胸痛鑒別診斷及處理

1、編輯ppt蚌醫(yī)一附院蚌醫(yī)一附院 吳曉飛吳曉飛編輯ppt胸痛是臨床工作中最常遇到的問胸痛是臨床工作中最常遇到的問題，其病因復雜多樣，且危險性題，其病因復雜多樣，且危險性存在較大差別，對胸痛患者給予存在較大差別，對胸痛患者給予快速診斷，同時對其危險性給予快速診斷，同時對其危險性給予準確的評估，并作出及時、正確準確的評估，并作出及時、正確的處理，是我們面臨的巨大挑戰(zhàn)的處理，是我們面臨的巨大挑戰(zhàn)概概 述述胸痛總論胸痛總論編輯ppt 診斷胸痛的主要目的有兩個診斷胸痛的主要目的有兩個:首先是快速識別高?；颊甙毙怨谑紫仁强焖僮R別高危患者包括急性冠 狀動脈綜合征狀動脈綜合征(ACS) 、主動脈夾層、主動脈

2、夾層、 肺栓塞、張力性氣胸、心包炎致心臟肺栓塞、張力性氣胸、心包炎致心臟 壓塞及食管損傷等壓塞及食管損傷等其次是排除低?；颊咂浯问桥懦臀；颊咝赝纯傉撔赝纯傉摼庉媝pt胸痛胸痛胸痛總論胸痛總論急性冠脈急性冠脈綜合征綜合征主動脈主動脈夾層夾層編輯ppt胸壁的神經(jīng)、肌肉、骨骼和胸腔內(nèi)的臟胸壁的神經(jīng)、肌肉、骨骼和胸腔內(nèi)的臟器、組織，以及膈肌、膈下部分臟器在器、組織，以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機械壓迫、炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛胸痛主要病因大體上包括以下幾個方面主要病因大體上包括以下幾個方面:病病 因

3、因胸痛總論胸痛總論編輯ppt胸腔內(nèi)疾?。盒厍粌?nèi)疾病：心源性胸痛：心源性胸痛：最常見的是缺血性心臟最常見的是缺血性心臟病引起的病引起的ACS占急性胸痛的大部分其占急性胸痛的大部分其次是急性纖維素性心包炎次是急性纖維素性心包炎病病 因因胸痛總論胸痛總論編輯ppt非心源性胸痛非心源性胸痛: 胸腔內(nèi)除心臟外的其胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管、胸膜等縱隔、食管、胸膜等,在病理狀態(tài)下都在病理狀態(tài)下都可以引起胸痛可以引起胸痛病病 因因胸痛總論胸痛總論編輯ppt主動脈病變主動脈病變: 主動脈夾層主動脈夾層肺部疾病肺部疾病: 如如急性肺栓塞急性肺

4、栓塞、張力性氣胸、張力性氣胸、肺癌、大葉性肺炎和嚴重的肺動脈高壓等肺癌、大葉性肺炎和嚴重的肺動脈高壓等胸膜疾病胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜間皮包括急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜瘤、肺癌累及胸膜食管疾病食管疾病: 反流性食管炎、食管賁門失反流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段黏膜撕裂弛緩癥、食管下段黏膜撕裂縱隔病變縱隔病變: 縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可出現(xiàn)胸痛都可出現(xiàn)胸痛病病 因因胸痛總論胸痛總論編輯ppt胸壁組織病變胸壁組織病變:構(gòu)成胸壁的皮膚、肌肉、構(gòu)成胸壁的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨肋骨、肋軟骨,以及分布在胸壁的肋間神經(jīng)以及分布在胸壁的肋間神經(jīng)出現(xiàn)炎癥、

