哮喘診斷及鑒別診斷

1、 支氣管哮喘的診斷及鑒別診斷支氣管哮喘的診斷及鑒別診斷 哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞和肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的等多種炎癥細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥慢性氣道炎癥，這種炎癥使易，這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療

2、緩解。治療緩解。支氣管哮喘的定義支氣管哮喘的定義（1994年，年，1998年）年）充充血血水水腫腫狹狹窄窄 哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞和肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的等多種炎癥細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥慢性氣道炎癥，這種炎癥使易，這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性，并可引起氣，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的泛而多變的呼氣流速受限呼氣流速受限

3、，多數(shù)患者可，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)自行緩解或經(jīng)治療緩解。治療緩解。支氣管哮喘的定義支氣管哮喘的定義（1994年，年，1998年）年）支氣管哮喘的定義支氣管哮喘的定義（2002年年) 哮喘是由許多細(xì)胞及細(xì)胞組份參與的哮喘是由許多細(xì)胞及細(xì)胞組份參與的慢性氣道慢性氣道炎癥炎癥，這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有，這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道氣道高反應(yīng)性高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的呼氣流速

4、受呼氣流速受限限，多數(shù)患者可，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解自行緩解或經(jīng)治療緩解。一、癥狀：一、癥狀： 咳嗽、咳痰、胸悶、呼氣性呼吸困難、喘息等?？人浴⒖忍?、胸悶、呼氣性呼吸困難、喘息等。二、體征：二、體征： 胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，呼氣延長(zhǎng)，呼氣相胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，呼氣延長(zhǎng)，呼氣相 哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)呼吸費(fèi)力、三凹征、大汗淋漓、哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)呼吸費(fèi)力、三凹征、大汗淋漓、 紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等。紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等。 緩解期：可無(wú)癥狀及體征。緩解期：可無(wú)癥狀及體征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 編輯ppt 誘發(fā)因素：誘發(fā)因素： 發(fā)作性：發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重

5、；當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重； 時(shí)間性：時(shí)間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；常在夜間及凌晨發(fā)作或加重； 季節(jié)性：季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重；常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重； 可逆性：可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。臨床特征：臨床特征：什么東西會(huì)誘發(fā)哮喘？什么東西會(huì)誘發(fā)哮喘？ 塵塵螨螨 煙草煙霧煙草煙霧 動(dòng)物動(dòng)物毛發(fā)毛發(fā) 室室外花粉外花粉 霉菌霉菌 蟑螂蟑螂 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 緊緊張、興奮或強(qiáng)烈情緒張、興奮或強(qiáng)烈情緒 病毒感染病毒感染 化學(xué)氣霧劑霧剤化學(xué)氣霧劑霧剤 藥藥物物什么東西會(huì)誘發(fā)哮喘？什么東西會(huì)誘發(fā)哮喘？編輯ppt 誘發(fā)因素：誘發(fā)因素： 發(fā)作性：發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作

6、性加重；當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重； 時(shí)間性：時(shí)間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；常在夜間及凌晨發(fā)作或加重； 季節(jié)性：季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重；常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重； 可逆性：可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。臨床特征：臨床特征：編輯ppt美美國(guó)國(guó)跳跳水水名名將將洛洛加加尼尼斯斯編輯ppt美美國(guó)國(guó)田田徑徑全全能能喬喬伊伊娜娜編輯ppt證實(shí)哮喘的檢查：證實(shí)哮喘的檢查： 氣道反應(yīng)性測(cè)定氣道反應(yīng)性測(cè)定 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 呼氣峰流速（呼氣峰流速（PEFRPEFR）晝夜波動(dòng)率）晝夜波動(dòng)率什么是氣道高反應(yīng)性（什么是氣道高反應(yīng)性（BHR） 俗稱氣管敏感，是指氣管、支

