分子診療技術應用審核辦法解讀

1、分子診療技術應用審核辦法解讀2回顧1990年：PCR 技術在國內開始用于臨床檢測90年代中期：假陽性？（假陰性？）1998年4月16日衛(wèi)生部下發(fā)文關于暫停臨床基因擴增檢驗的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)1998第9號）2002年1月14日衛(wèi)生部下發(fā)文臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法（衛(wèi)醫(yī)發(fā)200210號）2010年12月6日衛(wèi)生部下發(fā)文臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010194號）3 定義 以疾病診斷、治療監(jiān)測和預后判斷為目的，用基因擴增檢測特定DNA或RNA為方法的檢測技術 4 應用范圍感染性疾病遺傳性疾病腫瘤個體化檢測和治療5相關法規(guī)審核前準備工作審核基本要求審核流程6相關法規(guī)相關法規(guī)衛(wèi)醫(yī)

2、政衛(wèi)醫(yī)政200920091818號號衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)療技術臨床應用管理辦法的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20092009188188號號衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)基因芯片診斷技術管理規(guī)范（試行）的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20102010194194號號醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201120116666號號 衛(wèi)生部辦公廳關于調整基因芯片診斷技術管理類別的通知的通知7醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 （分類分級管理、審核）第一類第一類：安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其 安全性、有效性的技術醫(yī)療機構自行組織實施第二類：安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者

3、風險較高，衛(wèi)生行政部 門應當加以控制管理的醫(yī)療技術省級衛(wèi)生行政部門指定或者組建的技術機 構負責技術審核第三類：具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術衛(wèi)生 部或衛(wèi)生部委托省級衛(wèi)生行政組織負責對指定的第三類醫(yī)療技術進行審核 （一）涉及重大倫理問題 （二）高風險 （三）安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證 （四）需要使用稀缺資源 （五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術8 上海市第二類醫(yī)療技術目錄首批（首批（1818項）（項）（ 2009.8.24 2009.8.24 ）第二批（第二批（6 6項）（項）（2012.1.42012.1.4）冠心病介入診療技術體外沖

4、擊波碎石/經輸尿管鏡碎石取石術先天性心臟病介入診療技術人工椎間盤置換術心臟導管消融技術經尿道前列腺汽化消融術起搏器介入診療技術內科胸腔鏡診療技術心室輔助裝置植入技術急性腦梗死溶栓術擴大全胰腺切除術直腸癌根治術內鏡逆行胰膽管造影診療技術髖、膝關節(jié)置換技術角膜移植技術白內障超聲乳化技術準分子激光角膜屈光手術口腔種植診療技術輸尿管鏡技術面部輪廓整形技術血液透析技術臨床基因擴增檢驗技術醫(yī)用高壓氧治療技術本市首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術目錄）的醫(yī)療技術9 衛(wèi)生部公布第三類醫(yī)療技術目錄 同種器官移植、變性手術、心室輔助裝置應用技術、 基因芯片診斷技術（2011年5.3日由三類調整為二類）等共

5、19項1011滬臨檢辦滬臨檢辦201120112929號號關于印發(fā)關于印發(fā)上海市醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗技術審核辦法上海市醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗技術審核辦法和和上海市醫(yī)療機構基因芯片診斷技術審核辦法上海市醫(yī)療機構基因芯片診斷技術審核辦法的通知的通知 附件1：臨床基因擴增檢驗及分子診斷相關技術審核專家?guī)烀麊?附件2：上海市醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗技術審核辦法 附件3：上海市醫(yī)療機構基因芯片技術診斷審核辦法 附件4: : 上海市醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書 附件5：上海市臨床基因擴增檢驗及分子診斷相關技術審核流程（首頁醫(yī)療技術準入專欄中下載 ）12 受理范圍臨床基因擴增檢驗技術基因芯片診斷

