心房顫動(dòng)：目前認(rèn)識(shí)和治療建議

1、心房顫動(dòng)：目前認(rèn)識(shí)和治療建議未來未來5050年房顫的估計(jì)人數(shù)年房顫的估計(jì)人數(shù)房顫是一種新的流行病在發(fā)達(dá)國家占總?cè)丝诘?1.5（J Intern Med，2001）在美國，至2050年，房顫的估計(jì)人數(shù) Atrial 研究提示未來50年房顫將增至560萬（2.5倍） Mayo Clinic基于19802000Olmsted地區(qū)的房顫增長情況。如果保持目前的增長速度，估計(jì)至20501590萬（是20003倍）由于無癥狀性房顫的存在，上述數(shù)據(jù)僅是保守估計(jì)心房顫動(dòng)的定義心房顫動(dòng)的定義 房顫是一種快速、無序的心房電活動(dòng)為特征的室上性心律失常。心電圖表現(xiàn)：P波消失，不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（F波），RR間期絕對不

2、規(guī)則（房室傳導(dǎo)存在時(shí)）。心房顫動(dòng)的分類心房顫動(dòng)的分類陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）：發(fā)作后7天內(nèi)能夠自行或者干預(yù)后終止的房顫，其發(fā)作頻率不固定。持續(xù)性房顫（persistent AF）：持續(xù)時(shí)間超過7天的房顫。長程持續(xù)性房顫（long-standing persistent AF）：持續(xù)房顫超過12個(gè)月的房顫。永久性房顫（permanent AF）：特指醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或者維持竇性心律的一種房顫類型。（反應(yīng)醫(yī)生和患者對于房顫的一種治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理特征?？梢噪S時(shí)變化）。非瓣膜性房顫：無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)（關(guān)閉不全、腱索斷裂等原因）瓣

3、膜性房顫：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)術(shù)后等。Coumel將其分為迷走神經(jīng)性房顫和交感神經(jīng)性房顫 。急性房顫，孤立性房顫等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制- -電生理機(jī)制電生理機(jī)制觸發(fā)機(jī)制：心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速?zèng)_動(dòng)可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生。肺靜脈異常電活動(dòng)觸發(fā)/驅(qū)動(dòng)房顫是房顫的重要發(fā)生機(jī)制。維持機(jī)制：1）多發(fā)子波折返：房顫時(shí)心房內(nèi)存在多個(gè)折返形成的子波。2）局灶激動(dòng)。肺靜脈前庭是最常產(chǎn)生局灶激動(dòng)的部位。3）轉(zhuǎn)子（Rotor）學(xué)說。病理生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制心房重構(gòu)腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。炎癥因子和氧化應(yīng)激自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用房顫的危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病房顫的危險(xiǎn)

4、因素及相關(guān)疾病老年 心胸外科手術(shù)高血壓 吸煙 糖尿病 運(yùn)動(dòng)心肌梗死 飲酒心臟瓣膜病 甲狀腺功能異常心力衰竭 脈壓增大肥胖 家族史呼吸睡眠暫停 基因變異房顫的后果房顫的后果AF發(fā)作時(shí)，心房的泵血功能基本喪失，可導(dǎo)致心排出量顯著下降（可達(dá)25%以上）。當(dāng)房顫的心室率持續(xù)超過120-130次/分時(shí)，可能導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病，其發(fā)生與心肌病，其發(fā)生與心肌的能量耗竭、重構(gòu)、缺血等因素有關(guān)。AF與栓塞：AF持續(xù)48小時(shí)即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。AF與心衰房顫與栓塞房顫與栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFraming

5、ham研究：研究： 年卒中率平均年卒中率平均5%5%， 50-5950-59歲為歲為1.5%, 80-891.5%, 80-89歲為歲為23.5%23.5% 非瓣膜病房顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房顫卒中率瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍 孤立性房顫：卒中率為孤立性房顫：卒中率為1.31.3，u外周栓塞：約外周栓塞：約70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占1515房顫與心衰房顫與心衰心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)