5、損傷或感染時出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時, 都可以引起胸都可以引起胸痛。共同的特點痛。共同的特點,病變局部常有明顯的壓痛病變局部常有明顯的壓痛病病 因因胸痛總論胸痛總論編輯ppt膈下臟器的病變：膈下臟器的病變：胃、十二指腸、肝臟、胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰腺等臟器的病變可以表現(xiàn)為胸腹膽囊、胰腺等臟器的病變可以表現(xiàn)為胸腹痛痛功能性胸痛：功能性胸痛：在年輕人和更年期女性患者在年輕人和更年期女性患者出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋瘸霈F(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤Ｒ姷挠行呐K神經(jīng)官能癥、過度通氣例，常見的有心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣綜合征等綜合征等病病 因因胸痛總論胸痛總論編輯ppt發(fā)病年齡：發(fā)

6、病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌心肌梗死和支氣管肺癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛總論胸痛總論編輯ppt部位：部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位位, 且局部有壓痛且局部有壓痛胸壁皮膚的炎癥性病變胸壁皮膚的炎癥性病變帶狀皰疹帶狀皰疹肋軟骨炎肋軟骨炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛總論胸痛總論編輯ppt心絞痛或心肌梗死心絞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前痛疼多位于胸骨后和心前區(qū)并放射至左前臂

7、區(qū)并放射至左前臂主動脈夾層主動脈夾層疼痛多位于胸背部，向下放射至疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、雙側(cè)腹股溝、下肢下腹、腰、雙側(cè)腹股溝、下肢胸膜炎胸膜炎引起的胸痛多在胸側(cè)部引起的胸痛多在胸側(cè)部食管及縱隔病變食管及縱隔病變所致胸痛多在胸骨后所致胸痛多在胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫肝膽疾病及膈下膿腫胸痛多在右下胸胸痛多在右下胸,向右肩向右肩背部放射背部放射肺尖部肺癌肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下為主疼痛多以肩部、腋下為主臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛總論胸痛總論編輯ppt性質(zhì)：性質(zhì)：胸痛的性質(zhì)可多種多樣胸痛的性質(zhì)可多種多樣,程度可呈劇程度可呈劇烈、輕微或隱痛烈、輕微或隱痛帶狀皰疹帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛呈

8、刀割樣或燒灼樣劇痛食管炎食管炎為燒灼痛為燒灼痛肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感呈絞榨樣痛并有重壓窒息感,心肌梗心肌梗死死時疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感時疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛總論胸痛總論編輯ppt氣胸氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛胸膜炎胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛常呈隱痛、鈍痛和刺痛主動脈夾層主動脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛錐痛肺梗死肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、咯血與發(fā)紺吸困難、咯血與發(fā)紺臨床表現(xiàn)臨

9、床表現(xiàn)胸痛總論胸痛總論編輯ppt疼痛持續(xù)時間：疼痛持續(xù)時間：心絞痛發(fā)作時間短暫心絞痛發(fā)作時間短暫,持持續(xù)續(xù)115min不等而心肌梗死疼痛持續(xù)數(shù)不等而心肌梗死疼痛持續(xù)數(shù)小時平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的小時平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或梗死所疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或梗死所致的疼痛多呈持續(xù)性致的疼痛多呈持續(xù)性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛總論胸痛總論編輯ppt影響疼痛的因素：影響疼痛的因素：心絞痛心絞痛可在勞累或精神緊可在勞累或精神緊張時誘發(fā)，休息或含服硝酸酯類藥物于張時誘發(fā)，休息或含服硝酸酯類藥物于35 min內(nèi)很快緩解，而內(nèi)很快緩解，而心肌梗死心肌梗死所致的胸痛則所致的胸

10、痛則用上述方法無效用上述方法無效食管疾病食管疾病多在進食時發(fā)作或加重，服用抗酸多在進食時發(fā)作或加重，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失劑和促動力藥物可減輕或消失胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加劇加劇臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛總論胸痛總論編輯ppt伴隨癥狀：伴隨癥狀：伴有伴有咳嗽、咳痰和咳嗽、咳痰和(或或) 發(fā)熱發(fā)熱,常見常見于氣管、支氣管和肺部疾病于氣管、支氣管和肺部疾病伴有伴有咯血咯血見于肺梗死、支氣管肺癌見于肺梗死、支氣管肺癌伴有伴有面色蒼白、大汗、血壓下降或休克時面色蒼白、大汗、血壓下降或休克時,多多見于心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破見于心肌梗