6、技術衛(wèi)生部公布的委托市衛(wèi)生局指定的臨床基因擴增檢驗及相關分子診斷技術的第三類醫(yī)療技術在本市首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術目錄）的醫(yī)療技術13 相關技術聚合酶鏈反應核酸分子雜交技術 基因測序技術生物芯片技術 其它技術：環(huán)介導等溫擴增反應（LAMP技術）、連接酶鏈反應（LCR技術）、轉錄介導擴增技術（TMA技術）、實時熒光核酸恒溫擴增技術（SAT技術）、鏈替代擴增反應（SDA）、支鏈DNA檢測技術（bDNA技術）、依賴核酸序列的擴增反應（NASBA）、Q復制酶技術14 基本要求（1 1）醫(yī)療機構基本要求）醫(yī)療機構基本要求（2 2）人員基本要求）人員基本要求（3 3）臨床應用基本規(guī)范和管

7、理要求）臨床應用基本規(guī)范和管理要求（4 4）實驗室設置基本要求）實驗室設置基本要求 （5 5）人員管理）人員管理 （6 6）設備管理）設備管理（7 7）標本管理）標本管理 （8 8）質量管理）質量管理 （9 9）檢測要求等）檢測要求等15 醫(yī)療機構要求二級及以上醫(yī)院獨立實驗室 （公司）實驗室應集中設置、統(tǒng)一管理實驗室必須通過上海市臨床檢驗中心技術審核合格并報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所備案后方可開展檢測項目，以后每3年必須進行復審實驗室通過審核后應根據(jù)其核定的技術審核項目開展檢測工作。如需要增加檢測項目，應向上海市臨床檢驗中心提出擴項申請，并報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所準入后方可開展檢測項目 實驗室開展分子診斷新技

8、術，應向上海市臨床檢驗中心提出新技術申請，并報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所準入后方可開展新技術的檢測項目 16 人員要求至少應有2名具有檢驗技師或以上專業(yè)技術職務任職資格、兩年或以上醫(yī)學檢驗工作經歷、經過具有培訓資質機構培訓并取得臨床基因擴增檢驗上崗證的本單位在職技術人員實驗室負責人應具有中級或以上專業(yè)技術任職資格 開展遺傳性疾病基因芯片診斷技術并出具診斷報告的實驗室，還應具備至少2名取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、主治醫(yī)生或以上專業(yè)技術、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)生 17 人員要求實驗室有培訓制度、計劃，保證其技術人員得到及時培訓，并對培訓效果進行評估 實驗室應制定員工能力評審的內容和方法,定期評審員工的工作能力：對新

9、進或轉崗員工在最初2個月內應至少進行2次能力評審，保存評審記錄 實驗室應分冊建立技術人員技術檔案，檔案至少應包括以下內容:學歷、職稱、上崗證書復印件；培訓、能力評審等資料，并定期更新 18 臨床應用基本規(guī)范和管理要求 以科研為目的的臨床基因擴增檢驗項目，不得向臨床出具檢驗報告，不得向病人收取任何費用 19 實驗室設置基本要求原則上應分為四個區(qū)：試劑準備區(qū)、標本制備區(qū)、擴增區(qū)、產物分析區(qū)如使用全自動擴增分析儀，后兩區(qū)可合并如使用核酸提取、擴增和產物分析一體化的全自動分析系統(tǒng)，后三區(qū)可合并各區(qū)有獨立的緩沖區(qū)各區(qū)都有水池 各區(qū)有獨立的通風系統(tǒng)（建議有窗戶的房間為PCR實驗室），不能使用中央空調有足夠

10、的空間保證：標本處置符合分析前、后樣本分區(qū)放置、儀器放置符合維修和操作要求、打印檢驗報告時交叉污染的控制 標本制備區(qū)有沖眼器和生物安全柜各工作區(qū)應有明確標記，應按照單一方向進入各工作區(qū)域20 產物分析區(qū)產物分析區(qū) 擴增區(qū)擴增區(qū) 標本制備區(qū)標本制備區(qū) 試劑準備區(qū)試劑準備區(qū) 緩沖間緩沖間 緩沖間緩沖間 緩沖間緩沖間 緩沖間緩沖間 工作流向基本原則：1、四個區(qū)域必須相互獨立 2、各區(qū)不能直通，應有緩沖間 3、各區(qū)有獨立通風系統(tǒng)理想的臨床基因擴增檢驗實驗室設置理想的臨床基因擴增檢驗實驗室設置21 3區(qū) 1區(qū) 2區(qū) 22 實驗室設施與環(huán)境標本接收區(qū)建議放在四個區(qū)域以外的房間進入和使用實驗室各區(qū)域應有明確

