休克 過敏性休克

1、編輯ppt休休 克克一、概念一、概念二、休克的病因及分類二、休克的病因及分類三、休克的分期及發(fā)病機制三、休克的分期及發(fā)病機制四、休克的診斷四、休克的診斷五、休克的治療五、休克的治療六、過敏性休克六、過敏性休克 休休 克克一、概念一、概念：是機體在受到各種強烈致病是機體在受到各種強烈致病因素作用后，出現(xiàn)的以因素作用后，出現(xiàn)的以微循環(huán)微循環(huán)障礙、重要障礙、重要器官灌流嚴重不足和細胞功能障礙為主要器官灌流嚴重不足和細胞功能障礙為主要特征的全身性危重特征的全身性危重病理過程病理過程。 ：面色蒼白、四肢濕冷、：面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細速、尿量減少、呼吸急血壓下降、脈搏細速、尿量減少、呼吸急促

2、、神志淡漠甚至昏迷等。促、神志淡漠甚至昏迷等。 編輯ppt血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量病理生理機制 始動環(huán)節(jié)編輯ppt低血容量性休克低血容量性休克 血管源性休克血管源性休克低心輸出量性休克低心輸出量性休克失血性休克失血性休克失液性休克失液性休克創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克心源性休克心源性休克=神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克過敏性休克感染性休克感染性休克有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量減減少少（二）病因和分類（二）病因和分類1、病因?qū)W分類、病因?qū)W分類（1）失血性休克）失血性休克急性大出血（婦科、消化急性大出血（婦科、消化 道、外傷）出血量如大于總血量道、外

3、傷）出血量如大于總血量20 %以上，以上， 即可出現(xiàn)休克，即可出現(xiàn)休克， 45%，休克，休克死亡死亡 大量體液丟失大量體液丟失瀉、吐、大汗等瀉、吐、大汗等（2）創(chuàng)傷性休克）創(chuàng)傷性休克各種嚴重創(chuàng)傷、骨折、擠各種嚴重創(chuàng)傷、骨折、擠 壓傷、大手術(shù)等壓傷、大手術(shù)等（失血和強烈刺激）（失血和強烈刺激） （3）燒傷性休克）燒傷性休克大面積嚴重?zé)齻罅看竺娣e嚴重?zé)齻?，大?血漿滲出、丟失，（血漿滲出、丟失，（48h 內(nèi)發(fā)生均屬）內(nèi)發(fā)生均屬） 可因可因疼痛、低容量、感染疼痛、低容量、感染等因素。等因素。 （4）心源性休克）心源性休克急性心肌炎、心肌梗塞、急性心肌炎、心肌梗塞、 嚴重心律失常，心臟壓塞、肺栓塞

4、等心輸嚴重心律失常，心臟壓塞、肺栓塞等心輸 出量急劇下降，組織灌流不足出量急劇下降，組織灌流不足（5）感染性休克）感染性休克細菌、病毒等，大以細菌、病毒等，大以 G-菌菌 引起較多引起較多(痢、流腦、膽道感染痢、流腦、膽道感染)陽性菌多見陽性菌多見 肺炎雙球菌肺炎雙球菌（6）過敏性休克）過敏性休克青霉素、血清、疫苗等過敏青霉素、血清、疫苗等過敏（7）神經(jīng)源性休克）神經(jīng)源性休克劇烈疼痛，高位脊髓麻痹劇烈疼痛，高位脊髓麻痹編輯ppt三、休克的分期及發(fā)病機制三、休克的分期及發(fā)病機制編輯ppt三、休克的分期及發(fā)病機制三、休克的分期及發(fā)病機制（一）休克早期（一）休克早期缺血性缺氧期缺血性缺氧期機體處于代

5、償動員階段，不同原因休機體處于代償動員階段，不同原因休克，機體反應(yīng)基本一致克，機體反應(yīng)基本一致1、機制：、機制： 失血性失血性血壓下降血壓下降創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性疼痛疼痛感染性感染性內(nèi)毒素擬交感作用內(nèi)毒素擬交感作用心源性心源性心輸出量下降心輸出量下降交感交感腎上腺腎上腺髓質(zhì)髓質(zhì)+兒茶兒茶酚胺增加酚胺增加交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 血管收縮血管收縮兒茶酚胺大量入血兒茶酚胺大量入血 微循環(huán)血流緩慢微循環(huán)血流緩慢 微循環(huán)灌流下降微循環(huán)灌流下降 血流變學(xué)：少灌少流，灌少于流，組織缺血血流變學(xué)：少灌少流，灌少于流，組織缺血*其他體液因子其他體液因子 “II”、TXA2 、 ET、MDF、LTS等等血管收血管收縮縮

