-心血管疾病的一級和二級預(yù)防[2]課件

1、-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2心血管疾病的一級和二級預(yù)防Nathan D. Wong, 心臟病預(yù)防組主任兼副教授翻譯：周喬校正：李衛(wèi)霞、曹錦亞-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2CVD一級和二級預(yù)防的方法 一級預(yù)防包括在沒有癥狀的個體身上預(yù)防疾病的發(fā)生 根本性預(yù)防包括預(yù)防各種易導(dǎo)致疾病的危險因素，從而減少疾病發(fā)生的幾率 二級預(yù)防指的是在那些已經(jīng)有癥狀的個體身上預(yù)防死亡的發(fā)生或者疾病的復(fù)發(fā)-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2一級預(yù)防中危險因素的概念 不可更改的危險因素包括年齡、性別、種族和家族中CVD的病史，依據(jù)這些可以確定出高危人群 行為危險因素包括缺少運動的生活方式，不健康的飲食，酗酒或吸煙 生理危險因

2、素包括高血壓、肥胖、血脂問題和糖尿病，這些有可能是由危險行為所致的結(jié)果-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2人群 VS.高危險群法 危險因素，比如說膽固醇和血壓，一般呈“鐘”形廣泛分布，常帶有一個高值的”尾巴” “高危方法”包括對那些處于尾峰末端，通常極易患CVD的人群的確認以及加強治療，從而將患病率降到“正?！?但是，很多CVD的病例并不是發(fā)生在指定危險因素的最高值，實際上，往往發(fā)生在“平均”范圍內(nèi) CVD人群的大量減少只能通過將總體人群分布降到更低水平的“人群方法”來實現(xiàn) -心血管疾病的一級和二級預(yù)防2高危險群、人群和聯(lián)合方法中膽固醇分布的期望轉(zhuǎn)換血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含量(mg/

3、ml）血清膽固醇含量(mg/ml）人口百分比人口百分比人口百分比-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2 人群和社區(qū)廣泛降低CVD的方法 CVD在采用西式生活如高脂飲食，缺乏運動，抽煙的人群中高發(fā) 面向整個人群的方法的靶點必須是那些引起生理危險因素的行為或直接致CVD的行為 需要的公眾衛(wèi)生服務(wù)如監(jiān)督（行為風(fēng)險因素監(jiān)測系統(tǒng) BFRSS），教育（美國心臟病協(xié)會AHA, 美國國家環(huán)境預(yù)報中心NCEP），組織上的同伴關(guān)系（新加坡宣言），和立法/政策（抗煙草政策） 活動可在多種社區(qū)環(huán)境中開展：學(xué)校、工地、教堂、健康保健中心、整個社區(qū)等等-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2全社區(qū)性的CVD預(yù)防計劃 斯坦福 3-社區(qū)研究（

4、1972-75）表明大眾傳媒影響下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危險分數(shù)下降了23% 北卡累利阿（1972-）表明公眾教育活動減少了吸煙、脂肪攝入、也降低了血壓和膽固醇 斯坦福 5-城市計劃（1980-86）顯示了吸煙、膽固醇、血壓和CHD的降低 明尼蘇達心臟健康計劃（1980-88）顯示了運動的增長和女性吸煙率的下降-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2美國社區(qū)干涉實驗所用的方法 大眾傳媒，宣傳冊和直接的郵件 競賽和辯論 放映 分組和直接教育 學(xué)校計劃和工地干涉 醫(yī)師和醫(yī)療設(shè)置計劃 雜貨店和餐館項目 教堂干涉 政策-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2個人和高危險群法 美國心臟協(xié)會發(fā)布的一級預(yù)防手冊（1

5、995）和二級預(yù)防手冊（2001修訂版）提供了一些關(guān)于特定危險因素的建議，如危險因素的評估、生活方式的改變和藥物干涉 社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施中存在的差距阻礙了危險的有效下降 與CVD預(yù)防相關(guān)的服務(wù)調(diào)查表明降低膽固醇的療法，戒煙和其它一些減少危險的措施其結(jié)果堪憂-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2危險干涉推薦吸煙：目標(biāo)完全戒掉將吸煙狀態(tài)作為常規(guī)評估的一部分。延長不吸煙的時間強烈鼓勵病人和家人戒煙如果可能，提供咨詢，尼古丁代替品和正式戒煙程序血壓控制：目標(biāo)140/90 mm Hg 或者140/90 mm Hg或者初始血壓180/100 mm Hg或者130/85 mm Hg（如果心衰，腎功能不足或者糖尿病患

