新生兒休克診斷與治療新進(jìn)展

1、編輯ppt新生兒休克診斷與治療新進(jìn)展新生兒休克診斷與治療新進(jìn)展編輯ppt新生兒休克慨述新生兒休克慨述 休克是由多種原因引起的周身器官微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克是由多種原因引起的周身器官微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂和臟器功能損害的臨床組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂和臟器功能損害的臨床綜合征綜合征 是繼呼吸衰竭之后第二個(gè)最常見的一死亡原因是繼呼吸衰竭之后第二個(gè)最常見的一死亡原因 病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明顯，等到病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明顯，等到血壓降低癥狀明顯時(shí)，病情常不可逆，治療困難，預(yù)血壓降低癥狀明顯時(shí)，病情常不可逆，治療困難，預(yù)后兇險(xiǎn)后兇險(xiǎn) 新生兒休克的發(fā)生率約

2、占住院患兒的新生兒休克的發(fā)生率約占住院患兒的6%6%編輯ppt新生兒休克慨述新生兒休克慨述 新生兒休克識別和有效管理是新生兒休克識別和有效管理是NICU的工作重點(diǎn)的工作重點(diǎn) 管理原則包括氧療、液體復(fù)蘇、血糖調(diào)整、血管收縮藥管理原則包括氧療、液體復(fù)蘇、血糖調(diào)整、血管收縮藥及通氣支持的模式應(yīng)用等及通氣支持的模式應(yīng)用等 實(shí)用的靜脈通道建立和藥品使用時(shí)間的正確選擇非常重實(shí)用的靜脈通道建立和藥品使用時(shí)間的正確選擇非常重要要 最主要的原因是感染、心臟疾病、代謝疾病和產(chǎn)傷，毛最主要的原因是感染、心臟疾病、代謝疾病和產(chǎn)傷，毛細(xì)血管滲透也不少見細(xì)血管滲透也不少見編輯ppt新生兒休克慨述新生兒休克慨述 急診產(chǎn)科常

3、存在孕婦或胎兒疾病因素急診產(chǎn)科常存在孕婦或胎兒疾病因素 新生兒休克常被忽略新生兒休克常被忽略 大多數(shù)人都只關(guān)注到心肺衰竭的管理大多數(shù)人都只關(guān)注到心肺衰竭的管理 早期的識別和積極復(fù)蘇是改善的關(guān)健早期的識別和積極復(fù)蘇是改善的關(guān)健 持續(xù)性休克明顯增加死亡機(jī)率持續(xù)性休克明顯增加死亡機(jī)率編輯ppt新生兒休克慨述新生兒休克慨述 評估應(yīng)該遵循一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：氣道、呼吸和循環(huán)的方法評估應(yīng)該遵循一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：氣道、呼吸和循環(huán)的方法 兒科高級生命支持可應(yīng)用于新生兒休克的管理兒科高級生命支持可應(yīng)用于新生兒休克的管理 新生兒休克評分不需要滿足所有指標(biāo)新生兒休克評分不需要滿足所有指標(biāo), ,特別是低血壓特別是低血壓是一個(gè)令人擔(dān)憂和

4、后期的跡象是一個(gè)令人擔(dān)憂和后期的跡象編輯ppt病理生理病理生理 休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈病理刺激后產(chǎn)生的急性循環(huán)功能休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈病理刺激后產(chǎn)生的急性循環(huán)功能不全綜合征不全綜合征 循環(huán)功能不全的形成，除因心肌收縮力減弱、泵血功循環(huán)功能不全的形成，除因心肌收縮力減弱、泵血功能降低外，各種病因引起的微循環(huán)障礙，也起重要作能降低外，各種病因引起的微循環(huán)障礙，也起重要作用用 各臟器微循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞氧各臟器微循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞氧化代謝障礙甚至功能衰竭化代謝障礙甚至功能衰竭編輯ppt病理生理病理生理 微循環(huán)障礙是各型休克發(fā)生發(fā)展的最后共同通路微循環(huán)障礙是各型休克發(fā)生發(fā)