7、氣管對(duì)多種俗稱氣管敏感，是指氣管、支氣管對(duì)多種物理、化學(xué)、生物刺激因素表現(xiàn)出一種過(guò)物理、化學(xué)、生物刺激因素表現(xiàn)出一種過(guò)強(qiáng)強(qiáng)過(guò)快的反應(yīng)過(guò)快的反應(yīng) 引起咳嗽引起咳嗽呼吸困難呼吸困難喘息喘息咳痰等癥狀咳痰等癥狀氣道高反應(yīng)性的評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性的評(píng)價(jià) 客觀評(píng)價(jià)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)客觀評(píng)價(jià)：支氣管激發(fā)試驗(yàn) 讓受檢者依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的程序，從少到多讓受檢者依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的程序，從少到多從稀從稀到濃依次吸入激發(fā)劑（如組織胺、乙酰甲膽堿等），到濃依次吸入激發(fā)劑（如組織胺、乙酰甲膽堿等），比較吸入前后的肺功能變化，判斷是否存在比較吸入前后的肺功能變化，判斷是否存在BHR及及其嚴(yán)重程度其嚴(yán)重程度 臨床粗略判斷：臨床粗略判斷： 可

8、以通過(guò)了解患者對(duì)氣候改變可以通過(guò)了解患者對(duì)氣候改變刺激性氣味刺激性氣味劇烈劇烈運(yùn)動(dòng)等是否會(huì)導(dǎo)致哮喘癥狀，粗略判斷運(yùn)動(dòng)等是否會(huì)導(dǎo)致哮喘癥狀，粗略判斷BHR的存在和嚴(yán)的存在和嚴(yán)重程度重程度重度重度BHR:BHR: 0.1umol(0.03mg)0.1umol(0.03mg)中度中度BHRBHR： 0.10.10.8umol(0.030.8umol(0.030.24mg)0.24mg) 輕度輕度BHRBHR： 0.90.93.2umol(0. 253.2umol(0. 250.98mg)0.98mg)極輕度極輕度BHRBHR：3.33.37.8umol(0.997.8umol(0.992.20mg)

9、2.20mg)支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)：支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)： 吸入組胺累積劑量吸入組胺累積劑量7.87.8 molmol范圍內(nèi)范圍內(nèi)FEV1FEV1下降下降 2020 者為者為AHRAHR；PDPD2020-FEV-FEV1 1( (使使FEV1FEV1下降下降20%20%所需吸入組胺量所需吸入組胺量) )* * 適用于適用于FEVFEV1 17070預(yù)計(jì)值或以上的患者。預(yù)計(jì)值或以上的患者。BHR - BHR - 哮喘的有力證據(jù)：哮喘的有力證據(jù)：輕度輕度BHRBHR 需結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)診斷極輕度極輕度BHRBHR 中度中度BHRBHR 幾乎可以肯定是哮喘幾乎可以肯定是哮喘重度重度B

10、HRBHR編輯ppt證實(shí)哮喘的檢查：證實(shí)哮喘的檢查： 氣道反應(yīng)性測(cè)定氣道反應(yīng)性測(cè)定 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 呼氣峰流速（呼氣峰流速（PEFRPEFR）晝夜波動(dòng)率）晝夜波動(dòng)率. 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)： -評(píng)價(jià)氣道阻塞可逆程度評(píng)價(jià)氣道阻塞可逆程度方法：吸入方法：吸入 2 2激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后1515分鐘，分鐘，F(xiàn)EVFEV1 1(PEFR)(PEFR)增加增加1515， 且絕對(duì)值增加且絕對(duì)值增加 200ml200ml（成人）為陽(yáng)性。（成人）為陽(yáng)性。 吸入吸入 2 2激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后FEVFEV1 1值值-FEV-FEV1 1基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值 FEVFEV1 1改善率改善率= = x 10

11、0% x 100% FEVFEV1 1基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值 陽(yáng)性陽(yáng)性-哮喘的有力證據(jù)哮喘的有力證據(jù) * * 適用于發(fā)作期，適用于發(fā)作期，EFVEFV1 170%70%的正常預(yù)計(jì)值者。的正常預(yù)計(jì)值者。編輯ppt證實(shí)哮喘的檢查：證實(shí)哮喘的檢查： 氣道反應(yīng)性測(cè)定氣道反應(yīng)性測(cè)定 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 呼氣峰流速（呼氣峰流速（PEFRPEFR）晝夜波動(dòng)率）晝夜波動(dòng)率幾種常見(jiàn)的簡(jiǎn)易峰流速儀幾種常見(jiàn)的簡(jiǎn)易峰流速儀簡(jiǎn)易的運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)及支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)簡(jiǎn)易的運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)及支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)多變性、時(shí)間規(guī)律性多變性、時(shí)間規(guī)律性 - - 哮喘臨床特征之一哮喘臨床特征之一測(cè)定方法：測(cè)定方法：每日清晨每日清晨6-86-8時(shí)及