11、的限制和控制不同工作區(qū)域內的設備、物品不得混用 不同工作區(qū)域宜使用不同的工作服（如不同的顏色）實驗室有對環(huán)境溫、濕度的要求，有效實施監(jiān)控，并有記錄 有經過培訓的內務人員(如保潔人員)及相應用具，并能正常使用 23 檢測要求項目：新開展檢測項目應有相應臨床科室出具的評估報告儀器：必須三證齊全試劑：必須SFDA批準新開展項目在技術審核前應進行方法學驗證儀器、試劑、方法更新時應進行方法學驗證 24方法學驗證性能參數(shù)定量檢測項目：精密度、正確度、線性范圍（可報告范圍）、檢出限定性檢測項目：靈敏度、特異性或結果的一致性25依據(jù)文件(CLSI 文件)EP5-A2:定量測量方法的精密度性能評價EP6-A:定

12、量測量方法的線性評價EP7-A:臨床化學的干擾實驗EP9-A2:用患者樣本進行方法學比對及偏倚評估EP12-A2:定性實驗方法評價用戶協(xié)議EP15-A2: 用戶對精密度和準確度核實試驗EP17-A: 檢出限和定量檢出限確定方案C28-A2: 醫(yī)學實驗室參考區(qū)間的定義和確定26性能驗證前的準備應熟悉待驗證的檢測系統(tǒng)應熟悉驗證方案的步驟(PCR檢測項目成本高、陽性標本來源困難,精密度和正確度驗證建議采用EP15-A2 文件)制定質量保證措施確保足夠的樣本數(shù)量和覆蓋較寬檢測范圍確定比較方法27精密度驗證（精密度驗證（EP-15A2EP-15A2）重復性:指在相同條件 (時間、校準、操作者、儀器)下獲

13、得的精密度,也稱批內精密度實驗室內精密度:同一實驗室內，使用相同的設備,由不同的操作者在不同時間內獲得的精密度,也稱總精密度.(不包括大的設備維護、儀器校準和更換試劑批號等)28實驗要求試劑:同一批號實驗樣本: 以前分析過的病人樣本 其他已知值的物質濃度要求: 醫(yī)學決定水平 廠家說明書精密度指標所用濃度內容: 重復性 實驗室內精密度29 實驗步驟5天,每日一分析批,每日2個濃度水平,每一水平上同一樣本4次重復測定.每天做室內質控,如果失控,剔除數(shù)據(jù),重新進行測定按照廠家說明書規(guī)定進行校準計算結果判斷：與廠家申明比較30 正確度驗證（正確度驗證（EP15-A2EP15-A2）比對方法:利用臨床病

14、人樣本,比較兩個測量程序間的結果參考物質31比對方法檢測20份患者樣本,其濃度水平覆蓋方法的可報告范圍在實驗室以常規(guī)操作方式檢測新鮮患者標本在3-4天時間內,每天由實驗和可比較方法測定5-7份樣本每天做室內質控,如果失控,剔除,重新測定檢查比較數(shù)據(jù)識別任何差異的結果 出現(xiàn)單個樣本異常(兩個測量方法之間結果偏差很大)時: 用兩個測量方法對樣本進行重復測定,以區(qū)分: 特異性導致的誤差 其他偶然或儀器的系統(tǒng)誤差 棄去偏差異常大樣本,重新測定另一樣本32計算：偏移、相關系數(shù)結果判斷：與廠家（實驗室）申明比較33使用參考物質的正確度方案參考物質 有證參考物質 能力驗證計劃中具有指定值的參考物質 廠家具有