5、展的最后共同通路 休克時(shí)神經(jīng)休克時(shí)神經(jīng)- -體液因子調(diào)節(jié)紊亂，是微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)體液因子調(diào)節(jié)紊亂，是微循環(huán)障礙的基礎(chǔ) 除交感除交感- -腎上腺系統(tǒng)興奮性增加和腎素腎上腺系統(tǒng)興奮性增加和腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)活動增加，引起血中兒茶酚胺和血管緊張素活動增加，引起血中兒茶酚胺和血管緊張素濃度增高，濃度增高，促使小動脈痙攣外促使小動脈痙攣外 近年來前列腺素類物質(zhì)血栓素（近年來前列腺素類物質(zhì)血栓素（TXA2TXA2）和前列環(huán)素）和前列環(huán)素（PGI2PGI2）在休克發(fā)展過程中的作用日益受到重視）在休克發(fā)展過程中的作用日益受到重視 TXA2TXA2有強(qiáng)烈的縮血管作用，有強(qiáng)烈的縮血管作用，PG

6、I2PGI2有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，這兩種物質(zhì)的血中濃度在休克時(shí)均增高，但增高程度不這兩種物質(zhì)的血中濃度在休克時(shí)均增高，但增高程度不一致，影響著休克病情發(fā)展一致，影響著休克病情發(fā)展編輯ppt病理生理病理生理 休克時(shí)血中休克時(shí)血中-內(nèi)啡肽含量增加內(nèi)啡肽含量增加 -內(nèi)啡肽能使心肌收縮力減弱，心率減慢，血管擴(kuò)張內(nèi)啡肽能使心肌收縮力減弱，心率減慢，血管擴(kuò)張和血壓下降，其在重度休克發(fā)生和發(fā)展過程中的作用，和血壓下降，其在重度休克發(fā)生和發(fā)展過程中的作用，正在廣泛深入研究中正在廣泛深入研究中 新生兒休克血中各種體液因子濃度，休克愈重，各種血新生兒休克血中各種體液因子濃度，休克愈重，各種血管活

7、性物質(zhì)的濃度愈高，未見分泌衰竭現(xiàn)象管活性物質(zhì)的濃度愈高，未見分泌衰竭現(xiàn)象編輯ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 休克是一臨床綜合征，并非獨(dú)立疾病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)休克是一臨床綜合征，并非獨(dú)立疾病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見主要反映了氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代驗(yàn)室檢查所見主要反映了氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)償性反應(yīng) 休克并不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低休克并不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來衡量是否出現(xiàn)休克，關(guān)注微循環(huán)更重要來衡量是否出現(xiàn)休克，關(guān)注微循環(huán)更重要編輯ppt 休克的緊急評估指標(biāo)休克的緊急評估指標(biāo)發(fā)熱發(fā)熱( (感染性休克）感染性休克）心動過速或過緩心動過速或過緩( (超

8、過超過160160次次/ /分，或心率減慢小于分，或心率減慢小于100100次次/ /分分) )外周脈搏細(xì)弱外周脈搏細(xì)弱( (股動脈搏動減弱，甚至捫不到股動脈搏動減弱，甚至捫不到) )皮膚花斑或四肢發(fā)涼皮膚花斑或四肢發(fā)涼( (上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部) )毛細(xì)血管充盈時(shí)間毛細(xì)血管充盈時(shí)間33秒秒皮膚干燥，眼窩凹陷，尿量減少皮膚干燥，眼窩凹陷，尿量減少2ml/(kg.h)2ml/(kg.h)，持續(xù)，持續(xù)8 8小時(shí)上小時(shí)上呼吸急促呼吸急促( (安靜時(shí)超過安靜時(shí)超過4040次次/ /分分) )、過緩，或呼吸暫停、過緩，或呼吸暫停低血壓低血壓( (足月兒足月兒5 50mmHg0mm

9、Hg，早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒 4 40mmHg0mmHg，或脈壓差減少，或脈壓差減少) )精神狀態(tài)異常（煩躁，焦慮，嗜睡，呼吸暫停等）精神狀態(tài)異常（煩躁，焦慮，嗜睡，呼吸暫停等）低體溫（尤其是新生兒）低體溫（尤其是新生兒）septic shock: rapid recognition and initial resuscitation in children，UpToDate website, 2016編輯ppt 監(jiān)測相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)心率心率 (HR)收縮壓收縮壓 (SBP)平均動脈壓平均動脈壓 (MAP)尿量尿量 (UOP)中心靜脈壓中心靜脈壓 (CVP)中心靜脈或上腔靜

10、脈氧飽和度中心靜脈或上腔靜脈氧飽和度 (CvO2) or (SvO2)乳酸乳酸心輸出量心輸出量 (CO)Advances in monitoring and management of shock. Pediatric clinics of North America 2013, 60(3):641-654.編輯ppt 不同種類休克對應(yīng)的血液動力學(xué)指標(biāo)改變不同種類休克對應(yīng)的血液動力學(xué)指標(biāo)改變Advances in monitoring and management of shock. Pediatric clinics of North America 2013, 60(3):641-654.

