度；根據(jù)失水與電解質(zhì)比例的不同，分為等滲、低滲和高滲

7、性脫水。為等滲、低滲和高滲性脫水。Childrens Hospital of Chongqing Medical Universityv程度（體液丟失占體重的比例）程度（體液丟失占體重的比例）輕度：失水輕度：失水3 35 5體重；體重； 303050ml/kg50ml/kg中度：失水中度：失水5 51010體重；體重；5050100ml/kg100ml/kg重度：失水重度：失水1010體重；體重；100100120ml/kg120ml/kg脫水脫水Childrens Hospital of Chongqing Medical University脫水貌脫水Childrens Hospital

8、of Chongqing Medical University臨床表現(xiàn)輕度脫水中度脫水重度脫水精神稍差萎靡煩躁淡漠昏睡皮膚稍干彈性可干、彈性差彈性極差前囟眼窩稍凹凹陷深凹眼淚有淚淚少無淚尿減少不明顯明顯減少無尿循環(huán)無改變四肢稍涼厥冷、皮膚花紋、血壓不同程度脫水的鑒別診斷要點(diǎn)Childrens Hospital of Chongqing Medical UniversityChildrens Hospital of Chongqing Medical Universityv性質(zhì)性質(zhì) 等滲脫水：血清Na130150mmol/L 高滲脫水：血清Na150mmol/L 低滲脫水：血清Na130mmol

9、/L 鈉是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，故常用血清鈉來判定細(xì)胞外液的滲透壓脫水脫水Childrens Hospital of Chongqing Medical University組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平 低滲性脫水電解質(zhì)損失水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平 高滲性脫水電解質(zhì)損失水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平 等滲性脫水v電解質(zhì)損失 與水成比例 脫水征相對(duì)輕 不同性質(zhì)脫水體液特點(diǎn) 脫水征相對(duì)重 Childrens Hospital of Chongqing Medical University不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn) 低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水 腹瀉及嘔

10、吐時(shí)間 長(zhǎng) 較長(zhǎng) 短皮膚：顏色 蒼白 蒼白 潮紅 溫度 冷 冷 彈性 低下 良好 良好 粘膜 濕 濕 干干 口渴 不明顯 不明顯 顯著顯著 眼眶凹陷 顯 不顯 顯神經(jīng)癥狀 嗜睡 不明顯 明顯明顯 末梢循環(huán)障礙 明顯 不明顯 不明顯不明顯 Childrens Hospital of Chongqing Medical Universityv呼吸深快 精神萎靡v煩躁不安 櫻桃紅唇v惡心嘔吐 呼出酮味代謝性酸中毒酸堿平衡紊亂Childrens Hospital of Chongqing Medical University輕度 HCO3 1813 mmol / L 癥狀不明顯中度 HCO3 139

11、mmol / L 呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜重度 HCO3 145 mmolI ，血漿滲透壓一旦超過290 mmolL即可診斷高鈉性高滲血癥。高滲性脫水高滲性脫水Childrens Hospital of Chongqing Medical University高滲血癥血滲透壓水平與臨床表現(xiàn)的關(guān)系v 血漿滲透壓水平血漿滲透壓水平( (mmolL) ) 臨床癥狀與體征臨床癥狀與體征v 294294298 298 口渴口渴v 299299313 313 黏膜干燥黏膜干燥v 314314329 329 虛脫、皮膚蒼白虛脫、皮膚蒼白v 330 330 定向障礙定向障礙v 350 350 呆滯、狂躁、昏迷

12、呆滯、狂躁、昏迷Childrens Hospital of Chongqing Medical University不能用低張液過快糾正高鈉不能用低張液過快糾正高鈉 why？ 這是因?yàn)楦哜c血癥時(shí)，由于機(jī)體代償，細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)聚集，產(chǎn)生特發(fā)性有機(jī)高滲溶質(zhì)，特發(fā)性有機(jī)高滲溶質(zhì)，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，以減少細(xì)胞內(nèi)外的滲透梯度。當(dāng)糾正高鈉血癥時(shí)，如果使用低張液過快輸注，使血鈉濃度迅速下降，則使細(xì)胞內(nèi)水分的吸收超過聚集的電解質(zhì)和有機(jī)溶質(zhì)的消散速度，引起反跳性腦細(xì)胞水腫反跳性腦細(xì)胞水腫，使病情惡化。Childrens Hospital of Chongqing Medical University用高張液糾正

13、高鈉性高滲血癥，用高張液糾正高鈉性高滲血癥，right？v高滲性脫水高滲性脫水1/3-1/5是補(bǔ)液期間所有液體是補(bǔ)液期間所有液體 張力平均值張力平均值v高張液高張液 等張等張1/2 是補(bǔ)液前是補(bǔ)液前2424小時(shí)液體小時(shí)液體 張力平均值張力平均值v等張等張1/2 仍是相對(duì)低張仍是相對(duì)低張Childrens Hospital of Chongqing Medical Universityv 細(xì)胞內(nèi)液溢出至細(xì)胞外，細(xì)胞外液的容量得到暫時(shí)的恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)液溢出至細(xì)胞外，細(xì)胞外液的容量得到暫時(shí)的恢復(fù)v 細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水，影響細(xì)胞代謝和生理功能，尤其是腦細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水，影響細(xì)胞代謝和生理功能，尤其是腦細(xì)胞v