11、死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂和大塊肺梗死裂和大塊肺梗死臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛總論胸痛總論編輯ppt伴有伴有吞咽困難吞咽困難多提示食管疾病，如返流性食多提示食管疾病，如返流性食管炎等管炎等伴有伴有呼吸困難呼吸困難提示病變累及范圍大，如自發(fā)提示病變累及范圍大，如自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞等性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞等當當胸痛的患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲胸痛的患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時嘆氣癥狀時，應想到心臟神經(jīng)官能癥等功能，應想到心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能性胸痛的可能臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛總論胸痛總論編輯ppt首先要注意生命體征首先要注意生命體征,包括體溫、呼吸、脈搏、包括

12、體溫、呼吸、脈搏、血壓血壓懷疑主動脈夾層時應測四肢血壓，注意頸部有懷疑主動脈夾層時應測四肢血壓，注意頸部有無血管異常搏動，主動脈弓部的夾層可以在胸無血管異常搏動，主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動骨上窩出現(xiàn)異常搏動頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰引起的急性右心衰必要的體格檢查和輔助檢查必要的體格檢查和輔助檢查胸痛總論胸痛總論編輯ppt氣管有無偏移是項簡單有用的體征氣管有無偏移是項簡單有用的體征注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無皮膚異常，有無注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無皮膚異常，有無觸痛觸痛肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音強肺部

13、呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音弱、雜音及心包摩擦音腹部注意壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)腹部注意壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)肺栓塞要檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜肺栓塞要檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)脈血栓形成的依據(jù)必要的體格檢查和輔助檢查必要的體格檢查和輔助檢查胸痛總論胸痛總論編輯ppt心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白是確診心肌心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白是確診心肌梗死的重要手段梗死的重要手段D2二聚體：急性肺栓塞二聚體：急性肺栓塞血氣分析血氣分析胸部胸部X線線B 超幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變超幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變心臟超聲、主動脈螺旋心臟超聲、主動脈螺旋

14、CT, 主動脈夾層主動脈夾層冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準必要的體格檢查和輔助檢查必要的體格檢查和輔助檢查胸痛總論胸痛總論編輯ppt胸痛患者的處理應注意兩個原則胸痛患者的處理應注意兩個原則:首先要快速排除最危險、最緊急的疾病：首先要快速排除最危險、最緊急的疾?。杭毙孕募」Ｋ?、主動脈夾層、肺栓塞、張急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等力性氣胸等對不能明確診斷的患者應留院觀察病情演對不能明確診斷的患者應留院觀察病情演變變 , 獲取詳細的病史和體征獲取詳細的病史和體征,進行有針對性進行有針對性的輔助檢查的輔助檢查處理原則處理原則胸痛總論胸痛總論編輯ppt具

15、體處理方法如下具體處理方法如下: l 首先判斷病情的嚴重程度，生命體征不穩(wěn)首先判斷病情的嚴重程度，生命體征不穩(wěn) 定者立即開始治療定者立即開始治療l 生命體征穩(wěn)定者應獲取詳細的病史和體征生命體征穩(wěn)定者應獲取詳細的病史和體征 同時進行有針對性的輔助檢查，經(jīng)以上處同時進行有針對性的輔助檢查，經(jīng)以上處 理能夠明確病因的患者立即開始進行有針理能夠明確病因的患者立即開始進行有針 對性的病因治療對性的病因治療l 對不能明確病因的，留院觀察至少對不能明確病因的，留院觀察至少24 h ,盡盡 量減少漏診高危患者量減少漏診高?；颊咛幚碓瓌t處理原則胸痛總論胸痛總論編輯ppt胸痛胸痛胸痛總論胸痛總論急性冠脈急性冠脈綜