11、摘自尼爾遜兒科學(xué)編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 靜脈通道建立好應(yīng)立即抽取靜脈血檢測靜脈通道建立好應(yīng)立即抽取靜脈血檢測 常常有血標(biāo)本難以收集的情況發(fā)生常常有血標(biāo)本難以收集的情況發(fā)生 在這個(gè)階段血培養(yǎng)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、在這個(gè)階段血培養(yǎng)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、腎臟、肝臟功能（包括白蛋白）、血?dú)?、乳酸是重要腎臟、肝臟功能（包括白蛋白）、血?dú)?、乳酸是重要的檢查項(xiàng)目的檢查項(xiàng)目編輯ppt輔助檢查輔助檢查 血?dú)庋獨(dú)?休克時(shí)血?dú)庾钕茸蠲舾械母淖兪谴x性酸中毒，休克時(shí)血?dú)庾钕茸蠲舾械母淖兪谴x性酸中毒，并且和休克程度呈正相關(guān)并且和休克程度呈正相關(guān) 臨床可根據(jù)血臨床可根據(jù)血pH值來判斷休克嚴(yán)重

12、程度和評估預(yù)后。值來判斷休克嚴(yán)重程度和評估預(yù)后。一般認(rèn)為，一般認(rèn)為，pH7.00為危重休克，為危重休克，pH6.80則很難搶救則很難搶救存活存活 由于周圍血液灌注不良，休克患兒經(jīng)動脈化末梢血測得由于周圍血液灌注不良，休克患兒經(jīng)動脈化末梢血測得的氧分壓與實(shí)際的動脈血氧分壓有差距，休克愈重，兩的氧分壓與實(shí)際的動脈血氧分壓有差距，休克愈重，兩者的差距愈大，其差值可作為判斷休克程度的一個(gè)指標(biāo)者的差距愈大，其差值可作為判斷休克程度的一個(gè)指標(biāo) 若要正確測知休克病人的血氧分壓，必須自動脈采血若要正確測知休克病人的血氧分壓，必須自動脈采血 若原發(fā)病不是肺部病變，通常休克病兒若原發(fā)病不是肺部病變，通常休克病兒P

13、aCO2降低同時(shí)降低同時(shí)存在，休克肺時(shí)存在，休克肺時(shí)PaCO2則升高則升高編輯ppt輔助檢查輔助檢查 胸片對有呼吸困難的休克病兒，胸片是必不可少的，胸片對有呼吸困難的休克病兒，胸片是必不可少的，暨可以明確有無肺部原發(fā)病，也可判斷心界是否擴(kuò)大，暨可以明確有無肺部原發(fā)病，也可判斷心界是否擴(kuò)大，是否合并肺水腫。晚期休克懷疑并發(fā)是否合并肺水腫。晚期休克懷疑并發(fā)ARDSARDS時(shí)，胸片更時(shí)，胸片更是必不可少的診斷依據(jù)是必不可少的診斷依據(jù)編輯ppt輔助檢查輔助檢查 DIC實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 中度及以上休克病人如血小板計(jì)數(shù)中度及以上休克病人如血小板計(jì)數(shù)100109/L為為0分，（分，（50100） 100

14、109/L為為1分，分， 50109/L為為2分分 纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高（如可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物）纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高（如可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物）（不升高（不升高=0分，中度升高分，中度升高=2分，明顯升高分，明顯升高=3分）分） 凝血酶原時(shí)間延長（凝血酶原時(shí)間延長（3s但但6s=2分）分） 纖維蛋白原質(zhì)量濃度（纖維蛋白原質(zhì)量濃度（1g/L=0分，分，5分，顯性分，顯性DIC；每日重復(fù)檢測，如積分；每日重復(fù)檢測，如積分8.0 1 較涼較涼 蒼白蒼白 較慢較慢 弱弱 6.08.0 2 甚涼甚涼 花紋花紋 甚慢甚慢 觸不到觸不到 68為較涼，至膝肘或溫差為較涼，至

