動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓

1、動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓 一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的疾病，主要累及彈性動(dòng)脈及較多彈性纖維的肌性動(dòng)脈，其病變特征是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚，病灶深部為有壞死組織和細(xì)胞外脂質(zhì)構(gòu)成的粥樣物質(zhì)。纖維帽纖維帽+脂質(zhì)核心脂質(zhì)核心對(duì)機(jī)體的影響取決于動(dòng)脈粥樣硬化病灶的穩(wěn)定性！穩(wěn)定斑塊：穩(wěn)定斑塊：(1)纖維帽較厚 (膠原和平滑肌細(xì)胞較多, 巨噬細(xì)胞較少)(2)細(xì)胞外的脂質(zhì)池較少不穩(wěn)定斑塊：不穩(wěn)定斑塊：(1)脂質(zhì)核較大脂質(zhì)核較大(2)纖維帽較薄纖維帽較薄(3)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯、泡沫細(xì)胞較多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯、泡沫細(xì)胞較多有可能控制：有可能控制：l血脂異常血脂異常l高血壓高血壓l吸煙吸煙l

2、糖尿病糖尿病肥胖肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)應(yīng)激（應(yīng)激（A型性格）型性格）高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥絕經(jīng)后雌激素缺乏絕經(jīng)后雌激素缺乏高碳水化合物攝入高碳水化合物攝入酒精攝入過多酒精攝入過多脂蛋白脂蛋白 （a）增多）增多飽和脂肪酸攝入多飽和脂肪酸攝入多肺炎衣原體感染肺炎衣原體感染不可改變：不可改變：l年齡增加年齡增加l男性男性l家族史家族史l遺傳因素遺傳因素低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）oxLDL高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）三酰甘油三酰甘油脂蛋白脂蛋白(a) Lp(a) 載脂蛋白載脂蛋白B100 極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）高密度

3、脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL） LDL中間密度脂蛋白（中間密度脂蛋白（IDL）巨噬細(xì)胞通過“清道夫受體”無節(jié)制的攝入oxLDL泡膜細(xì)胞HDL:將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟代謝抗LDL氧化 oxLDL促進(jìn)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)l血流壓力血流壓力VECVEC損傷損傷l血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì)動(dòng)脈壁代謝改變，血管損傷動(dòng)脈壁代謝改變，血管損傷l血脂易滲入血管內(nèi)皮細(xì)胞血脂易滲入血管內(nèi)皮細(xì)胞l尼古丁，尼古丁，CO，缺氧，缺氧內(nèi)皮受損內(nèi)皮受損l兒茶酚胺兒茶酚胺：血壓：血壓 、HR l血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原、 血小板黏附和聚集血小板黏附和聚集l并發(fā)血脂代謝異常并發(fā)血脂代謝異常l高血糖高血糖糖化修飾糖化修飾LDL泡沫細(xì)

4、胞形成泡沫細(xì)胞形成l胰島素樣生長(zhǎng)因子胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF) VSMC增生增生有可能控制：有可能控制：l血脂異常血脂異常l高血壓高血壓l吸煙吸煙l糖尿病糖尿病肥胖肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)應(yīng)激（應(yīng)激（A型性格）型性格）高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥絕經(jīng)后雌激素缺乏絕經(jīng)后雌激素缺乏高碳水化合物攝入高碳水化合物攝入酒精攝入過多酒精攝入過多脂蛋白脂蛋白 （a）增多）增多飽和脂肪酸攝入多飽和脂肪酸攝入多肺炎衣原體感染肺炎衣原體感染不可改變：不可改變：l年齡增加年齡增加l男性男性l家族史家族史l遺傳因素遺傳因素單克隆學(xué)說單克隆學(xué)說 (Monoclonal hypothesis)損傷損傷-反應(yīng)學(xué)說反應(yīng)學(xué)

5、說 (Response-to-injury hypothesis )炎癥假說炎癥假說 (Inflammatory hypothesis) 斑塊的細(xì)胞是斑塊的細(xì)胞是相同相同的的. 都源自于都源自于一個(gè)一個(gè)細(xì)胞細(xì)胞.Earl Philip Benditt (1973)Benditt EP, Benditt JM (1973) Evidence for a monoclonal origin of human atherosclerotic plaques. Proc Natl Acad Sci USA 70:17531756 內(nèi)皮損傷是內(nèi)皮損傷是AS的始動(dòng)環(huán)節(jié)的始動(dòng)環(huán)節(jié). 損傷損傷-抗損傷抗損傷R