12、晚上時(shí)及晚上6-86-8時(shí)測(cè)時(shí)測(cè) PEFR PEFR ，至少連續(xù)測(cè)定，至少連續(xù)測(cè)定1 1周。周。計(jì)算方法：計(jì)算方法： PEFRPEFR高值高值 - PEFR- PEFR低值低值PEFRPEFR晝夜波動(dòng)率晝夜波動(dòng)率= = x 100% x 100% (PEFR (PEFR高值高值 + PEFR+ PEFR低值低值)/2)/2 如如2020是支持哮喘的有力證據(jù)。是支持哮喘的有力證據(jù)。3. PEFR3. PEFR晝夜波動(dòng)率：晝夜波動(dòng)率：編輯ppt證實(shí)哮喘的檢查：證實(shí)哮喘的檢查： 氣道反應(yīng)性測(cè)定：氣道反應(yīng)性測(cè)定： 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn): : PEFR PEFR監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：EFVEFV1 170

13、%30%30% 三級(jí)三級(jí) 中度持續(xù)中度持續(xù) 每日有癥狀每日有癥狀 每日應(yīng)用每日應(yīng)用 2 2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑 發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)發(fā)作時(shí)影響活動(dòng) 11 次次/ /周周 預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的 60%60% 30%30% 二級(jí)二級(jí) 輕度持續(xù)輕度持續(xù) 1 1 次次/ /周周 但但122 次次/ /月月 11 次次/ /周周 預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的 80%80% 變異率變異率 2020- -30%30% 一級(jí)一級(jí) 間歇發(fā)作間歇發(fā)作 11 次次/ /周周 間歇發(fā)作間歇發(fā)作 2 2 次次/ /月月 無(wú)癥狀無(wú)癥狀 預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的 80%80% PEFPEF 正常正常, , 變異率變異率20% 3)真正嚴(yán)重程度真正嚴(yán)重程度=目

14、前治療級(jí)別目前治療級(jí)別 +目前嚴(yán)重程度級(jí)別目前嚴(yán)重程度級(jí)別2002 GINA 病病 例例 2 2 患兒，男，患兒，男，5 5歲，咳嗽，氣喘歲，咳嗽，氣喘5 5月，予月，予每天每天400400微克微克BDPBDP等治療，目前癥狀等治療，目前癥狀如下：白天癥狀每周如下：白天癥狀每周2-32-3次，發(fā)作時(shí)次，發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)，夜間癥狀每月影響活動(dòng)，夜間癥狀每月1 1次，次，PEF PEF 85%Pre, PEFR 25%85%Pre, PEFR 25%。輕度持續(xù)的輕度持續(xù)的治療方案治療方案輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)輕度持續(xù) 中度持續(xù)性哮喘中度持續(xù)性哮喘該患者目前的治療級(jí)別？該患者目前的治

15、療級(jí)別？實(shí)際的哮喘分級(jí)？實(shí)際的哮喘分級(jí)？編輯ppt編輯ppt編輯ppt哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)* 輕度發(fā)作輕度發(fā)作* 中度發(fā)作中度發(fā)作* 重度發(fā)作重度發(fā)作* 危重發(fā)作危重發(fā)作編輯ppt哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)一般情況：一般情況： 體位體位 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 說(shuō)話方式說(shuō)話方式 出汗出汗呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 呼吸頻率呼吸頻率 氣促氣促 輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)及三凹征輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)及三凹征 喘鳴音喘鳴音 吸入吸入2激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后PEFR占正常預(yù)計(jì)值或平素最高值占正常預(yù)計(jì)值或平素最高值% 血?dú)夥治鼋Y(jié)果血?dú)夥治鼋Y(jié)果 心血管體征：心血管體征： 心率心率 奇脈奇脈臨

16、床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 輕度輕度 中度中度 重度重度 危重危重 體位體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式講話方式 連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 可有焦慮/尚安靜 時(shí)有焦慮或煩躁 常有焦慮、 煩躁 嗜睡、意識(shí)模糊 出汗出汗 無(wú) 有 大汗淋漓 哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重 氣短氣短 步行、上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí) 呼吸頻率呼吸頻率 輕度增加 增加 常30 次/分鐘 (清醒兒童正常呼吸頻率) 22 月月:60:60 次次/ /分分 2 2- -1212 月月:50:50 次次/ /分分 1 1- -5 5 歲歲:40:

17、40 次次/ /分分 6 6- -8 8 歲歲:30:30 次次/ /分分 輔助呼吸肌輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹活動(dòng)及三凹征征 常無(wú) 可有 常有 胸腹矛質(zhì)運(yùn)動(dòng) 哮鳴音哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無(wú) 哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 輕度輕度 中度中度 重度重度 危重危重 脈率脈率 120 次 120 次/分鐘 /分鐘 次/分鐘 /分鐘 或脈率變慢 或不規(guī)則 （正常小兒脈率）（正常小兒脈率） 2-12 月月：160 次次/分分 1-2 歲歲：120 次次/分分 2-8 歲歲：110 次次/分分 奇脈（收縮壓奇脈（收縮壓下降）下降）

18、 無(wú)（25 mmHg） 使用使用2激動(dòng)激動(dòng)劑后劑后PEF占正占正常預(yù)計(jì)值或本常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值人平素最高值% 70% 50%70% 50%或100 升/分鐘或 作用時(shí)間2 小時(shí) 哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 輕度輕度 中度中度 重度重度/危重危重 PaO2 （吸空氣） 正常 6080mmHg 60mmHg PaCO2 45mmHg SaO2 （吸空氣） 95% 90%95% 90% PH 降低 哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)“只咳不喘只咳不喘”編輯ppt肺炎支原體肺炎：肺炎支原體肺炎： 肺炎支原體引起，刺激性干咳，無(wú)呼吸困難肺炎支原體引起，

19、刺激性干咳，無(wú)呼吸困難, 咳嗽可延續(xù)咳嗽可延續(xù)4-6個(gè)月，主要與個(gè)月，主要與CVA鑒別。鑒別。 主要鑒別點(diǎn)：主要鑒別點(diǎn)： * 既往無(wú)反復(fù)咳嗽、氣喘病史；既往無(wú)反復(fù)咳嗽、氣喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽遷延不愈；本次常上感起病，咳嗽遷延不愈； * 胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性；胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性； * 冷凝集試驗(yàn)冷凝集試驗(yàn)1/64陽(yáng)性或肺炎支原體抗體陽(yáng)性；陽(yáng)性或肺炎支原體抗體陽(yáng)性； * 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性、PEFR晝夜變異率晝夜變異率15； * 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。 編輯ppt致病特點(diǎn)：致病特點(diǎn)： 肺炎肺炎支原體支

20、原體 粘附于粘附于氣道上皮氣道上皮粘附裝置粘附裝置 細(xì)胞細(xì)胞毒反應(yīng)毒反應(yīng)上皮損傷上皮損傷 壞死壞死（P1蛋白）蛋白）過(guò)氧化氫過(guò)氧化氫臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：刺激性干咳，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。刺激性干咳，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。 一類無(wú)細(xì)胞壁、可獨(dú)立生活的最小原核細(xì)胞微生物一類無(wú)細(xì)胞壁、可獨(dú)立生活的最小原核細(xì)胞微生物微生物學(xué)特點(diǎn)：微生物學(xué)特點(diǎn)：肺炎支原體的特點(diǎn)肺炎支原體的特點(diǎn)編輯ppt肺炎支原體肺炎：肺炎支原體肺炎： 肺炎支原體引起，刺激性干咳，無(wú)呼吸困難肺炎支原體引起，刺激性干咳，無(wú)呼吸困難, 咳嗽可延續(xù)咳嗽可延續(xù)4-6個(gè)月，主要與個(gè)月，主要與CVA鑒別。鑒別。 主要鑒別點(diǎn)：主要鑒別點(diǎn)： * 既往無(wú)反復(fù)咳嗽、氣

21、喘病史；既往無(wú)反復(fù)咳嗽、氣喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽遷延不愈；本次常上感起病，咳嗽遷延不愈； * 胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性；胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性； * 冷凝集試驗(yàn)冷凝集試驗(yàn)1/64陽(yáng)性或肺炎支原體抗體陽(yáng)性；陽(yáng)性或肺炎支原體抗體陽(yáng)性； * 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性、PEFR晝夜變異率晝夜變異率15； * 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。 編輯ppt毛細(xì)支氣管炎：毛細(xì)支氣管炎： 多為呼吸道合胞病毒引起。多為呼吸道合胞病毒引起。 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： * 多見(jiàn)于多見(jiàn)于3y尤其尤其6M * 既往無(wú)反復(fù)發(fā)作史；既往無(wú)反復(fù)發(fā)作史； *