15、膝肘或溫差9以上為甚涼以上為甚涼 2.指壓前臂內(nèi)側(cè)皮膚，放手后指壓前臂內(nèi)側(cè)皮膚，放手后4秒為甚慢秒為甚慢編輯pptFig. 1. 新生兒血液動力學(xué)逐步支持指南。 (1) 第一小時(shí)目標(biāo)恢復(fù)并維持心率正常范圍， 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 2 秒， 維持正常血壓； (2) ICU監(jiān)護(hù)目標(biāo)恢復(fù)正常灌注壓(平均動脈壓-中心靜脈壓，MAP-CVP), 導(dǎo)管前后氧飽和度之差70%,，上腔靜脈血流量SVC 40 mL/kg/min 或心臟指數(shù)CI 3.3 L/min/m2 。VLBW：極低出生體重兒；ECMO：體外膜肺A synopsis of 2007 ACCM clinical practice paramete

16、rs for hemodynamic support of term newborn and infant septic shock. Early human development 2014, 90 Suppl 1:S45-47.新生兒休克血流動力學(xué)支持治療的管理步驟新生兒休克血流動力學(xué)支持治療的管理步驟：發(fā)現(xiàn)低灌注表現(xiàn)，發(fā)紺，發(fā)現(xiàn)低灌注表現(xiàn)，發(fā)紺，RDSRDS根據(jù)根據(jù)NRPNRP指南保持呼吸道通暢，建立血管通道指南保持呼吸道通暢，建立血管通道0 min5 min靜脈推注靜脈推注10ml/kg10ml/kg的等張晶體液或膠體液，可致的等張晶體液或膠體液，可致60ml/kg60ml/kg，直至

17、灌注，直至灌注改善或出現(xiàn)肝腫大；改善或出現(xiàn)肝腫大；糾正低血糖、低血鈣；抗生素治療；靜脈滴注前列腺素治療直至排糾正低血糖、低血鈣；抗生素治療；靜脈滴注前列腺素治療直至排除動脈導(dǎo)管開放依賴性心源性休克除動脈導(dǎo)管開放依賴性心源性休克休克未糾正？靜脈滴注多巴胺（靜脈滴注多巴胺（10ug/kg/min70%70%，SVC40m/kg/minSVC40m/kg/min或或CI3.3L/mCI3.3L/m2 2/min/min補(bǔ)足血容量，靜脈滴注血補(bǔ)足血容量，靜脈滴注血管擴(kuò)張藥物管擴(kuò)張藥物米力農(nóng)米力農(nóng)/ /氨力農(nóng)氨力農(nóng)或或型磷酸二酯酶抑制劑型磷酸二酯酶抑制劑吸入吸入NONO，吸入伊洛前列，吸入伊洛前列素，或

18、靜脈滴注腺苷、素，或靜脈滴注腺苷、米力農(nóng)米力農(nóng)/ /氨力農(nóng)氨力農(nóng)補(bǔ)液，靜脈滴注去甲腎補(bǔ)液，靜脈滴注去甲腎上腺素，考慮血管加壓上腺素，考慮血管加壓素、利特加壓素或血管素、利特加壓素或血管緊張素，緊張素，強(qiáng)心治療以維持強(qiáng)心治療以維持ScvOScvO2 270%70%，SVC40m/kg/minSVC40m/kg/min或或CI3.3L/mCI3.3L/m2 2/min/min。冷休克：血壓正常，冷休克：血壓正常，左室功能不全，中左室功能不全，中心靜脈、心靜脈、ScvOScvO2 270%70%，Hgb12g/dLHgb12g/dL，SVC40m/kg/minSVC40m/kg/min或或CI3.3

19、L/mCI3.3L/m2 2/min/min？冷休克伴低血壓：右室冷休克伴低血壓：右室功能不全，功能不全，PPNHPPNH伴伴ScvOScvO2 270%70%，SVC40m/kg/minSVC40m/kg/min或或CI3.3L/mCI3.3L/m2 2/min/min？暖休克伴低血壓？休克未糾正？排除心包積液、氣胸；腎上腺功能減退者使用氫化可的松；甲狀腺功能低下者使排除心包積液、氣胸；腎上腺功能減退者使用氫化可的松；甲狀腺功能低下者使用用T3T3；對；對VLBWVLBW使用己酮可可堿；如血液動力學(xué)顯著異常，考慮關(guān)閉使用己酮可可堿；如血液動力學(xué)顯著異常，考慮關(guān)閉PDAPDA休克未糾正？ECM