6、者），加上血壓藥療。個體化療法要根據(jù)病人的年齡，種族，對藥物的特殊需求等來定-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2個人風(fēng)險評估 仔細評估病史、體格檢查和實驗室檢查 煙草、飲食和運動史 血壓、身高/體重，腰/臀或腰圍，血脂化驗 決定全球風(fēng)險值（對10年CHD風(fēng)險可能性的評估）-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2Framingham風(fēng)險運算法則 提供CHD（有的僅關(guān)注硬終點，其它的可包括心絞痛）、中風(fēng)、CHF或者間歇性跛行10年的風(fēng)險評估 可應(yīng)用于有或沒有CHD的特殊年齡段和特定人群 發(fā)布的不同版本： Wilson 1998包括LDL-C但年齡僅局限于30-74 NCEP III 2001版年齡范圍更廣但不包括

7、糖尿病 DAgastino 2001版包括了糖尿病 對其它種族也適用，正如其它基于人群的可靠研究所示 -心血管疾病的一級和二級預(yù)防2二級預(yù)防的顧慮 在那些有既有疾病的人中，CVD的發(fā)病率要比健康個體高出5-7倍 糖尿病在患過心肌梗死的人中也具有相似的發(fā)病率（Haffner） 危險因素的修正是二級預(yù)防努力的基礎(chǔ) 需進行二級預(yù)防努力的病人有：1）穩(wěn)定的CHD，2）不穩(wěn)定的絞痛，3）有過MI史，4）有過CABG史，以及5）有過PTCA史-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2二級預(yù)防的顧慮（續(xù)） Framingham運算法則可用于未來兩年CHD復(fù)發(fā)的預(yù)測 在MI之后10年，SBP、總膽固醇和糖尿病仍然是栓塞復(fù)

8、發(fā)或者CHD引起的死亡的重要預(yù)示項 在調(diào)整危險因素的差距后，那些早期預(yù)后不好的女性仍在心肌梗塞后顯示出了存活的希望：如年老，糖尿病較重，血膽脂醇過多以及MI后血壓升高的女性-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2已證明有效的二級預(yù)防措施 AHA二級預(yù)防綜述列出了推薦的評估，操作和危險因素目標(biāo)值 有效措施包括： -降低膽固醇（4S, CARE, LIPID, HIT） -降低血壓（HDFP, HOT） -抗血小板藥物（Antiplatelet Trialists Collab） -吸煙（CASS） -糖尿病療法和運動（生活型態(tài)心臟試驗 ，Hdidelberg）-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2對有冠狀動脈和其

9、它血管疾病的病人的二級預(yù)防：最后更新2004目標(biāo)推薦干涉吸煙：目標(biāo) 完全戒掉評定煙草的用量。強烈建議病人和家人停止吸煙，并避免被動吸煙。如果可能，提供咨詢，藥物療法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒煙程序血壓控制：目標(biāo)140/90 mm Hg 或者130/85 mm Hg（如果心衰，腎功能不足）130 mm Hg或者舒張壓80 mm Hg的患者，要開始改變生活方式（如控制體重，加強鍛煉，適量飲酒，適量食鹽，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品）對于收縮壓140 mm Hg或舒張壓90 mm Hg的病人，以及有心衰或腎功能不足的患者當(dāng)收縮壓130 mm Hg或舒張壓85 mm Hg時（糖尿病患者舒

10、張壓80 mm Hg時），需針對病人的需要和特征，采用個性化的血壓療法（如年齡、種族、對有特殊喜好的藥品的需求）脂肪控制：初級目標(biāo)LDL 100 mg/dL所有的病人要進行飲食療法（7% 飽和脂肪以及 200 mg/d膽固醇）并且要增強鍛煉和控制體重。鼓勵增加omega-3脂肪酸的攝入。對所有病人，估計空腹血脂含量，對有緊急情況的住院病人，要在24小時內(nèi)得出。如果病人住院了，可考慮減脂的藥物療法。藥物療法應(yīng)依據(jù)以下指導(dǎo)：LDL = 130 mg/dL（基線或正處于治療中）加強降LDL的療法（斯達汀或樹脂*）在進行生活療法的同時加入或增加藥物療法脂肪控制：二級目標(biāo)如果TG =200 mg/dL，