16、合征綜合征主動脈主動脈夾層夾層編輯ppt急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome, ACS）:在急性心肌梗死病理生理研究取得進展在急性心肌梗死病理生理研究取得進展的基礎上，重新認識急性心肌梗死的表的基礎上，重新認識急性心肌梗死的表現(xiàn)形式而提出的新概念現(xiàn)形式而提出的新概念 概概 念念急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 本綜合征包括本綜合征包括:l 不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（UA）l 無無Q波型急性心肌梗死（波型急性心肌梗死（NQAMI）l Q波型急性心肌梗死（波型急性心肌梗死（QAMI）l 心源性猝死（心源性猝

17、死（CSD） 概概 念念急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt概概 念念 心電圖可見心電圖可見STST段抬高、壓低（非段抬高、壓低（非Q Q波心梗及波心梗及不穩(wěn)定心絞痛）或非特異性的不穩(wěn)定心絞痛）或非特異性的ST-TST-T改變改變 在成年人中，在成年人中，ACSACS幾乎是所有發(fā)生的心源性幾乎是所有發(fā)生的心源性猝死的原因猝死的原因急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 治療目標治療目標: : 減少梗死病人的心肌壞死減少梗死病人的心肌壞死 預防嚴重不良心臟事件（死亡、非致死性預防嚴重不良心臟事件（死亡、非致死性心梗、需要急診血管重建）心梗、需要急診血管重建） 發(fā)生室顫（發(fā)生室顫（VFVF）時快

18、速除顫）時快速除顫概概 念念急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptACSACS的發(fā)病機制的發(fā)病機制 ACS的病理及病理生理的病理及病理生理: 共同病理生理基礎是共同病理生理基礎是斑塊破裂斑塊破裂 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt斑塊破裂斑塊破裂 脂質(zhì)斑塊表面薄的纖維帽破裂脂質(zhì)斑塊表面薄的纖維帽破裂 內(nèi)皮下炎癥內(nèi)皮下炎癥 血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊破裂斑塊ACSACS斑塊的特征斑塊的特征急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptThe “Vulnerable Plaque

19、” Paradigm（易損斑塊的特征）（易損斑塊的特征）Non-vulnerable plaque (非易損斑塊)fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.纖維組織部分阻塞血流，但不易引起血凝塊纖維組織部分阻塞血流，但不易引起血凝塊及心臟事件及心臟事件Vulnerable Plaque（易損斑塊）with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins富含脂質(zhì)核、纖維帽

20、薄、邊緣炎癥反應明富含脂質(zhì)核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應明顯，易于破裂顯，易于破裂急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptRoss R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損動脈粥樣硬化的進展動脈粥樣硬化的進展斑塊破裂斑塊破裂氧化氧化 LDL-CLDL-C急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病Adventitia（外膜）外膜）lipid corelipid core (脂質(zhì)核脂質(zhì)核)血栓血栓 (thrombus)血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部血栓形成，并

21、且伸入管腔和斑塊內(nèi)部急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptACS的主要發(fā)病機理的主要發(fā)病機理 動脈粥樣硬化斑塊動脈粥樣硬化斑塊-不穩(wěn)定或破裂不穩(wěn)定或破裂 血栓形成血栓形成血栓血栓急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptACS的病理生理基礎的病理生理基礎CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 無持續(xù)無持續(xù)ST段抬高段抬高 ACS 伴持續(xù)伴持續(xù)ST段抬高段抬高急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細胞血流斑塊破