15、指定值的物質 EQA計劃中的物質 由幾家實驗室分析具有指定值來自第三方的物質 制備的已知濃度的標準物質34 實驗步驟至少2個物質,濃度為可報告范圍中高和低的決定性濃度在3-5天內每天測定一次,每次重復2次計算每個濃度測定結果的均值和標準差,以及置信區(qū)間幫助指定值的驗證35結果判斷如果驗證區(qū)間包括定值數(shù)字,驗證通過 驗證區(qū)間包括定值,但偏倚較大,可增加2-5個樣本進行檢測,用所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計以增加統(tǒng)計效能如果驗證區(qū)間未能包括定值數(shù)字,驗證不通過 計算偏倚和允許總誤差是否符合臨床需要或者實驗室要求 聯(lián)系廠家協(xié)助36定量檢出限的驗證(EP17-A)概念l能可靠檢出分析物的最低實際濃度,并在該濃度下的

16、總誤差符合準確度要求l總誤差目標來源:實驗室的需求、室間質評結果、廠家的申明37 實驗樣本低濃度參考物質已知濃度的樣品適當稀釋成3-5個低濃度實驗樣品38 實驗步驟至少25個重復測量每個樣品重復測量的結果與該樣品的參考值比較,以確定是否超出目標誤差,超過誤差目標的結果數(shù)量可用于評價此方法在該濃度是否合適. 20-1000個檢測值符合超出LoB預期95%比例的下限 檢測數(shù) 觀察比例的下限(%)檢測數(shù) 觀察比例的下限(%）20 8530 8740 8850 8860 8870 8980 8990 90100 90 150 91200 92250 92300 92400 93500 931000 9

17、439 分析測量范圍:概念分析測量范圍(線性范圍):指患者樣本未經任何處理(稀釋、濃縮或其他預處理),由檢測系統(tǒng)直接測量得到的可靠結果范圍,在此范圍內一系列不同樣本分析物的測量值與其實際濃度(真值)呈線性比例關系.臨床可報告范圍:指定量檢測項目向臨床能報告的檢測范圍,患者樣本可經稀釋、濃縮或其他預處理.線性:檢測樣本時,在一定范圍內可以直接按比例關系得出分析物含量的能力.40 實驗樣品準備選擇與臨床樣本同樣的基質,不含干擾物質; 或廠家推薦的產品數(shù)量 驗證實驗:5-7個不同濃度的樣本,高值樣本應高于線性上限30%,低值樣本低于線性下限 41 實驗方法實驗方法：上限的高值樣本按一定比例稀釋為至少

18、5種濃度,按試劑說明書操作,將每一濃度樣本重復檢測2次,計算線性相關系數(shù)結果判斷：線性范圍應符合制造商規(guī)定的要求,且線性相關系數(shù)|r|0.9742 定性檢測項目的性能驗證診斷明確的定性檢測性能評估:靈敏度、特異性診斷不明確的定性檢測性能評估:結果的一致性,Kappa值表示43 診斷明確的定性檢測比較方法:目前正在使用的、”金標準”方法、某種定量方法或臨床診斷樣本要求:量足夠大,穩(wěn)定樣本數(shù)量:取決于評價者的目的結果不一樣標本的處理:用金標準或參考方法明確結果44檢測方法與明確診斷比較2*2列聯(lián)表檢測方法明確診斷陽性陰性總數(shù)陽性陰性ABA+總數(shù)45 診斷不明確的定性檢測項目性能評估 檢測方法、可比

19、較方法一致程度比較檢測方法可比較方法陽性陰性總計陽性陰性總計 n46儀器管理應保存主要設備的檔案，檔案內容應包括：設備標識、型號、序號或其它唯一性識別、到貨日期和投入運行日期、目前放置地點、接收時的狀態(tài)、儀器使用說明書或其存放處、證實設備可以使用的設備驗證報告、校準和/或檢定報告、維護、損壞、故障或維修的記錄儀器校準：定期對擴增儀、測序儀、雜交儀、生物安全柜、高速冷凍離心機、恒溫金屬浴、移液器、溫度計、溫濕度計進行校準和/或檢定，有合格的校準和/或檢定報告47 標本要求有各類患者準備、標本采集、運送、接收（或拒收）、保存和安全處置的具體要求和操作規(guī)程 應監(jiān)控標本運送到實驗室的過程，標本運送時時