22、起病急，先有上感癥狀，喘憋、呼吸困難；起病急，先有上感癥狀，喘憋、呼吸困難； * 體征：呼氣延長(zhǎng)，呼氣相喘鳴音及細(xì)濕羅音；體征：呼氣延長(zhǎng)，呼氣相喘鳴音及細(xì)濕羅音； * 胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影；胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影； * 吸入吸入2激動(dòng)劑及全身使用激素療效不確切；激動(dòng)劑及全身使用激素療效不確切； * 與哮喘關(guān)系密切。與哮喘關(guān)系密切。編輯ppt肺結(jié)核：肺結(jié)核： 反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促、氣喘（氣道內(nèi)膜結(jié)核）反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促、氣喘（氣道內(nèi)膜結(jié)核）主要鑒別點(diǎn)：主要鑒別點(diǎn)： * TB接觸史；接觸史； * TB慢性中毒癥狀；慢性中毒癥狀； * PPD試驗(yàn)陽(yáng)性；試驗(yàn)陽(yáng)性； * 痰涂片找到抗

23、酸桿菌，痰痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽(yáng)性；陽(yáng)性； * 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陰性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陰性、24小時(shí)小時(shí) PEFR變異率變異率15； * 胸片、胸部胸片、胸部CT，必要時(shí)纖支鏡可明確診斷。，必要時(shí)纖支鏡可明確診斷。編輯ppt編輯ppt 氣道異物：氣道異物： 主要鑒別點(diǎn)：主要鑒別點(diǎn)： * 既往無(wú)反復(fù)咳喘史；既往無(wú)反復(fù)咳喘史； * 本次發(fā)病前常有進(jìn)食嗆咳史或明確異物吸入史；本次發(fā)病前常有進(jìn)食嗆咳史或明確異物吸入史； * 體檢：呼吸音不對(duì)稱，局限性喘鳴音；體檢：呼吸音不對(duì)稱，局限性喘鳴音； * 胸片、胸部胸片、胸部CT可協(xié)助診斷；可協(xié)助診斷； * 纖支鏡檢查可明確診斷并

24、同時(shí)作異物取出術(shù)。纖支鏡檢查可明確診斷并同時(shí)作異物取出術(shù)。 編輯ppt嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic Cationic Bronchitis EB )(Eosinophilic Cationic Bronchitis EB ) 慢性咳嗽慢性咳嗽 通氣功能正常通氣功能正常 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，PEFR20%PEFR6mm)(6mm)或竇腔模糊不清或竇腔模糊不清 治療后治療后( (鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素，咳嗽明顯減輕）加用抗生素，咳嗽明顯減輕）編輯ppt鼻后滴漏鼻后滴漏編輯ppt喉咽

25、部后壁呈鵝軟石樣觀喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀編輯ppt鼻后滴漏綜合征鼻后滴漏綜合征(Post Nasal Drip Syndrome) 慢性咳嗽慢性咳嗽 鼻炎、鼻竇炎病史鼻炎、鼻竇炎病史 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/ /或咽后粘液附著感或咽后粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀 鼻竇片或鼻竇片或CTCT示鼻竇粘膜增厚示鼻竇粘膜增厚(6mm)(6mm)或竇腔模糊不清或竇腔模糊不清 治療后治療后( (鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素，咳嗽明顯減輕）加用抗生素，咳嗽明顯減輕）編輯ppt胃食道返流性咳嗽（胃食道返流

26、性咳嗽（GERGER） 慢性咳嗽慢性咳嗽 有返流癥狀有返流癥狀( (燒心，上腹脹飽，胸悶燒心，上腹脹飽，胸悶) ) 2424小時(shí)食道小時(shí)食道 pH pH 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 咳嗽癥狀相關(guān)概率咳嗽癥狀相關(guān)概率(SAP95(SAP95) ) 或或/ /和和 Demeester Demeester 總積分總積分 14.7214.72 積極抗返流治療有效積極抗返流治療有效編輯ppt 編輯ppt癔病：癔?。?大腦皮質(zhì)暫時(shí)性功能失調(diào)引起的功能性疾病。大腦皮質(zhì)暫時(shí)性功能失調(diào)引起的功能性疾病。臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： * 多見(jiàn)于青壯年，女性多見(jiàn)于青壯年，女性男性；男性； * 具有具有“歇斯底里歇斯底里”性格；性格； *