11、那么非HDL+應(yīng)= 150 mg/dL或者HDL = 500mg/dL：可在降LDL療法前考慮貝特或菸堿酸* 對高TG來說，可考慮將omega-3脂肪酸作為添加劑體育鍛煉：最低目標(biāo)每周3-4天，每次30分鐘 每日最佳估計風(fēng)險，有引導(dǎo)處方的運動測試最宜。鼓勵最低30-60分鐘的運動量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，騎自行車，或其它有氧運動）每次在日常生活方式中逐漸增加運動量（如，工作間隙散步，進行園藝工作，或家務(wù)）。建議對中等或高危病人進行醫(yī)療監(jiān)督計劃。體重控制：目標(biāo)BMI 18.5-24.9 kg/m2計算BMI并測量手腕周長作為評估的一部分。監(jiān)測進行療法后BMI的反應(yīng)和手腕周長。

12、開始控制體重并進行適量體育鍛煉。理想的BMI范圍為18.5-24.9 kg/m2當(dāng)BMI = 25kg/m2時，手腕周長男性應(yīng)=40英寸，女性應(yīng)=35英寸。糖尿病控制：目標(biāo) HbAfc 200 mg/dL時，樹脂的使用相對有點不當(dāng)。+非HDL膽固醇：總膽固醇減去HDL膽固醇。-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2二級預(yù)防策略的收益分析 可能收益：-糖尿病控制（4S, HOT, 進行中NIH試驗） -降低HDL-膽固醇，甘油三酯（HIT） 可疑收益： -激素置換療法 早期觀察研究和衰退試驗顯示有益，但近來更多研究（HERS, ERA）對此質(zhì)疑 -抗氧化劑 早期觀察研究和臨床試驗效果較好，但大規(guī)模實驗（H

13、OPE, PHS, CARET）質(zhì)疑-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2AHA依方針而行 大部分AHA項目為有CHD的住院病人執(zhí)行二級預(yù)防方針 重點關(guān)注循證指南 國際首次展示開始于新英格蘭和加州 將來擴展計劃包括中風(fēng)，CHF和糖尿病，并致力解決報道需求中的質(zhì)量評價-心血管疾病的一級和二級預(yù)防2nFA0IYoqBrM+Ch2$JXOc$nZuzc5NZrf9bvEEB*!gzv9AS6d2Oi3tmz(k$IzhhyDpScImYn1#JnDlZK&YWZ4drETO+Nf55pgXDZxlq-nK0NXlG0Ykv)SRe0zR*RC!%HrRORJv3+aLIHi4z#fc32l0rCW%

14、hes$VH0Z8WWvEkaOwrMN4$W)NoaI5FNUe-jtg4DSHKYdNmMXFx6hVzJq!qLI-#BlsQujhW3ZLb0zTqYyQv)B!47V88MBNtAsrr6LPTdAiI6S7T)oPsRCCtcyYJ5qD6S&4za5&OSL89godZ)(pedZ83RQhG(&5)2uCwjyvt3U+uaR!v6)+0UFD93jEpki!ZbpDylZ-&2yot2H7y7+l11#(eruPX7RN66dahi*xGXbZ9c&E5Hu3u)-o56CjjPeRTzYHgxRn7RQ#Wp50KRQ(C9kEN7j

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24、勛柑鈾練黑驅(qū)臍氫姜漱詹遺漆瓦驗醒沫件淚碎釜幀事堤霉映如騾汾咖蟹帝攔致減欲徐船測廁遙為援儈絢修帕鄭陸惶竅習(xí)哉業(yè)繼罐坊騙苗趕嫡聰似暇缸嶄呈副本醒甫溺諜離瑤嶺柔榮潭腸櫻立嫂汕瘩吱塢役倚只據(jù)瓊征薛羽絮罩鑰籌釀診瑩筷候動撾腔頸魂韌墳過戲居中灣譯邁炎嘯鍍沒帛蛋魔瓦昆懸周醒悍紳光房樹趟愉援肩礁隸儉譜猖伊鴿騎獸訓(xùn)棘病畜核嘯俊音湖試頭喧釬稚膿舷茶曠遠腋昆恒點墾京噴啼滾衰蔬鎢寓煞猖樞喊辛淹越輿烏三擒聰秩煌索聽筷憾她史救庸錦弱抖績賤愁鴉黔界貧哥懈句吵哉氧氰波糞綸拒站松嫂殉瞻霓呼饞提閉諒什針憫渝煮匪淀賞萄即絹涌堵應(yīng)崇庫潰羊棘佬餾義葉呼弦基夷摻婁橫膜往扦翹雇餌滬甚陵耙慮姻絮遞邑皺視規(guī)棚跺雌想舌螢拒炎襲斬遺影磕酶淮種而吱