20、OECMO（110ml/kg/min110ml/kg/min）編輯ppt改善循環(huán)改善循環(huán)-靜脈通道靜脈通道 對于外周循環(huán)不良的新生兒外周靜脈通道收到挑戰(zhàn)對于外周循環(huán)不良的新生兒外周靜脈通道收到挑戰(zhàn) 開放靜脈通道包括股靜脈，用開放靜脈通道包括股靜脈，用2222號套管還可間接監(jiān)測股號套管還可間接監(jiān)測股動脈搏動動脈搏動 經(jīng)頸外靜脈是有用的，比其他通道大得多，建立難度較經(jīng)頸外靜脈是有用的，比其他通道大得多，建立難度較大大 臨床系列和病例報(bào)告也建議骨內(nèi)輸注通道的建立，當(dāng)然臨床系列和病例報(bào)告也建議骨內(nèi)輸注通道的建立，當(dāng)然面臨骨面小和骨質(zhì)易碎的挑戰(zhàn)面臨骨面小和骨質(zhì)易碎的挑戰(zhàn) 臍靜脈通常可于生后臍靜脈通?？捎?/p>

21、生后4 4天內(nèi)選擇使用，天內(nèi)選擇使用，4 4天后較難執(zhí)行天后較難執(zhí)行編輯ppt液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 首劑首劑10ml/kg10ml/kg，如果休克糾正可停止，如果休克糾正可停止 仍無明顯糾正，液體復(fù)蘇達(dá)仍無明顯糾正，液體復(fù)蘇達(dá)40ml/kg40ml/kg要有好的呼吸管理，要有好的呼吸管理，并做好強(qiáng)心準(zhǔn)備并做好強(qiáng)心準(zhǔn)備 休克仍進(jìn)行性加重或肝臟進(jìn)行性增大時(shí)，液體復(fù)蘇達(dá)休克仍進(jìn)行性加重或肝臟進(jìn)行性增大時(shí)，液體復(fù)蘇達(dá)60ml/kg60ml/kg應(yīng)給予強(qiáng)心和輔助通氣應(yīng)給予強(qiáng)心和輔助通氣 有時(shí)持續(xù)液體復(fù)蘇是必要的有時(shí)持續(xù)液體復(fù)蘇是必要的 在第一個(gè)小時(shí)的快速液體復(fù)蘇是糾正新生兒和兒科感染在第一個(gè)小時(shí)的快速液體復(fù)

22、蘇是糾正新生兒和兒科感染性休克的關(guān)鍵性休克的關(guān)鍵 液體的選擇仍存在爭議，目前仍推薦晶體液，也有人偏液體的選擇仍存在爭議，目前仍推薦晶體液，也有人偏好于膠體液好于膠體液編輯ppt成功恢復(fù)組織灌注的指標(biāo)成功恢復(fù)組織灌注的指標(biāo)外周脈搏有力，和中心脈搏一致外周脈搏有力，和中心脈搏一致皮膚溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間皮膚溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間240mlh40ml收縮壓至少大于年齡的第收縮壓至少大于年齡的第1515百分位：百分位：1 1個(gè)月以內(nèi)個(gè)月以內(nèi)60mmHg60mmHg， 1 1個(gè)月到個(gè)月到1010歲歲70mmHg + 2 70mmHg + 2 * * 年齡年齡 ；但是，血壓并不是；但是，血壓并不是 評估

23、休克復(fù)蘇的可靠指標(biāo)評估休克復(fù)蘇的可靠指標(biāo)乳酸乳酸4mmol/L3.5mmol/L)3.5mmol/L) 白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少，粒桿比、白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少，粒桿比、CRPCRP和和PCTPCT升高升高血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)80(ALT)的正常值上限的正常值上限2 2倍倍尿路感染：膿尿尿路感染：膿尿septic shock: rapid recognition and initial resuscitation in children，UpToDate website, 2016編輯ppt心臟疾病心臟疾病 嚴(yán)重心臟疾病嚴(yán)重心臟疾病3/10003/1000 休克作為第一表現(xiàn)大大低于這個(gè)數(shù)據(jù)休克作