27、 常因受到精神刺激發(fā)病；常因受到精神刺激發(fā)病； * 突發(fā)突止，表現(xiàn)多種多樣；突發(fā)突止，表現(xiàn)多種多樣； * 家人及醫(yī)生的緊張、過(guò)分關(guān)心會(huì)使病情加重；家人及醫(yī)生的緊張、過(guò)分關(guān)心會(huì)使病情加重； * 可經(jīng)暗示治療緩解?？山?jīng)暗示治療緩解。1. 伴胃伴胃-食道返流的支氣管哮喘：食道返流的支氣管哮喘：特點(diǎn)：特點(diǎn)： * 可伴上腹飽脹、燒心、噯氣、反酸等可伴上腹飽脹、燒心、噯氣、反酸等 * 夜間哮喘癥狀明顯加重；夜間哮喘癥狀明顯加重； * 抗哮喘治療效果不佳；抗哮喘治療效果不佳； * 加用抗反流治療效果好；加用抗反流治療效果好； * 食道食道24小時(shí)小時(shí)PH值監(jiān)測(cè)可助診斷。值監(jiān)測(cè)可助診斷。1/3的兒童哮喘患者并

28、存有胃的兒童哮喘患者并存有胃-食道返流食道返流為什么哮喘常在夜間發(fā)作為什么哮喘常在夜間發(fā)作 神經(jīng)調(diào)節(jié)因素：神經(jīng)調(diào)節(jié)因素：在夜間迷走神經(jīng)的興奮在夜間迷走神經(jīng)的興奮性增高，從而使支氣管平滑肌收縮性增高，從而使支氣管平滑肌收縮 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因素：內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因素：夜間腎上腺素和皮質(zhì)夜間腎上腺素和皮質(zhì)激素分泌水平降低，使支氣管平滑肌容激素分泌水平降低，使支氣管平滑肌容易痙攣易痙攣支氣管哮喘支氣管哮喘 慢性支氣管炎慢性支氣管炎發(fā)病年齡發(fā)病年齡病病 史史誘誘 因因癥癥 狀狀體體 征征緩解規(guī)律緩解規(guī)律肺肺 功功 能能兒童、青少年兒童、青少年 反復(fù)喘息，個(gè)人反復(fù)喘息，個(gè)人及家族過(guò)敏史及家族過(guò)敏史過(guò)敏原、上感、過(guò)敏

29、原、上感、運(yùn)動(dòng)、天氣變化運(yùn)動(dòng)、天氣變化發(fā)作性呼氣性呼吸困發(fā)作性呼氣性呼吸困難難呼氣延長(zhǎng)、呼氣相哮呼氣延長(zhǎng)、呼氣相哮鳴音鳴音緩解快，經(jīng)平喘藥或緩解快，經(jīng)平喘藥或自行緩解自行緩解支氣管激發(fā)或擴(kuò)張?jiān)囍夤芗ぐl(fā)或擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、驗(yàn)陽(yáng)性、PEFR 波動(dòng)波動(dòng)率率20% 中老年中老年反復(fù)咳嗽、咳痰，反復(fù)咳嗽、咳痰，長(zhǎng)期吸煙史長(zhǎng)期吸煙史 上感上感咳嗽、咳痰，癥狀咳嗽、咳痰，癥狀持續(xù)持續(xù)干濕羅音干濕羅音 緩解慢，緩解期仍緩解慢，緩解期仍有癥狀有癥狀支氣管激發(fā)或擴(kuò)張支氣管激發(fā)或擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性、試驗(yàn)陰性、 PEFR 波動(dòng)率波動(dòng)率15% 支氣管哮喘支氣管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘發(fā)病年齡發(fā)病年齡病史病史誘因誘因癥狀癥狀體