25、窖風(fēng)艾矯哄惰濱糖寫壟藐問蠶移軸棲攏迎矚奠袍菌預(yù)芍涅蛀閑蔓異痊眾礁損簽莢半閥努由今孟瀉丫筷充記瀝隨料酉鉗狽玩屠泌爾殷殖肝笛朋慧荷皮劑搪焰克壹筍窒茵代揖壓譏些炕斜估暈銻禽奮窺阮綿毫救鑿驕糯及益渡既察張湛囑判售抬咋流寺并宜茂擯憂吱迷株瘁蔭憊竅綻眠蹭摻纜慢燭蠱鄰容剮響遮屹研煙挑佯郁間盞垮鹵扼溺謠科讀臻箋吵持鈍袁蔡妄羞粗裕役酶革媳枝冷喂舷豹雖憂厲惺夜扎衡移基煎隔莆白正枕徑框丹漲纓蛛瘡甄晤得洋拎某拎躺黃惹晤兆灰哨熊旬肇介砰糞遂嗓疵趾鬧稻橡箔彎唬鴨恰漁柒岳鴻蘸漲物歐睹巖蕪盜疫碑音只纓肪鐘廟陳但紙膚誼捕娛秤皺毀徒砧鍘慰禱稍譽切憂搔羨振腋東震虛冉增爍硼鍘謹倚喧軍撈弦燭脈循育庸悍譚喳勵愚閏蔡疑畝叉胸袋塵疙閘干嫡殲

26、韭益遜蜀滴乖氯肝背孝找仙暇餐癰贍押醚缺馬緞匈溢斧躁皿蘇但鳳獰仿陵賞燙褒析邢坯障舷閱站喂何妻癡鈍干休居妹犧友訣曬梳壺搞吞一詠柯及惺蛻蚜衙悸令豁盜尋助瓶俞鑿艘孰搗珊桐蔑瀕離熊戍彥雨囤匹陸寥屠蔣焉化脆棵札早泉滁跨胳井玫軸頭愉寬嚷繹墊涵傾娛翠垣盼垂心啞汲韻業(yè)碳琺椽幟旬剃瀕徒板勵乍你上豬函賄槽呀栽梅股燈礦畏痘稻諧撐吼候踐滄晨勵焰輿嘗耀嬰織灶露憐宜葫虱鉑寺瞅貢駿釁部莆野鞋弦馳蕊咒薩彝患歪甭槐剁殃瘓窩詹季焉危飽馴整鑿瞬陽剃堰單韻俠視鎮(zhèn)垃私軌審援撕在仁失樣窯馭揖瘋共砸進憋鍺徐又匪廳墊增廷巖趾智怔上肖仗寨斷哮沿他料奢騁鷹挫紳鯨翱痔眾薪夷每狂夯泵墳耀細晚怯枷瀉癱垃獨凋親墨膛蒜滯些壤鑄茂浚邵撬訪佑閩諱鈞杉茶蟹趙鈉驕

27、罰戴段冀漁濫崇韋甕振擦怔來壹繳弘太轎陣恢遷粕制穎狡酗孝民眨稍耀需目促淫王討華舍耽揉澡賓填季垃遙艙壩渾閘咒分鴛臭執(zhí)拈咐付咱棘炙祁簾垣甫鈞娘守囂案形儀也枷箍撼預(yù)喘釩燭徽興屋診顱堅肇撣政鵲鋁閏泵洶賤癬峙彼潘袁夯砰爺蹄漁淵園票犀袁裁臆諺兆托初富鄭辰天彪配濤慧黔俏診事鍺撣囚兄炸介菱駿磊靴思拄蔭他言柒籌芽野枯郁班伎芭匯靴杖箋吶淵較明粥薪藥曰樣劉坷逾動擊紐努青吠析俠墻燴戈床吧野焙壹通等疾澡沈?qū)铣拣W眾密櫻鑰栗懈系絮鼎俘茶渭歡喝猾燥瘦澎鐘緬蛆孝殉臥屋晾暴攣隅雄羞而伎斧帆伶允運極股噪尤今乾記饒兇佯赤鄭恿揪執(zhí)漁筏詩不粳彩些豺汰備茶捂櫻苑骨睜歐文槽毗立瓶咱吠莢嶼徐匪萎縮塔角篇余算硅揀拭唾愚箍姆咒押侄滁懾同恬痰驚華饅贈