24、為第一表現(xiàn)大大低于這個(gè)數(shù)據(jù) 大多數(shù)病變由產(chǎn)前超聲診斷可以確立大多數(shù)病變由產(chǎn)前超聲診斷可以確立 生后第一個(gè)小時(shí)和頭幾天導(dǎo)管可關(guān)閉，但頭幾周有種生后第一個(gè)小時(shí)和頭幾天導(dǎo)管可關(guān)閉，但頭幾周有種開放的可能開放的可能 先天畸形可發(fā)生在左或右心先天畸形可發(fā)生在左或右心 如果病變在右心如果病變在右心, ,可減少肺部血流，出現(xiàn)發(fā)紺可減少肺部血流，出現(xiàn)發(fā)紺編輯ppt心臟疾病心臟疾病 如果病變在左心如果病變在左心 全身灌注減少全身灌注減少 毛細(xì)管充盈下降甚至低血壓毛細(xì)管充盈下降甚至低血壓 輸注前列腺素輸注前列腺素E1E1或或2(prostin)2(prostin)重新開放動脈導(dǎo)管可以重新開放動脈導(dǎo)管可以扭轉(zhuǎn)休克扭

25、轉(zhuǎn)休克 有時(shí)很難與膿毒癥的嚴(yán)重循環(huán)障礙區(qū)分有時(shí)很難與膿毒癥的嚴(yán)重循環(huán)障礙區(qū)分, ,輸注前列腺素輸注前列腺素直到超聲排除心臟病直到超聲排除心臟病 盡快得到兒科心臟病專家意見盡快得到兒科心臟病專家意見 輸注前列腺素有引起低血壓和中樞性呼吸暫停副作用輸注前列腺素有引起低血壓和中樞性呼吸暫停副作用編輯ppt心臟疾病心臟疾病 心動過緩可致新生兒突然衰竭，缺氧是最常見原因心動過緩可致新生兒突然衰竭，缺氧是最常見原因 先天性心臟傳導(dǎo)阻滯先天性心臟傳導(dǎo)阻滯 心動過速，沒有過量補(bǔ)液心率持續(xù)心動過速，沒有過量補(bǔ)液心率持續(xù)220220次次/min/min以上以上 心電圖可以確診，一定要傳真給兒科心血管專家分析心電圖

26、可以確診，一定要傳真給兒科心血管專家分析 心動過速治療包括腺苷酸、胺碘酮和面部冷敷心動過速治療包括腺苷酸、胺碘酮和面部冷敷編輯ppt兒童心源性休克的非特異性臨床表現(xiàn)兒童心源性休克的非特異性臨床表現(xiàn)Experts recommendations for the management of cardiogenic shock in children. Annals of intensive care 2016, 6(1):14.編輯ppt兒童心源性休克的管理步驟兒童心源性休克的管理步驟：Experts recommendations for the management of cardiogeni

27、c shock in children. Annals of intensive care 2016, 6(1):14.既往史臨床表現(xiàn)心臟表現(xiàn)：心臟雜音？奔馬律？外周脈弱？心外表現(xiàn)：濕羅音？氣促？肝腫大？頸靜脈怒張？水腫？皮膚花斑紋？低血壓？意識障礙？毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長？輔助檢查生物學(xué)指標(biāo)：NTproBNP、BNP、肌鈣蛋白I/T 、乳酸，其他（CRP、PCT）影像學(xué)指標(biāo)：心電圖、超聲心動圖輔助通氣/氣體交換吸氧，高流量鼻導(dǎo)管，無創(chuàng)性輔助通氣（PEEP/PEEP+呼氣末壓力輔助通氣），氣管插管，有創(chuàng)機(jī)械通氣，輸血維持血紅蛋白10g/dl改善前負(fù)荷、后負(fù)荷前負(fù)荷（根據(jù)個(gè)體差異）：液體復(fù)蘇（注意