20、間、溫度、生物安全要求應記錄標本接收的具體時間、標本接收時的詳細狀態(tài) 組織、痰液、生殖道分泌物標本檢測前應進行質量檢查，確定標本是否符合檢測要求 應制定不合格標本的處理程序應確保標本的溯源性標本保存條件應確保其性狀穩(wěn)定 48 質量管理要求 質量手冊、程序文件、操作規(guī)程、記錄 適合自身實際情況 質量手冊現(xiàn)行有效 程序文件寫你所做的、做你所寫的 操作規(guī)程 記錄49 主要內容n1.質量方針、目標、承諾；n2.組織結構圖；n3.實驗室內務管理程序；n4.實驗室人員配置及培訓程序；n5.實驗室質量控制管理程序；n6.儀器設備管理程序；n7.臨床標本管理程序；n8.檢測項目的方法學驗證程序；n9.實驗室生

21、物防護與安全管理程序；n10.實驗室文件、記錄管理程序；n11.各區(qū)工作程序；n12.儀器設備校準程序；n13.實驗耗材購買、驗收、儲放程序；50n14.實驗室檢測結果報告程序；n15.檢驗過程中發(fā)生故障時的應急處理程序；n16.投訴處理程序；n17.實驗室清潔消毒、廢棄物處理操作規(guī)程；n18.主要儀器使用、維護、校準操作規(guī)程；n19.標本唯一標識編號操作規(guī)程；n20.臨床標本采集、驗收、拒收、保存操作規(guī)程；n21.各檢測項目方法學驗證操作規(guī)程；n22.試劑質檢操作規(guī)程；n23.各檢測項目的操作規(guī)程；n24.實驗結果有效性判斷操作規(guī)程；n25.室內質量控制操作規(guī)程；n26.室間質量評價操作規(guī)程

22、。51凡出具臨床檢測報告的項目均應開展室內質控凡出具臨床檢測報告的項目均應參加室間質評暫無室間質評的項目應做室間比對確保檢測結果的可靠性當實驗室間比對不可行或不適用時，實驗室應制定評價檢驗結果與臨床診斷一致性的方法，判斷檢測結果的可接受性 52 檢測報告實驗室應制定檢測報告審核、打印、發(fā)放要求、流程和權限規(guī)定有保護患者隱私及結果保密的規(guī)定檢測結果的報告應準確、清晰和客觀 相關的提示(標本質量缺陷、臨床意義、方法的局限性等)53 記錄有適合自身實際情況又符合現(xiàn)行規(guī)章制度的記錄管理制度 記錄表格記你所做的原始記錄定期備份，所有記錄保存3年（有特殊要求的除外）54 分包有外送檢驗項目的實驗室應與委托

23、實驗室簽訂相關協(xié)議，有委托實驗室資質和質量保證的證明文件實驗室有外送檢驗項目的要求和規(guī)定，并做好外送樣品的登記和記錄，有委托實驗室標本運送和交接過程的監(jiān)控和記錄 定期評審委托實驗室檢測質量，并有相關記錄 分包后自行開展，需確認具備開展相關檢測的能力55 審核前準備工作實驗室按要求設置、裝修儀器、人員到位完成質量手冊、程序文件、操作規(guī)程編寫完成方法學驗證參加至少一次室間質評，成績合格檢驗前、中、后流程暢通56 申請技術審核需遞交的材料上海市臨床技術臨床應用能力技術審核申請書q醫(yī)療機構基本情況q申請單位相關學科基本情況項目負責人基本情況學科人員基本情況項目所在地實驗室的專用設備、設施及工作基礎擬開展檢驗項目q開展該技術的目的、意義和實施方案q該項醫(yī)療技術的基本概況技術路線國內外應用情況與同種疾病的其他檢測技術的特點及費用比較質量控制措施57 技術審核需遞交的材料醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件技術人員相關資格證書復印件與該技術有關的實驗室平面圖醫(yī)療機構醫(yī)學倫理審查報告儀器、試劑三證復印件方法學性能驗證報