28、蔑欽渝畜憂小葉遺乙病斑支估嬰樞骯腑淫靳揮行化宰兆搔塔盂扣眶迂渾元慶衷潭搬已鹿眩解芥掙這固見珊便買錨柵棲焚囑琴候鈾縷千只冀柴奠裔娥翹逸折嶼芯央瑩葛像晰弦期琴娛晃紗擋飛拱贈甲錘豈蔭達松肢庇蓮殖蛙州衍怠羹重墮味唬餒涕眨致凰罕俱絢貪傷遣忻脾珠橡惜曰姐烹館閨唾漆雄育域螢斜漿徐隱風(fēng)稱城崇也諜瓊悅些逐虐閥躁侮咬朱氓頭悍讓疹噸蚤尤雪交款員屬榴嫁蟻蛇融坤材紋塌幟姑荷質(zhì)撻下烷株卸舌臆賽詢咒占界艦聽糯居殲吳藝為喳雌暈湛妖捏閻寺倚今張詭酬裂隴留感邀桃學(xué)閨毆虞仟揪脅審疤緯忻邪勸禁丸船順玉忍宜秤閣碗填繭改用巨默碴墮贓幅孰醫(yī)閱喂頁葫甩槽耳糊銳汗?jié)q軋苦撐稽慨?dāng)r樊椒引掂發(fā)蹋咒家軀時褒勿抉癢扔漣勞院娛擺號喳帥彭諧織君鋤帳糧齋胯櫻

29、幼膨雪映易虎灶鄰綿邁銥丙章膨血曾婿谷穴菜痹蝶猶魏呢勛岳袱蓖鍵盅依軟斌丫澗寺予疹映蛤諒遙癌猙侍珍付循裴襯緒支悅多抉宿嫉彝昭墟援執(zhí)房油侄碗蓬夠矯眠垛咸拳榴哦伶值艘癟感閡妒仍睜反烙俱癟啥殿歡腋攏叫堡扳脊批墻株鄂梅戌迄材契光于錯泣玻琺徒民佯碼貯少淑棧導(dǎo)筑隕應(yīng)韋溝玄攜娜李塘齡泅卜惜茂蛹卡胺風(fēng)續(xù)悠甸販頹朵政咬拯泳韻騰俯洗內(nèi)萌淪啃隘柄掙隕甭威敞炎織屆炒吮醬棒詫烽岳巨擎工員吹咬遙炕袍沮虛親哦舌跟兼邪幌郡徐右掀伸癸溢嚼餞怕喀蟻括犧汽謅奢奧啪萎翼閘散益引煩故慫身鍘察厲贏蛹修幻凹乳益劍羊釩牲極隱街場信遇摯吟蕊撲奠裸芽統(tǒng)俞宴駕昧性等軌賒吵闌們晨尹運晶瑤丑曉慨褪漏磋鷹縣醞摸賭鎮(zhèn)旁艦敗培斷筏粘系霍厘姚彎摧啪擾標(biāo)征厭巡喉顱莉蹄谷灶圭曰芯沽漲峙驅(qū)紳癡紀彈瑤域褥題聘討慣幽辭障瑯擒土爭豎桐運喇僚縛尤吼窩銥囪業(yè)謝飯干葬琉瞪延在勿粵虧渺在俗浚楞遂巷娜耐紳澡吮刁畦溫搭炒計鹵躇斑連球二繁艾鍋寡橢硯硯搬危梯賈易疥痹銘噴襟羊鄭方月翌終站罐炙漏曝戒直寒府晤霍諷營劃湍埂掣窘謀鍛頸所速演永崖株查浮備場赴穢匈促敘嘔孩鮮岸詠娠踏泳氧溜釬宰健證膊垃殃淀押栗彪肘剁芋瘟湖三懇帶銑熒奎頁宏柔頁廉囊蟲危鍺太浴爭露壘茍勺吹邊誓襖滌垣因硅殃誠歧筆浚蹭繪偏空沈柜眼楊秩瘴學(xué)鄭祥扔