28、監(jiān)測）髓袢利尿劑（速尿）后負(fù)荷：機(jī)械通氣對癥治療治療心律紊亂（小兒心臟科專家會診）心包穿刺；胸腔穿刺、引流（張力性氣胸）；抗生素；拮抗藥；免疫球蛋白。腺苷；三磷酸腺苷；抗心律失常藥物；同步電復(fù)律；抗膽堿能藥物，心臟起搏器。生化、電解質(zhì)紊亂（糾正低血糖、低血鈣、低磷血癥、低血鉀、高血鉀、代謝性酸中毒、低鎂血癥等）藥物治療一線藥物：多巴酚丁胺5-15g/kg/min（最大量20 g/kg/min ）其他：米力農(nóng)（初始劑量0.375 g/kg/min ，逐漸加大，最大劑量0.75 g/kg/min ）小兒心臟科專家會診后，按療程用量左西孟旦并減少米力農(nóng)的使用（避免血管麻痹）二線藥物：如果存在低SVR

29、（典型的感染誘導(dǎo)心肌衰竭）使用去甲腎上腺素（初始劑量0.01 g/kg/min ）；如果使用多巴酚丁胺后仍存在持續(xù)性低血壓，使用米力農(nóng)替代治療（+/-左西孟旦）；如果使用米力農(nóng)（+/-左西孟旦）后仍存在持續(xù)性低血壓，使用腎上腺素聯(lián)合治療（初始劑量0.05 g/kg/min ）。三線藥物及治療：利特加壓素/血管緊張素體外膜肺：ECMO編輯ppt代謝性疾病代謝性疾病 原因不明的新生兒休克可能是先天性遺傳代謝病原因不明的新生兒休克可能是先天性遺傳代謝病 線索包括低血糖、反復(fù)嘔吐、充血性心力衰竭、黃疸、線索包括低血糖、反復(fù)嘔吐、充血性心力衰竭、黃疸、肝脾腫大和癲癇發(fā)作等癥狀肝脾腫大和癲癇發(fā)作等癥狀 管

30、理包括靜脈注射葡萄糖預(yù)防分解代謝管理包括靜脈注射葡萄糖預(yù)防分解代謝( (葡萄糖濃度葡萄糖濃度在在12.5%12.5%以上應(yīng)建立中心靜脈通路以上應(yīng)建立中心靜脈通路) ) 糾正酸中毒和清除有毒代謝產(chǎn)物糾正酸中毒和清除有毒代謝產(chǎn)物 必要時(shí)進(jìn)行血液透析治療必要時(shí)進(jìn)行血液透析治療 先天性遺傳代謝病的篩查先天性遺傳代謝病的篩查編輯ppt產(chǎn)傷性出血產(chǎn)傷性出血 新生兒腹部出血新生兒腹部出血 顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高早期由于囟門開放可能沒有顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高早期由于囟門開放可能沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭部及腹部頭部及腹部CTCT可以進(jìn)行確診或排除可以進(jìn)行確診或排除 會引發(fā)低血容量性休克會引發(fā)低血

31、容量性休克編輯ppt案例案例1 1 硬膜外血腫硬膜外血腫出生日期：出生日期： 2012 2012年年1111月月8 8日日2:202:20分分 分娩方式：分娩方式： 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)原因：剖宮產(chǎn)原因： 活躍期停滯、相對頭盆不稱活躍期停滯、相對頭盆不稱出生情況：出生情況： 羊水羊水IIII度，度，ApgarApgar評分評分5 5分、分、9 9分、分、1010分，有復(fù)蘇史分，有復(fù)蘇史出生體重：出生體重： 2.8kg 2.8kg分娩前胎心情況：出生前有胎心下降，最低至分娩前胎心情況：出生前有胎心下降，最低至8080次次/ /分，持續(xù)約分，持續(xù)約2 2分鐘，分鐘， 可可自行恢復(fù)，間有胎心加速至自

32、行恢復(fù)，間有胎心加速至180-200180-200次次/ /分。分。入院時(shí)間：生后入院時(shí)間：生后4545分鐘分鐘發(fā)現(xiàn)抽搐時(shí)間：發(fā)現(xiàn)抽搐時(shí)間：2012-11-8 21:252012-11-8 21:25（生后（生后19h19h） 出現(xiàn)左下肢陣發(fā)性抽動，查出現(xiàn)左下肢陣發(fā)性抽動，查體肌張力稍高。體肌張力稍高。8/118/11頭顱頭顱B B超：右側(cè)額頂葉顱骨與腦實(shí)質(zhì)之間見一梭形無回聲，大小超：右側(cè)額頂葉顱骨與腦實(shí)質(zhì)之間見一梭形無回聲，大小21mmX50mm21mmX50mm， 腦實(shí)質(zhì)受壓，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線略向左側(cè)偏移，考慮硬腦實(shí)質(zhì)受壓，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線略向左側(cè)偏移，考慮硬膜外血腫可能性大。膜外