6、ussell Ross（1973） VSMC:炎癥炎癥-纖維增生性反應(yīng)纖維增生性反應(yīng).內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞血小板血小板MCP, M-CSF123釋放釋放PDGF：收縮型收縮型SMC合成型合成型SMCSMC荷脂荷脂泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞趨化趨化SMC：SMC移至內(nèi)膜移至內(nèi)膜促使促使SMC增殖增殖VCAM:血管細(xì)胞粘附分子血管細(xì)胞粘附分子MCP-1:單核細(xì)胞趨化蛋白單核細(xì)胞趨化蛋白-1M-CSF:巨核細(xì)胞集落刺激因巨核細(xì)胞集落刺激因子子氧化氧化LDLoxLDL攝取攝取oxLDL 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞釋放溶酶體釋放溶酶體 內(nèi)皮受損內(nèi)皮受損釋放脂質(zhì)釋放脂質(zhì) 脂質(zhì)池

7、脂質(zhì)池釋放細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子EC表達(dá)表達(dá)CAM 趨化趨化SMC，促增殖，促增殖釋放蛋白水解酶釋放蛋白水解酶 降解降解ECM 不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊損傷反應(yīng)假說是炎癥假說的損傷反應(yīng)假說是炎癥假說的基礎(chǔ)基礎(chǔ)。損傷反應(yīng)假說是所描述的損傷反應(yīng)假說是所描述的AS形成過程可看成是對(duì)血形成過程可看成是對(duì)血管損傷的管損傷的早期炎癥反應(yīng)早期炎癥反應(yīng)。各種危險(xiǎn)因素的致炎作用各種危險(xiǎn)因素的致炎作用病理改變的炎癥性質(zhì)病理改變的炎癥性質(zhì)炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)病原體感染是可能的促發(fā)因素病原體感染是可能的促發(fā)因素免疫反應(yīng)是炎癥過程的重要標(biāo)記：免疫反應(yīng)是炎癥過程的重要標(biāo)記：T T細(xì)胞和細(xì)胞和補(bǔ)體的參與補(bǔ)體的參與

8、 部位部位狹窄程度狹窄程度嚴(yán)重狹窄而引發(fā)的心梗嚴(yán)重狹窄而引發(fā)的心梗只是很少一部分，大部只是很少一部分，大部分的心梗發(fā)生在管腔狹分的心梗發(fā)生在管腔狹窄并不嚴(yán)重的窄并不嚴(yán)重的斑塊破裂斑塊破裂的血管。的血管。冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化心肌缺血心肌缺血主動(dòng)脈主動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化 因血壓調(diào)控障礙因血壓調(diào)控障礙,體循環(huán)血壓體循環(huán)血壓持續(xù)高于正常水平的病理過程。持續(xù)高于正常水平的病理過程。成人高血壓成人高血壓(WHO): 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓(essential hypertension, EH)90%-95%不明確不明確繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓(secondary

9、hypertension)5%-10%繼發(fā)于各種疾病繼發(fā)于各種疾病原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素遺傳因素遺傳因素鈉、鉀等電解質(zhì)的作用鈉、鉀等電解質(zhì)的作用社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素胰島素抵抗胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓發(fā)病的原因繼發(fā)性高血壓發(fā)病的原因心輸出量心輸出量(CO)總外周阻力總外周阻力(TPR)外周血管收縮外周血管收縮血管重塑血管重塑回心血量回心血量心臟因素心臟因素心肌收縮心肌收縮HR 縮血管活性物質(zhì)縮血管活性物質(zhì)VSMC對(duì)縮血管對(duì)縮血管活性物質(zhì)反應(yīng)性活性物質(zhì)反應(yīng)性擴(kuò)血管活性物質(zhì)擴(kuò)血管活性物質(zhì)VSMC對(duì)擴(kuò)血管對(duì)擴(kuò)血管活性物質(zhì)反應(yīng)性活性物質(zhì)反應(yīng)性外周血管收縮外周血管收縮縮管效應(yīng)縮管效

10、應(yīng)擴(kuò)管效應(yīng)擴(kuò)管效應(yīng)外周阻力外周阻力 血管壁對(duì)血管壁對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、體液和局血流動(dòng)力學(xué)、體液和局部分泌因素部分泌因素改變的一種較長(zhǎng)期的改變的一種較長(zhǎng)期的適應(yīng)性反應(yīng)，血管壁結(jié)構(gòu)和功能適應(yīng)性反應(yīng)，血管壁結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)相應(yīng)的變化。出現(xiàn)相應(yīng)的變化。非肥厚非肥厚性血管重塑非肥厚性血管重塑 肥厚性血管重塑肥厚性血管重塑 發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： SMC的過度增生和肥大的過度增生和肥大壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷收縮蛋白基因表達(dá)上調(diào)收縮蛋白基因表達(dá)上調(diào)遺傳性細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷遺傳性細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷SMC的轉(zhuǎn)型的轉(zhuǎn)型抑制抑制SMC增生的擴(kuò)血管活性物質(zhì)增生的擴(kuò)血管活性物質(zhì)對(duì)血壓的影響對(duì)血壓的影響：高血壓維持和加劇的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：高血壓維持和加劇的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)心輸出量心輸出量(CO)總外周阻力總外周阻力(TPR)外周血管收縮外周血管收縮血管重塑血管重塑回心血量回心血量心臟因素心臟