6、存在，心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在， 互相促進(jìn)，互為因果?；ハ啻龠M(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級患者半數(shù)存在房顫，級患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房顫與心肌缺血房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（房顫合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但房顫可使冠心），但房顫可使冠心病患者缺血加重病患者缺血加重ACSACS患者中新發(fā)生房顫患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率期死亡率房顫與心動(dòng)過速性心肌病房顫與心動(dòng)過速性心肌

7、病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性具有可逆性房顫的后果房顫的后果房顫還是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙及癡呆的危險(xiǎn)因素。即使沒有腦卒中，房顫也是老年性癡呆的顯著危險(xiǎn)因素。疾病癥狀疾病癥狀（1）心悸：心跳紊亂、體力疲乏或者勞累（2）眩暈（3）胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服（4）氣短：在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難 此外有些病人可能沒有任何癥狀體格檢查體格檢查心律絕對不齊心律絕對不齊心音絕對不等：第一心音強(qiáng)弱不等心音絕對不等：第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀；頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則脈搏短絀；頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）

8、：恢復(fù)竇性心律）：恢復(fù)竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐洌貉葑優(yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。中毒。心電圖特征心電圖特征P波消失，代之以大小、形態(tài)及振幅變化不定的f波；頻率約350600次/分。心室率極不規(guī)則，通常在100160次/分。洋的黃減慢心室率，兒茶酚胺類藥物、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使室率加速。QRS波群形態(tài)正?；蛞蚴覂?nèi)差異性傳導(dǎo)而變寬。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查二維超聲

9、TEE 經(jīng)食道心臟超聲X線胸片多排CT心臟MRI其他檢查其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)睡眠呼吸檢測儀房顫病因房顫病因系統(tǒng)性疾病 ：甲亢、電解質(zhì)紊亂等有器質(zhì)性心臟病：瓣膜病、冠心病、高血壓等,老年人部分是心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征的心動(dòng)過速期表現(xiàn)。無器質(zhì)性心臟病：情緒激動(dòng)、手術(shù)等。發(fā)生在中青年為特發(fā)性或孤立性房顫。房顫的治療原則房顫的治療原則抗栓治療抗栓治療控制心室率控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律抗栓治療抗栓治療卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，既往有血栓栓塞史（卒中、TIA或者非中樞性血栓栓塞），65歲，高血壓，心衰，EF3.0INR3.0，但，但5.05.0

10、，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥減量或停服一次減量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小時(shí)后復(fù)查小時(shí)后復(fù)查華法林開始治療華法林開始治療無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小時(shí)后復(fù)查小時(shí)后復(fù)查華法林開始治療。若患者具有出華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論嚴(yán)重出血（無論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；肌

11、注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測INRINR，穩(wěn)定后重，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性新評估華法林治療的必要性研究中的新型抗凝劑研究中的新型抗凝劑利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班 （達(dá)比加群酯）（達(dá)比加群酯） 抗凝藥種類抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：凝血酶直接抑制劑： DabigatranDabigatran（達(dá)比加群（達(dá)比加群酯酯）、比伐盧定）、比伐盧定維生素維生素K K拮抗劑：華法林拮抗劑：華法林X X因子抑制劑：因子抑制劑： Rivaroxaba

12、nRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班阿哌沙班 ）Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIIAdapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.口服口服 達(dá)比加群達(dá)比加群酯酯（Dabigatran） 希美加群希美加群（Ximelagatran）靜脈靜脈 比伐盧定比伐盧定（BivalirudinBivalirudin）纖維蛋白口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝

13、血酶抑制劑強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為半衰期為14-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為生物利用度為6.5%起效迅速起效迅速可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，較少發(fā)生藥物相互作用， 無藥物食物相互作用無藥物食物相互作用無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素中的關(guān)鍵因素2010 ESC指南推薦：指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作