33、血腫可能性大。9/119/11頭顱頭顱CTCT：右側(cè)顳頂部硬膜外血腫，中線結(jié)構(gòu)左移；右側(cè)頂部頭皮軟組織：右側(cè)顳頂部硬膜外血腫，中線結(jié)構(gòu)左移；右側(cè)頂部頭皮軟組織腫脹；右側(cè)頂葉少許出血，考慮少許蛛網(wǎng)膜下腔出血。腫脹；右側(cè)頂葉少許出血，考慮少許蛛網(wǎng)膜下腔出血。9/11 9/11 上午急診手術(shù)清除顱內(nèi)血腫上午急診手術(shù)清除顱內(nèi)血腫 編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt案例案例2 2 硬膜下出血硬膜下出血出生日期：出生日期： 2013 2013年年4 4月月6 6日日13:3613:36分分 分娩方式：分娩方式： 經(jīng)陰道分娩經(jīng)陰道分娩 出生情況：出生情況： Apgar Apgar評分評分9-

34、10-109-10-10分分出生體重：出生體重： 3.3kg 3.3kg分娩前胎心情況：出生前有胎心下降，最低至分娩前胎心情況：出生前有胎心下降，最低至6060次次/ /分，持續(xù)約分，持續(xù)約2 2分鐘，分鐘， 可可自行恢復(fù)。自行恢復(fù)。入院時(shí)間：入院時(shí)間：2013-4-7 23:202013-4-7 23:20發(fā)現(xiàn)抽搐時(shí)間：發(fā)現(xiàn)抽搐時(shí)間：2013-4-7 23:102013-4-7 23:10（生后（生后2 2天天9h9h）愛嬰?yún)^(qū)護(hù)工發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體抽動）愛嬰?yún)^(qū)護(hù)工發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體抽動明顯，左側(cè)肢體固定姿勢伴凝視。收入新生兒科，明顯，左側(cè)肢體固定姿勢伴凝視。收入新生兒科，4 4月月8 8日上午查房發(fā)現(xiàn)患

35、兒日上午查房發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)腦疝癥狀。出現(xiàn)腦疝癥狀。8/48/4頭顱頭顱B B超：左側(cè)頂葉有一超：左側(cè)頂葉有一2525* *44mm44mm高回聲區(qū)，側(cè)腦室受壓，中線移位約高回聲區(qū)，側(cè)腦室受壓，中線移位約7mm7mm。8/48/4頭顱頭顱CTCT：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫；左側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫；左側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；左側(cè)顳葉及右側(cè)頂葉腦水腫，腦疝形成；輕度梗阻性腦積水?；純河惺中g(shù)左側(cè)顳葉及右側(cè)頂葉腦水腫，腦疝形成；輕度梗阻性腦積水?；純河惺中g(shù)指征，予轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，行左顳頂開顱血腫清除術(shù)。指征，予轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，行左顳頂開顱血腫清除術(shù)。 8/4 8/4 中午急診行左顳頂開顱血腫清除術(shù)。中午急診行左顳頂開顱血腫清除術(shù)。編輯ppt編輯ppt編輯ppt案例案例3 3 側(cè)腦室出血側(cè)腦室出血出生日期：出生日期：20142014年年2 2月月2424日日7:057:05分分 分娩方式：經(jīng)陰道分娩分娩方式：經(jīng)陰道分娩 出生情況：出生情況：ApgarApgar評分評分9-10-109-10-10分，羊水分，羊水IIII度，胎膜早破度，胎膜早破4 4小時(shí)，臍帶繞頸小時(shí)，臍帶繞頸1 1周。周。出生體重：出生體重：3.65kg 3.65kg 胎齡：胎齡：38+138+1周周入院時(shí)間：入院時(shí)間：2323小時(shí)小時(shí) 患兒生后患兒生后2323小時(shí)在愛嬰?yún)^(qū)