6、 （一）休克早期（一）休克早期缺血性缺氧期缺血性缺氧期編輯ppt缺血性缺氧期微循環(huán)變化模式圖缺血性缺氧期微循環(huán)變化模式圖編輯ppt休克早期（微循環(huán)缺血性缺氧期）休克早期（微循環(huán)缺血性缺氧期）失血失血 失液失液 燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷 過敏過敏 感染感染有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少心肌梗死心肌梗死 心律失常等心律失常等 皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟 微血管的微血管的受體受體動動- -靜脈短路靜脈短路 受體受體冠狀動脈冠狀動脈 受體受體交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮兒茶酚胺釋放兒茶酚胺釋放微循環(huán)缺血缺氧微循環(huán)缺血缺氧動動- -靜脈短路開放靜脈短路開放發(fā)生機

7、制發(fā)生機制編輯ppt交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 四肢濕冷四肢濕冷腹腔內(nèi)臟、皮腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗腺汗腺分泌分泌中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)興奮興奮外周阻力外周阻力BPBP正常正常脈搏細速脈搏細速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血尿量減少尿量減少 面色蒼白面色蒼白煩躁煩躁不安不安心肌收縮力心肌收縮力心率心率微循環(huán)缺血性缺氧期病理變化機制微循環(huán)缺血性缺氧期病理變化機制輕度煩燥輕度煩燥、四肢厥冷、脈搏細速、心、四肢厥冷、脈搏細速、心動過速、尿量減少，血壓可降可不降動過速、尿量減少，血壓可降可不降（血壓不是主要指標(biāo)）（血壓不是主要指標(biāo)） 搶救

8、及時可轉(zhuǎn)危為安搶救及時可轉(zhuǎn)危為安 3、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)：編輯ppt二二 淤血性缺氧期微循環(huán)變化模式圖淤血性缺氧期微循環(huán)變化模式圖（二）休克期（二）休克期淤血性缺氧期淤血性缺氧期 1、機制：、機制： （1）持續(xù)缺血、缺）持續(xù)缺血、缺O(jiān)2酸性代謝產(chǎn)物增酸性代謝產(chǎn)物增 加，乳酸堆積，微動脈對酸性產(chǎn)物耐加，乳酸堆積，微動脈對酸性產(chǎn)物耐 受性差，微靜脈耐受性較強，受性差，微靜脈耐受性較強，微動脈微動脈 擴張，微靜脈仍收縮擴張，微靜脈仍收縮 灌灌 流，血淤積在流，血淤積在“真毛管網(wǎng)真毛管網(wǎng)”中中 回心血量下降回心血量下降 （2）灌）灌 流流 “毛細血管毛細血管”流體靜壓增高，液流體靜壓增高，液體外滲體

9、外滲 （3）缺）缺O(jiān)2肥大細胞釋放組胺肥大細胞釋放組胺血管通透性增加血管通透性增加ATP分解，腺苷增加（擴管）分解，腺苷增加（擴管） 激肽類增加激肽類增加 其他炎性介質(zhì)其他炎性介質(zhì) （二）休克期（二）休克期淤血性缺氧期淤血性缺氧期 （4）內(nèi)毒素增加）內(nèi)毒素增加（腸粘膜吸收）（腸粘膜吸收） 作用于中性粒作用于中性粒釋放釋放擴管擴管多肽類物質(zhì)多肽類物質(zhì)激活激肽釋放酶原激活激肽釋放酶原激肽增加激肽增加擴血擴血 管、管、 通透性增加通透性增加 補體補體C3a、C5a增加增加肥大細胞肥大細胞組胺組胺 C3b激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽增加激肽增加 （二）休克期（二）休克期淤血性缺氧期淤血性缺氧期 編輯ppt微循

10、環(huán)缺血缺氧微循環(huán)缺血缺氧 前阻力血管擴張前阻力血管擴張 微循環(huán)血液灌注微循環(huán)血液灌注 流出流出 肥大細胞肥大細胞 組胺組胺 腺苷腺苷 激肽激肽 激肽激肽S S 凝血凝血S S 休克中期（微循環(huán)瘀血性缺氧期）休克中期（微循環(huán)瘀血性缺氧期）2 2、休克期機體失代償、休克期機體失代償 *上述變化可使上述變化可使WBC貼壁，粘于血毛細管貼壁，粘于血毛細管毛細血管后阻力毛細血管后阻力血漿外滲，血液濃縮血漿外滲，血液濃縮血粘度血粘度 血小板聚集，紅細胞聚集血小板聚集，紅細胞聚集 血凝固性血凝固性炎性介質(zhì)（組胺、激肽、炎性介質(zhì)（組胺、激肽、PG等）等）“通透性通透性” 血漿外滲血漿外滲, 血液濃縮血液濃縮血