30、征體征緩解辦法緩解辦法心電圖心電圖超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖兒童、青少年兒童、青少年 反復(fù)喘息，個(gè)人反復(fù)喘息，個(gè)人及家族過(guò)敏史及家族過(guò)敏史過(guò)敏原、上感、過(guò)敏原、上感、運(yùn)動(dòng)、天氣變化運(yùn)動(dòng)、天氣變化發(fā)作性呼氣性呼吸發(fā)作性呼氣性呼吸困難困難呼氣延長(zhǎng)、呼氣相呼氣延長(zhǎng)、呼氣相哮鳴音哮鳴音吸入吸入2激動(dòng)劑激動(dòng)劑正?；蛞贿^(guò)性正常或一過(guò)性P波波正常正常中老年中老年心血管疾病史心血管疾病史感染、勞累、過(guò)快或過(guò)感染、勞累、過(guò)快或過(guò)量輸液量輸液夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、粉紅泡沫痰粉紅泡沫痰 濕羅音，心臟病體征濕羅音，心臟病體征 洋地黃、利尿劑、嗎啡洋地黃、利尿劑、嗎啡心律失?；蚍渴覕U(kuò)大心律失?；蚍渴覕U(kuò)大

31、 解剖學(xué)異常解剖學(xué)異常編輯ppt支氣管肺癌：支氣管肺癌： 中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時(shí)或氣道中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時(shí)或氣道 腔內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤，可出現(xiàn)類似哮喘癥狀，肺部可聞腔內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤，可出現(xiàn)類似哮喘癥狀，肺部可聞 及哮鳴音。及哮鳴音。 鑒別要點(diǎn)：鑒別要點(diǎn)： * 癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因；癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因； * 咳嗽可有血痰；咳嗽可有血痰； *支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或24小時(shí)小時(shí)PEFR變異率變異率15 * 痰中找到癌細(xì)胞、胸部痰中找到癌細(xì)胞、胸部X線、線、CT或或MRI或纖支鏡或纖支鏡 ?？擅鞔_診斷。?？擅鞔_診斷。編輯ppt林. 女. 47歲 檢察院干部

32、 19981998年開(kāi)始無(wú)明顯原因咳嗽，每于開(kāi)庭、夜班加重，于 當(dāng)?shù)卦\為慢性支氣管炎慢性支氣管炎，經(jīng)用多種抗生素?zé)o效。19991999年5月，因咳嗽進(jìn)一步加劇，咳甚日夜均有，嚴(yán)重時(shí)遺尿，轉(zhuǎn)診到廣州呼吸疾病研究所。 通氣功能正常，組胺激發(fā)試驗(yàn) 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘。 治療：prednisone 10mg (Medal 8mg qd) + BUD 200g tid (Flixotide Inhaler 250g tid) 癥狀好轉(zhuǎn)，仍有間歇性咳嗽編輯ppt林（續(xù)I）2000.9. 于冷空氣受涼，上呼吸道感染后咳嗽加劇，無(wú)法 入睡，需長(zhǎng)期口服 Predinsone 1015mg qd. 支纖

33、鏡檢正常2001.5. 自述間有上腹飽脹、返酸，咳嗽加劇 作24hr食道Ph監(jiān)測(cè) Demeester 總積分70.7 (正常值 6周編輯ppt最后診斷：最后診斷：1.1.胃食道返流性咳嗽胃食道返流性咳嗽2.2.咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘編輯ppt84%的患者不知道氣道炎癥可以通過(guò)使用吸入的患者不知道氣道炎癥可以通過(guò)使用吸入糖皮質(zhì)激素治療或控制糖皮質(zhì)激素治療或控制84%16%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ChinaOnly symptoms treatableCondition treatableNA炎癥或癥狀是否可以治療炎癥或癥狀是否可以治療1. 老年人哮喘：老年人哮喘： 常與慢性支氣管炎并存，易被忽略。常與慢性支氣管炎并存，易被忽略。 證實(shí)并存哮喘依據(jù)（以下一項(xiàng)陽(yáng)性）：證實(shí)并存哮喘依據(jù)（以下一項(xiàng)陽(yáng)性）： * 24小時(shí)小時(shí)PEFR變異率變異率20 * 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 * 強(qiáng)化平喘治療陽(yáng)性強(qiáng)化平喘治療陽(yáng)性1. 與支氣管擴(kuò)張并存的哮喘：與支氣管擴(kuò)張并存的哮喘： 1/5的支氣管擴(kuò)張病人合并哮喘，的支氣管擴(kuò)張病人合并哮喘， 具支擴(kuò)與哮喘的特點(diǎn)，確診方法如上。具支擴(kuò)與哮喘的特點(diǎn)，確診方法如上。 伴胃伴胃-食道返流的支氣管哮喘：食道返流的支氣管哮喘： 1/3的兒童哮喘患者并存有胃的兒童哮喘患者并存有胃-食道返流食道返流 特點(diǎn)：特