冠脈造影及冠脈介入治療診療規(guī)范

1、選擇性冠狀動脈造影及冠脈介入治療適應(yīng)證：1.有不典型的心絞痛病癥，臨床疑診冠心病。2.有不典型的胸痛病癥需排除冠心病。3.Holter、運動試驗提示有客觀缺血證據(jù)而無臨床病癥。4.不明原因的心臟增大、心功能不全或室性心律失常。5.急性心肌堵塞早期起病6-12h或并發(fā)心源性休克擬行急診PCI；或心肌堵塞患者堵塞部位有存活心肌宜行冠狀動脈造影及PCI治療。6.不穩(wěn)定性心絞痛，經(jīng)常規(guī)藥物系統(tǒng)治療仍不能控制病癥，宜早期行冠狀動脈造影明確病變嚴重程度，以選擇性PCI或冠狀動脈搭橋術(shù)。禁忌癥：1.重癥心功能不全，如不能平臥1h以上，那么不宜行選擇性冠狀動脈造影，內(nèi)科藥物治療病癥改善后再行冠狀動脈造影。2.

2、嚴重全身感染。3.精神病等不能配合手術(shù)。4.有碘過敏所致的休克者不宜行冠狀動脈造影。5.嚴重腎功能不全。6.出血性素質(zhì)。術(shù)前準備：1.術(shù)前用藥：術(shù)前標準化應(yīng)用拜阿司匹林、氯吡格雷。2.一般化驗包括血、尿常規(guī)和肝腎功檢查，以及血電解質(zhì)、凝血四項、病毒系列。3.X線胸片、心電圖、超聲心動圖，必要時ECT心臟檢查。4.碘過敏試驗。5.局部清潔和備皮，選好準備穿刺的血管，選擇橈動脈作為入徑時行術(shù)前Allen試驗。6.做好病人及家屬的思想工作，消除病人的顧慮，手術(shù)單簽字。7.術(shù)前4小時禁食。8.必要時術(shù)前注射地西泮10mg，或給予口服苯巴比妥0.06-0.1g。9.準備好必要的器械。操作步驟：一、選擇性

3、冠狀動脈造影步驟：1.多項選擇擇右側(cè)橈動脈為穿刺插管部位，患者仰臥導(dǎo)管床上，手臂平伸外展30º，手腕過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，消毒區(qū)域為手掌至肘關(guān)節(jié)以上。用利多卡因局部浸潤麻醉，在橈骨莖突上1.5-2.0cm處橈動脈搏動最強處采用穿透法穿刺，當帶鞘穿刺針見回血，繼續(xù)向前推送2-3cm，撤出針芯，緩慢回撤塑料套管見針芯噴血后放入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲送入一定長度后推出針芯，用刀尖切開穿刺點處皮膚，沿導(dǎo)引鋼絲插入5F橈動脈鞘管。成功后經(jīng)橈動脈鞘內(nèi)注入硝酸甘油200ug，以防血管痙攣；注入肝素3000u。2.用肝素鹽水沖洗泥鰍導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管，將泥鰍導(dǎo)絲插入TIG造影導(dǎo)管，尖端與導(dǎo)管尖端平行，進入血管鞘后

4、將泥鰍導(dǎo)絲探入，尖端在導(dǎo)管前方4-5cm，然后將導(dǎo)管與導(dǎo)絲一起送入，直到將造影管送至主動脈根部，撤出泥鰍導(dǎo)絲，回抽2-3ml血棄去，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管并與三通加壓注射系統(tǒng)相連，在左前斜45º透視下將導(dǎo)管到位。3. 左前斜45º透視下左冠狀動脈位于顯示器右側(cè)，通常將TIG管送至主動脈根部，稍加旋轉(zhuǎn)，看到導(dǎo)管尖跳動之后固定，提示已經(jīng)到達左冠狀動脈口。選擇投影體位，完成左冠狀動脈造影。4. 左冠狀動脈造影完畢后，將TIG造影管旋轉(zhuǎn)出左冠狀動脈開口，使導(dǎo)管開口轉(zhuǎn)向顯示屏的左側(cè)，將造影管向內(nèi)推送3-4cm后再一邊旋轉(zhuǎn)一邊后撤，看到導(dǎo)管尖彈跳后固定，提示已經(jīng)到達右冠狀動脈開口。由于TI

5、G造影管遠端與IL管相似，到達右冠狀動脈時容易引起嵌頓，因此到達右冠狀動脈開口后要注意及時“冒煙，了解有沒有嵌頓右冠狀動脈開口或圓錐支，并翻開壓力監(jiān)測。選擇投影體位，完成右冠狀動脈造影檢查。5.造影結(jié)束后，回撤造影管出冠狀動脈開口至升主動脈，送入泥鰍導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尖端彈出導(dǎo)管尖端一定距離后同時回撤出導(dǎo)管和導(dǎo)絲。二、冠脈介入治療操作步驟：根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，制定PCI策略，選擇符合病變特點的介入治療器械。1.指引導(dǎo)管：導(dǎo)管需要與冠狀動脈開口同軸，易于到位，且不出現(xiàn)嵌頓。2.導(dǎo)絲：一般病變選擇較軟的螺紋導(dǎo)絲，血栓性病變防止超滑導(dǎo)絲，有分支的病變選螺紋導(dǎo)絲，完全閉塞病變選超滑或螺紋導(dǎo)絲。導(dǎo)絲要進行塑形

6、，小心操作通過病變。3.球囊擴張：根據(jù)血管大小及病變選擇適宜的球囊，一般球囊血管比1.1:1.4.支架：目前可選金屬裸支架BMS和藥物洗脫支架DMS，對于近期需要其他手術(shù)的患者或者管腔直徑大的血管可選BMS，其他大局部病變選擇DMS，有時需要用IVUS來指導(dǎo)支架大小的選擇。并發(fā)癥：一、冠狀動脈造影術(shù)的并發(fā)癥：1.嚴重心律失常；2.心肌堵塞；3.周圍動脈栓塞；4.其他并發(fā)癥：包括動脈穿刺口或切口出血、血管穿孔、造影劑反響、感染、心功能不全、肺栓塞等。二、冠脈介入治療的并發(fā)癥：1.急性冠狀動脈閉塞；2.無復(fù)流；3.冠狀動脈穿孔；4.支架脫落；5.支架血栓形成；6.比照劑腎病；7.周圍血管并發(fā)癥。術(shù)后處理：1.術(shù)后密切觀察心律、心率及心電圖ST段及T波的改變。注意觀察穿刺部位，特別是橈動脈