11、流緩慢血流緩慢 心輸量心輸量 ，BP交感交感 血灌血灌 （惡性循環(huán)）（惡性循環(huán)） 編輯ppt前阻力血管前阻力血管 擴張擴張 微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血 缺氧缺氧 外周阻力外周阻力 回心血量回心血量 血壓血壓下降下降 腎血流量腎血流量神志淡漠昏迷神志淡漠昏迷腦缺血腦缺血皮膚發(fā)紺、花斑皮膚發(fā)紺、花斑 皮膚淤血皮膚淤血少尿無尿少尿無尿心輸出量心輸出量 心舒縮功能障礙心舒縮功能障礙 3、臨床：、臨床：BP進行性下降，（如進行性下降，（如 30305 5、收縮壓、收縮壓90mmHg90mmHg休休 克克診診 斷斷標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)五五 休克的診斷休克的診斷以上滿足以上滿足1、和、和2、3、4中的一項及中的一項及5、6

12、、7中中的兩項的兩項 臥床，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管臥床，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管 建立大靜脈通道、緊急配血備血建立大靜脈通道、緊急配血備血 兩路兩路 大流量吸氧，保持血氧飽大流量吸氧，保持血氧飽 和度和度95%95%以上以上 46L46L 監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 留置導(dǎo)尿記每小時出入留置導(dǎo)尿記每小時出入量（特別是尿量）量（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮鎮(zhèn)靜：地西泮5 510mg10mg或勞拉西泮或勞拉西泮1 12mg2mg肌肉注射或靜脈注射肌肉注射或靜脈注射 一支一支10mg 2ml 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為

13、主如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主 六、休克治療原則六、休克治療原則 一般處置一般處置總結(jié)：體位總結(jié)：體位 留針留針 吸氧吸氧 監(jiān)測監(jiān)測 導(dǎo)尿?qū)?鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 止血止血 初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液15002000ml等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100200ml/510min 低分子右旋糖酐需作皮試可先不用而林格液也有一定的副作用不考慮 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmHg 多巴胺0.10. 5mg/min靜脈滴注 收縮壓 20cmH2O或或PAWP 15mmHg者者 在在

14、糾正心律失常、缺糾正心律失常、缺O(jiān)2、酸中毒、電介質(zhì)紊亂后，休克酸中毒、電介質(zhì)紊亂后，休克仍未改善時應(yīng)用仍未改善時應(yīng)用) 多巴胺多巴胺（興奮心（興奮心受體）受體）低濃度時冠狀、腦、低濃度時冠狀、腦、 腎血管擴張腎血管擴張.高濃度高濃度受體縮血管效應(yīng)受體縮血管效應(yīng) 酚妥拉明酚妥拉明（-阻斷劑）阻斷劑）（有用阿托品，山莨菪堿（有用阿托品，山莨菪堿 654-2 可可休克死亡率）休克死亡率）（3）改善心泵功能）改善心泵功能 洋地黃洋地黃制劑及制劑及胰高血糖素胰高血糖素（一般對（一般對CVP 20cmH2O或或PAWP 15mmHg者者 在在 糾正心律失常、缺糾正心律失常、缺O(jiān)2、酸中毒、電介質(zhì)紊亂后，

15、休克酸中毒、電介質(zhì)紊亂后，休克仍未改善時應(yīng)用仍未改善時應(yīng)用)3 3、糾正酸堿平衡紊亂、糾正酸堿平衡紊亂4 4、改善細胞功能、改善細胞功能ATP制劑制劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，可穩(wěn)定細胞膜、溶酶體膜，應(yīng)用，可穩(wěn)定細胞膜、溶酶體膜，抗炎、抗過敏。引起電介質(zhì)紊亂，感染擴散，抗炎、抗過敏。引起電介質(zhì)紊亂，感染擴散，一一 般療程要短般療程要短編輯ppt【病因】作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：異種蛋白、多糖類、藥物 【病理】因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。猝然發(fā)生：猝然發(fā)生：約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10患者

16、癥狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。 有休克表現(xiàn)：有休克表現(xiàn)：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則模糊，重則昏迷。一、病因與病理過敏性休克過敏性休克編輯ppt過敏性休克過敏性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)過敏相關(guān)的癥狀：在休克出現(xiàn)之前或同時出現(xiàn)。 1、皮膚粘膜表現(xiàn)：過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。 2、呼吸道梗阻癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因?；颊叱霈F(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致嚴重時因窒息而死亡。 3、循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色