14、為華法林的替代治療當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識(shí)：中國共識(shí)：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯：達(dá)比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯達(dá)比加群

15、酯華法林華法林類型類型 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 維生素維生素K K拮抗劑拮抗劑起效起效 快快(2(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰小時(shí)內(nèi)達(dá)峰) ) 較慢較慢( (達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大大) )INRINR監(jiān)測監(jiān)測不需要不需要需要，治療窗窄需要，治療窗窄(INR2-3)(INR2-3)藥物藥物- -藥物相互作用藥物相互作用很少很少常見常見藥物藥物- -食物相互作用食物相互作用無無常見常見劑量調(diào)整劑量調(diào)整不需要不需要需要需要( (遺傳代謝變異性遺傳代謝變異性) )Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed fo

16、r clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯華法林華法林類型類型 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 維生素維生素K K拮抗劑拮抗劑起效起效 快快(2(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰小時(shí)內(nèi)達(dá)峰) ) 較慢較慢( (達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大大) )INRINR監(jiān)測監(jiān)測不需要不需要需要，治療窗窄需要，治療窗窄(INR2-3)(INR2-3)藥物藥物- -藥物相互作用藥物相互作用很少很少常見常見藥物藥物- -食物相互作用食物相互作用無無常見常

17、見劑量調(diào)整劑量調(diào)整不需要不需要需要需要( (遺傳代謝變異性遺傳代謝變異性) )Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯與華法林的比較與華法林的比較-RELY-RELY研究研究在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯（在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯（150mg bid po150mg bid po）的療效優(yōu)）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組

18、相似；于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似；達(dá)比加群酯劑量為達(dá)比加群酯劑量為110mg bid po110mg bid po時(shí)出血并發(fā)癥有所減少，時(shí)出血并發(fā)癥有所減少，而 其 療 效 與 華 法 林 治 療 組 相 似 。而 其 療 效 與 華 法 林 治 療 組 相 似 。 抗血小板治療抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低性降低患者拒絕接受任何一種患者拒絕接受任何一種OACOAC，可考，可考慮抗血小板治療慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+ +氯氯吡

19、格雷聯(lián)合治療者吡格雷聯(lián)合治療者 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素CHACHA2 2DSDS2 2 - -VASc VASc 積分積分抗凝建議抗凝建議1 1個(gè)主要危險(xiǎn)因素個(gè)主要危險(xiǎn)因素或或2 2個(gè)臨床相關(guān)個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素非主要危險(xiǎn)因素 2 2OACOAC 1 1個(gè)臨床相關(guān)個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素非主要危險(xiǎn)因素1 1 OAC OAC 或或ASA75-325mgASA75-325mg無危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素0 0ASA75-325mg/dASA75-325mg/d或不需抗栓治療或不需抗栓治療主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素 既往卒中、既往卒中、TIATIA或全身或全身 性栓塞史性栓塞史 年齡年齡7575歲歲臨床相關(guān)非主

20、要危險(xiǎn)因素臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素 心衰或中重度心衰或中重度LVEFLVEF 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 女性女性 年齡年齡65657474歲歲 血管疾?。杭韧墓?、外周動(dòng)脈血管疾?。杭韧墓?、外周動(dòng)脈 疾病、主動(dòng)脈斑塊疾病、主動(dòng)脈斑塊2010ESC2012ESC房顫持續(xù)時(shí)間不明或房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h華法令華法令(INR2.0-3.0)食管超聲食管超聲（3W3W）心房無血栓心房無血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素靜注肝素華法令（華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到肝素或華法令直到INR為為2.0，停用肝素，停用肝素房顫復(fù)律前后的抗血栓栓塞治療房顫復(fù)律前后的