14、 顱內(nèi)負(fù)壓，腦血管受機(jī)械牽拉扭曲，撕裂，導(dǎo)致出血顱內(nèi)負(fù)壓，腦血管受機(jī)械牽拉扭曲，撕裂，導(dǎo)致出血注意：高滲性脫水注意：高滲性脫水Childrens Hospital of Chongqing Medical University高滲性脫水的處理高滲性脫水的處理治療原則：治療原則：1 1、要緩慢降低血清鈉濃度，以、要緩慢降低血清鈉濃度，以05 mmol(L h) ， 即即下降下降10/24小時(shí)為小時(shí)為宜宜2 2、液體中加適當(dāng)鉀；、液體中加適當(dāng)鉀；3 3、在、在4848小時(shí)左右糾正脫水、酸中毒小時(shí)左右糾正脫水、酸中毒4 4、鎮(zhèn)靜、降溫、鎮(zhèn)靜、降溫5 5、控制心衰、控制心衰Childrens Hosp

15、ital of Chongqing Medical University1 1、開始選用生理鹽水，、開始選用生理鹽水，10-20ml/kg，1-21-2小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成2 2、如中心靜脈壓低于、如中心靜脈壓低于10cmH2O，可重復(fù)上一步驟，可重復(fù)上一步驟3 3、循環(huán)初步恢復(fù)，選用、循環(huán)初步恢復(fù)，選用4；3；2或或3：2：1， 4-6ml/kg/小時(shí)，小時(shí)，4-5小時(shí)小時(shí)4 4、小便達(dá)到、小便達(dá)到0.5 ml/kg小時(shí)，改用小時(shí)，改用30-40mmol/L 的的Na+ +，48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累計(jì)丟失量小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累計(jì)丟失量高滲性脫水的處理高滲性脫水的處理Childrens Hospital of

16、 Chongqing Medical University 高滲脫水一般主張累積損失在高滲脫水一般主張累積損失在4848小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，即每日輸液量為即每日輸液量為1/21/2累積損失每日生理需要累積損失每日生理需要; ; 高滲脫水病兒有尿后，應(yīng)在所輸液體中，適量高滲脫水病兒有尿后，應(yīng)在所輸液體中，適量鉀鹽，既可提高所輸液體的滲透壓，又不增加鉀鹽，既可提高所輸液體的滲透壓，又不增加鈉負(fù)荷鈉負(fù)荷 建議：等張建議：等張2/32/3張張1/2 1/31/2 1/3或生理維持液或生理維持液Childrens Hospital of Chongqing Medical University糾正酸

17、中毒糾正酸中毒 1. 原則： 輕中度酸中毒不另行補(bǔ)堿 重度脫水應(yīng)另行補(bǔ)堿以糾正代酸2. 一般選用5%NaHCO33. 補(bǔ)堿量的計(jì)算： (1) 5%NaHCO3 5ml/kg可糾正CO2-CP 10單位(血漿HCO3 5mmol/L)進(jìn)行計(jì)算，減半輸入 (2) NaHCO3mmol=（-BE）0.3體重(kg), 輸入總量的1/31/2 Childrens Hospital of Chongqing Medical University糾正低血鉀糾正低血鉀1.見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀2.補(bǔ)鉀的量：補(bǔ)鉀的量：200mg300mg/kg/d （即給予（即給予10%氯化鉀氯化鉀 23ml/kg/d）3.液體的

18、鉀濃度：液體的鉀濃度：0.3% （即（即100ml液體中最多加入液體中最多加入10%KCl 3ml ）4.補(bǔ)鉀的速度：應(yīng)長(zhǎng)于補(bǔ)鉀的速度：應(yīng)長(zhǎng)于8h5. 補(bǔ)鉀需補(bǔ)鉀需46日日 Childrens Hospital of Chongqing Medical University原則：原則：1. 見驚補(bǔ)鈣，必要時(shí)補(bǔ)鎂見驚補(bǔ)鈣，必要時(shí)補(bǔ)鎂 2. 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml+10%GS 10ml 靜脈緩?fù)拼笥陟o脈緩?fù)拼笥?0分鐘分鐘 68小時(shí)后可重復(fù)小時(shí)后可重復(fù) 3. 25%MgSO4次次 稀釋成稀釋成2.5%的濃度緩慢靜滴的濃度緩慢靜滴 68小時(shí)后可重復(fù)小時(shí)后可重復(fù) 糾正低血鈣、低血鎂糾正低血

19、鈣、低血鎂Childrens Hospital of Chongqing Medical Universityv嚴(yán)重低鈉：嚴(yán)重低鈉： 3氯化鈉氯化鈉12ml/kg可提高血鈉可提高血鈉10mmol/L 緩慢靜滴，緩慢靜滴，1 1小時(shí)以上小時(shí)以上 目標(biāo)：血鈉目標(biāo)：血鈉120mmol/L例：血鈉例：血鈉116mmol/L，10Kg糾正低血鈉糾正低血鈉Childrens Hospital of Chongqing Medical University重度營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉的液體療法重度營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉的液體療法v 脫水估計(jì)容易過高，總量應(yīng)減少脫水估計(jì)容易過高，總量應(yīng)減少v 容易出現(xiàn)低滲狀態(tài)，液體張力偏高容易出現(xiàn)低滲狀態(tài)，液體張力偏高v 病程遷延，心腎功能較差，速度減慢病程遷延，心腎功能較