17、蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。 編輯ppt 4、意識方面的改變：先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強直。 5、其它癥狀：比較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁?？梢蛇^敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、腹痛、腹瀉等）；嚴重者呼吸困難、休克、神志異常過敏性休克搶救流程過敏性休克搶救流程緊急評估緊急評估 有無氣道阻塞有無氣道阻塞 有無呼吸，呼吸的頻率和有無呼吸，呼吸的頻率和程度程度 有無脈搏，循環(huán)

18、是否充分有無脈搏，循環(huán)是否充分 神志是否清楚神志是否清楚清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管 心肺復(fù)蘇 建立靜脈通道：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水 去除可疑過敏原 高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)有休克表現(xiàn)、氣道梗阻有休克表現(xiàn)、氣道梗阻留院觀察24小時口服藥抗過敏治療 H1受體阻滯劑 H2受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素等藥物治療藥物治療 腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注 糖皮質(zhì)

19、激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持 抗組胺H1受體藥物：苯海拉明2550mg，靜脈或肌肉注射用藥：腎上腺素計量用藥：腎上腺素計量1ml:1mg 1ml:1mg 抽取抽取0.3-0.5ml im0.3-0.5ml im地塞米松地塞米松 1ml:5mg 21ml:5mg 2支支 iviv或氫化可的松或氫化可的松200mg 2200mg 2支支苯海拉明苯海拉明 評估通氣是否充足進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工

20、氣道評估血壓是否穩(wěn)定低血壓者，需快速輸入15002000ml等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺）0.10. 5mg/min靜脈滴注糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）編輯ppt識別藥物過敏識別藥物過敏n胃炎患者，口服顛茄合劑10ml，10分鐘后臉色潮紅，心跳加快。 n高熱患者，肌注安乃近，暈倒，面色蒼白 n健康體檢者，抽血標(biāo)本時，頭暈，出冷汗n腹瀉患者，靜滴林格氏液約50ml時，訴畏寒，測體溫40C n咽炎患者，靜滴頭孢曲松不到1分鐘，訴頭暈，胸悶，身癢，隨即暈倒。 編輯ppt 1 1、藥物副作用、藥物副作用在應(yīng)用治療劑量藥物在應(yīng)用治療劑量藥物 時出現(xiàn)的與治療目的無

21、關(guān)的作用時出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的作用 臉紅什么？編輯ppt2 2、虛脫、虛脫概念：有的病人突然表現(xiàn)惡心，頭暈，面色蒼白，呼吸表淺，全身出冷汗，肌肉松弛，周身無力，往往突然癱倒在地，有的伴有意識不清，這就是虛脫的表現(xiàn)。當(dāng)有大量吐瀉，失血和某些不幸因素的強弱刺激等，都會導(dǎo)致心臟和血管的急性功能障礙而引起暫時性虛脫。 編輯ppt3 3、暈血癥、暈血癥概念：暈血癥非器質(zhì)性疾病，而是一種心理疾病，屬于恐懼癥中的一種。暈血癥又叫“血液恐怖癥”，是指病人由于見到血液而產(chǎn)生的暈厥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頭暈，惡心，目眩，心悸，繼而面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，血壓降低，脈搏細弱，甚至突然意識喪失。處理：施救時應(yīng)首先將患

22、者平臥，喂飲溫開水或糖水，休息10-15分鐘，一般可以恢復(fù)，必要時需給予藥物搶救治療。編輯ppt4 4、輸液反應(yīng)、輸液反應(yīng)最常見的輸液反應(yīng)最常見的輸液反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達41-42?？砂閻盒摹I吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。 編輯ppt4 4、輸液反應(yīng)、輸液反應(yīng)常見的輸液反應(yīng)類型 1 1 熱原反應(yīng)熱原反應(yīng).2 .2 熱原熱原樣反應(yīng)樣反應(yīng).3 .3 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng). . 4 4 細菌污染引起細菌污染引起 一時難以鑒別，怎么辦？一時難以鑒別，怎么辦？輸液反應(yīng)中過敏輸液反應(yīng)中過敏反應(yīng)反應(yīng) 最易危及生命，最易危及生命，按藥物過敏處理。按藥物過敏處理。編輯ppt 1 1、藥物過敏第一個處理？、藥物過敏第一個處理？ 2 2、首先輸注哪一瓶液體？（休克補液原則）、首先輸注哪一瓶液體？（休克補液原則） 5% 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml 5% 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml 生理鹽水生理鹽水500ml500ml 低分子右旋糖