21、抗血栓栓塞治療 一.對于房顫發(fā)作時(shí)間 48 小時(shí)的患者,房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后根據(jù)患者發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)性決定是否需要抗凝治療;房顫發(fā)作時(shí)間 48 小時(shí)或不清楚發(fā)作時(shí)間時(shí),在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前3周和轉(zhuǎn)復(fù)后4 周應(yīng)用抗凝藥物且把INR 維持在2. 0 3. 0; 房顫發(fā)作時(shí)間 48 小時(shí)且需要緊急轉(zhuǎn)復(fù)的患者, 食管超聲檢查未發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳內(nèi)有血栓,普通肝素靜脈注射及持續(xù)滴注(目前低分子肝素的證據(jù)不多),把APTT 維持在正常值的1. 52. 0 倍,且口服抗凝藥物( INR 維持在2. 0 3. 0)至少4 周。食管超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳有血栓的患者,在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前3 周和轉(zhuǎn)復(fù)后4 周應(yīng)用抗凝藥物且把INR

22、 維持2. 03. 0, 在復(fù)律后延長抗凝治療時(shí)間則更佳,因?yàn)槠溲ㄋㄈｋU(xiǎn)比其他患者高。房顫患者華法林的臨床應(yīng)用房顫患者華法林的臨床應(yīng)用 大型隨機(jī)臨床研究表明華法林在預(yù)防腦卒中方面療效顯著,與對照組相比腦卒中發(fā)生率降低62% 。由于華法林的治療窗較窄,治療強(qiáng)度控制不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致出血的發(fā)生或無效抗凝。INR 值建議維持在2. 03. 0 之間,在這個(gè)范圍內(nèi)可以發(fā)揮預(yù)防腦卒中最大療效,也能避免出血并發(fā)癥。INR 值在1. 6 2. 5 之間可以發(fā)揮80% 的最大療效。INR 2. 0 時(shí)腦卒中有所增加, 3. 0時(shí)出血事件增加, 5. 0時(shí)出血事件急劇增加。目前華法林的初始劑量推薦為23mg/d,

23、需定期檢測INR并根據(jù)INR值調(diào)整劑量,密切觀察抗凝療效及出血等不良反應(yīng)。華法林治療開始時(shí)至少每周測量1次INR, INR 值穩(wěn)定后每月測量1次。缺血卒中缺血卒中顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051Odds ratioInternational Normalized RatioAF 抗凝治療抗凝治療-腦卒中及顱內(nèi)出血腦卒中及顱內(nèi)出血HAS-BLEDHAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母字母臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)計(jì)分計(jì)分H H高血壓高血壓1 1A A肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中

24、史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波動(dòng)值波動(dòng)1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分積分33分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分積分0-20-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)分，出血低風(fēng)險(xiǎn)抗栓治療的中斷和橋接抗栓治療的中斷和橋接正在接受抗栓治療的房顫患者發(fā)生出血，擬行外科手術(shù)或者介入治療前，可能需要暫時(shí)中斷抗栓治療。停用抗栓藥物可能增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)應(yīng)用導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。橋接治療：是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或者低分子肝素替

25、代的抗凝治療。非急診手術(shù)，圍手術(shù)期抗栓治療方案非急診手術(shù)，圍手術(shù)期抗栓治療方案一、血栓風(fēng)險(xiǎn)較低的或者恢復(fù)成竇性，可不采用橋接治療，中斷華法林1周至INR恢復(fù)到正常范圍，在止血充分的情況下重新開始華法林治療。二、人工機(jī)械心臟瓣膜、腦卒中、CHA2DS2-VASc積分大于等于2分，通常采用橋接治療。術(shù)前5天停用華法林，當(dāng)INR小于2.0時(shí)（通常術(shù)前2天），開始全劑量普通肝素或者低分子肝素。普通肝素術(shù)前6消失停藥，低分子肝素術(shù)前24小時(shí)停藥。術(shù)后根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后12-24小時(shí)重新開始肝素或者低分子肝素治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者可延遲至術(shù)后48-72小時(shí)再重新開始抗凝治療，并重新開始

