冠心病-病歷模板

1、 XXX 性別 女年齡 X歲 職業(yè) 務(wù)農(nóng)婚否 已婚 民族 漢住址 XXXX 籍貫 四川武勝入院時(shí)間XXXX年X月X 記錄時(shí)間XXXX年X月X可靠程度 可靠 病史陳術(shù)者 患者 主述：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天 現(xiàn)病史：1年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷：“冠心病，經(jīng)過(guò)治療后具體不詳，上述病癥緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒沖動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無(wú)心前區(qū)痛。3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥具體不詳，上述病癥無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門(mén)診以

2、“冠心病入院。發(fā)病以來(lái)，患者胃納差，二便正常。既往史：一般情況 健康。 曾患疾病：傳染病史 無(wú)肝炎，結(jié)核病史。 呼吸系：無(wú)咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：無(wú)腹痛，腹瀉，嘔吐史。 循環(huán)系：無(wú)心前區(qū)痛1年。 泌尿系：無(wú)尿頻，尿痛，血尿史。 神經(jīng)系：無(wú)癱瘓，抽搐，昏迷史。預(yù)防接種史 不詳 手術(shù)史 無(wú) 過(guò)敏史 無(wú)個(gè)人史：出生地 四川武勝。 生活習(xí)慣、嗜好：無(wú)吸煙史。職業(yè)：務(wù)農(nóng)家族史：無(wú)遺傳病史。體 格 檢 查T(mén)： 36.3 R ：18次分P:89次分 Bp:11080mmHg發(fā)育正常，神志清楚 ，急性病容，自動(dòng)體位，步態(tài)正常，皮膚粘膜無(wú)黃染，出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，皮下組織正常。頭顱五官正常，雙側(cè)瞳孔

3、等大等園D2.0cm,光反射存在，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜不充血。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，鼻無(wú)阻，鼻竇無(wú)壓痛。口唇不發(fā)紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無(wú)畸形，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診過(guò)清音，呼吸動(dòng)度一致，呼吸音對(duì)稱(chēng)，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖博動(dòng)在第五肋間隙內(nèi)0.5cm，心界不擴(kuò)大，心率89次分，律齊，心瓣膜無(wú)病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)靜脈怒張和腸型，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移濁，腸鳴正常，肝脾不腫大，腎區(qū)無(wú)叩痛。脊柱、四肢無(wú)畸形，壓痛。雙下肢浮腫。生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)：神清語(yǔ)利，顱神經(jīng)正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征。腦膜刺激征。輔助檢查：暫缺

4、。 主要診療方案 初步診斷1 改善心臟供血，對(duì)癥治療。 1 冠心病 醫(yī)生： 首次病程記錄 患者 XXXX 女 X歲 因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天，病史特點(diǎn)如下 1. 老年女性 2. 起病緩，病程長(zhǎng)。3.1年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷：“心肌缺血，經(jīng)過(guò)治療后具體不詳，上述病癥緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒沖動(dòng)時(shí)， 3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，無(wú)畏寒，發(fā)熱，出現(xiàn)咳嗽，咳痰，在家服藥具體不詳，上述病癥無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病入院。 T： 36.3 R ：18次

5、分 P:89次分 Bp:11080mmHg發(fā)育正常，神志清楚 ，急性病容，自動(dòng)體位，步態(tài)正常，皮膚粘膜無(wú)黃染，出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，皮下組織正常。頭顱五官正常，雙側(cè)瞳孔等大等園D2.0cm,光反射存在，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜不充血。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，鼻無(wú)阻，鼻竇無(wú)壓痛。口唇不發(fā)紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無(wú)畸形，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診過(guò)清音，呼吸動(dòng)度一致，呼吸音對(duì)稱(chēng)，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖博動(dòng)在第五肋間隙內(nèi)0.5cm，心界不擴(kuò)大，心率89次分，律齊，心瓣膜無(wú)病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)靜脈怒張和腸型，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移濁

6、，腸鳴正常，肝脾不腫大，腎區(qū)無(wú)叩痛。脊柱、四肢無(wú)畸形，壓痛。雙下肢浮腫。生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)：神清語(yǔ)利，顱神經(jīng)正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征。腦膜刺激征。 根據(jù)上述 診斷 1冠心病 診療方案，1改善心臟供血，對(duì)癥。 醫(yī)生： 病程記錄XXXX年X月X 今日查房見(jiàn)患者一般情況尚可，仍感心前區(qū)疼痛，查體生命體征根本正常，給予改善心臟供血，等對(duì)癥治療。 醫(yī)生：XXX年X月X 患者現(xiàn)在無(wú)心前區(qū)不適，一般情況尚可，二便正常。查體 神志清楚 自動(dòng)體位，雙肺未聞及干濕羅音，心率72次分，律齊，心瓣膜無(wú)病理性雜音。冠心病，目前治療降血脂，降低心肌耗氧量。擴(kuò)冠等治療，現(xiàn)在患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，出院后門(mén)診隨訪(fǎng)

7、。 醫(yī)生出院記錄患者 XXX 性別 女 年齡X歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天于XXX年X月X入院，XXX年X月X出院，患者共住院X天入院診斷：冠心病出院診斷：冠心病1年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷：“冠心病，經(jīng)過(guò)治療后具體不詳，上述病癥緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒沖動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無(wú)心前區(qū)痛。3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥具體不詳，上述病癥無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病入院。入院查體：T： 36.3 R ：18次分 P:89次分 Bp:11080mmHg胸廓無(wú)畸形，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診過(guò)清音，呼吸動(dòng)度一致，呼吸音對(duì)稱(chēng)，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖博動(dòng)在第五肋間隙內(nèi)0.5cm，心界不擴(kuò)大，心率89次分，律