26、華法林。三、若若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg1-2mg維生素維生素K1K1，使，使INRINR正常。正常。服用NOAC（新型口服抗凝藥物）無需要在圍手術(shù)期采用肝素抗凝治療。圍手術(shù)期抗栓治療方案圍手術(shù)期抗栓治療方案BRUISE CONTROL研究顯示，對于需植入起搏器或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的患者，與肝素橋接治療相比，不中斷華法林治療顯著降低囊袋血腫的發(fā)生率，而兩組患者的主要手術(shù)和血栓栓塞并發(fā)癥無明顯差異。因此，對中高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者植入起搏器或ICD時(shí)，建議在圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用華法林，使INR維持在治療水平。服用服用NOAC

27、NOAC外科手術(shù)及干預(yù)的出血風(fēng)險(xiǎn)分類外科手術(shù)及干預(yù)的出血風(fēng)險(xiǎn)分類不需停用抗凝藥物的手術(shù)及干預(yù)：A.口腔科：撥13顆牙、牙周手術(shù)、膿腫切開、種植體定位；B.眼科：白內(nèi)障或青光眼手術(shù)、無手術(shù)的內(nèi)鏡檢查；C.淺表手術(shù)：如膿腫切開、皮膚科的小切除等；出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)及干預(yù)：內(nèi)鏡活檢，前列腺或膀胱活檢，室上速電生理檢查和射頻消融(包含需穿間隔途徑進(jìn)行的左側(cè)消融)，血管造影，起搏器或ICD植入(如果不是解剖復(fù)雜的情況，如先天性心臟病)等；出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)及干預(yù)：復(fù)雜的左側(cè)消融(肺靜脈隔離、室速消融)、椎管或硬膜外麻醉、診斷性腰穿、胸科手術(shù)、腹部手術(shù)、骨科大手術(shù)、肝臟活檢、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腎活檢等。特殊

28、人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。悍€(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。華法林與一種抗血小板

29、藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日）日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑

30、制劑或治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 非非STST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/ /或糖蛋白或糖蛋白IIb/I

31、IIaIIb/IIIa抑制抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少至少3-63-6個(gè)月。個(gè)月。 若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療日加胃粘膜保護(hù)劑）治療1212個(gè)月。個(gè)月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/ /或經(jīng)皮冠

32、狀動(dòng)脈介入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 急性急性STST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR2INR2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。抑制劑或比伐盧定。 此類患者的中長期抗栓治療原則與非此類患者的中長期抗栓治療原則與非STST抬高心肌梗死

33、相同。抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2 2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。療。 發(fā)病發(fā)病2 2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。房顫患者相同。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者

34、發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進(jìn)行處理。者進(jìn)行處理。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療房顫復(fù)律房顫復(fù)律 房顫發(fā)作房顫發(fā)作484848小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（）進(jìn)行至少無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（）進(jìn)行至少3 3周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約周的

35、抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4 4周的抗凝治療。周的抗凝治療。 房顫發(fā)生房顫發(fā)生4848小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。 控制心室率目前對于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。59控制心室率控制心室率rate controlrate contro

36、l基礎(chǔ)病因未解除者;高齡；嚴(yán)重心力衰竭伴發(fā)房顫；急性發(fā)作房顫；肺部疾患的急性房顫發(fā)作。陣發(fā)性房顫抗心律失常藥物不能有效預(yù)防復(fù)發(fā)；持續(xù)時(shí)間較久的慢性房顫或心房明顯擴(kuò)大，經(jīng)試用1-2種抗心律失常藥不能有效維持竇性心律者。60AFAF室率控制的標(biāo)準(zhǔn)：室率控制的標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下心室率控制在6080次/min,中等運(yùn)動(dòng)時(shí)在90115次/min，既認(rèn)為已達(dá)到滿意控制。61室率控制常用的藥物室率控制常用的藥物洋地黃阻滯劑鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）胺碘酮：室率控制的二線藥物心室率過快時(shí)則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。62節(jié)律控制節(jié)律控制rhythm controlrhythm control人們曾對復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測只要維持竇性心律就能更好改善癥