22、裂導致血栓形成斑塊破裂導致血栓形成急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt斑塊破裂斑塊破裂栓塞栓塞微血管阻塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt血小板聚集血小板聚集 斑塊破裂或表面侵蝕后，血小板發(fā)生粘附、聚斑塊破裂或表面侵蝕后，血小板發(fā)生粘附、聚集和激活集和激活 纖維蛋白和血小板交織形成血栓，激活凝血系纖維蛋白和血小板交織形成血栓，激活凝血系統(tǒng)統(tǒng) 抗血小板制劑，如阿斯匹林、抗血小板制劑，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 受受體阻滯制在這一時期有效；溶栓治療不僅無效，體阻滯制在這一時期有效；溶栓治療不僅無效，反而有可能加速血

23、管閉塞的發(fā)生反而有可能加速血管閉塞的發(fā)生 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥血小板在血小板在ACS過程中的角色過程中的角色編輯ppt滾動的盤狀血小板滾動的球狀血小板半球形血小板平鋪的血小板牢固但可逆的黏附不可逆黏附血小板聚集和黏附過程中的變化血小板聚集和黏附過程中的變化急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥血小板在血小板在ACS過程中的角色過程中的角色編輯ppt活化聚集的血小板盤狀靜止的血小板血小板聚集和黏附過程中的變化血小板聚集和黏附過程中的變化急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥血小板在血小板在ACS過程中的角色過程中的角色編輯ppt血小板啟動參與血栓形成的過程血小板啟動參與血栓形成的過程急性冠脈綜合癥急性冠脈綜

24、合癥血小板在血小板在ACS過程中的角色過程中的角色編輯ppt心肌壞死心肌壞死 血栓所致的間歇閉塞可引起阻塞血管遠端心肌血栓所致的間歇閉塞可引起阻塞血管遠端心肌的壞死，形成非的壞死，形成非Q Q波心梗，伴肌鈣蛋白的輕度波心梗，伴肌鈣蛋白的輕度增高增高 冠脈血管持續(xù)性閉塞時間較長，則發(fā)生冠脈血管持續(xù)性閉塞時間較長，則發(fā)生Q Q波心波心梗梗 引起引起Q Q波梗死血栓富含纖維蛋白及凝血酶，這波梗死血栓富含纖維蛋白及凝血酶，這時早期行時早期行PCIPCI或溶栓治療可以限制梗死的范圍或溶栓治療可以限制梗死的范圍急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptACSACS的新舊分型的新舊分型不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞

25、痛NQMIQMI 心肌梗死心肌梗死NSTEMI急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptACS新的臨床分型新的臨床分型ACSST 段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的 ACS無無 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍STEMINSTEMI UA急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt急性心肌梗死病人在30天內(nèi)的死亡率分布院前院內(nèi)24h院內(nèi)48h30天ACS的院前處理的院前處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 因心梗而死亡的患者有半數(shù)都死于送往醫(yī)院之因心

26、梗而死亡的患者有半數(shù)都死于送往醫(yī)院之前前( (前圖前圖) )，而大多數(shù)死亡的病人都有室性心動，而大多數(shù)死亡的病人都有室性心動過速或室顫的發(fā)生。室顫最常發(fā)生的時間是發(fā)過速或室顫的發(fā)生。室顫最常發(fā)生的時間是發(fā)病病4 4小時內(nèi)，這種發(fā)生在心梗急性期小時內(nèi)，這種發(fā)生在心梗急性期( (發(fā)病后數(shù)發(fā)病后數(shù)小時之內(nèi)小時之內(nèi)) )的室顫稱為原發(fā)性室顫，約有的室顫稱為原發(fā)性室顫，約有4-18%4-18%的心梗患者會發(fā)生原發(fā)性室顫的心?；颊邥l(fā)生原發(fā)性室顫ACS的院前處理的院前處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt早期除顫早期除顫02040608010012345678910minutes to shock%

27、survival rateACS的院前處理的院前處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 院前溶栓院前溶栓 AHAAHA急診心臟監(jiān)護組織、證據(jù)評估委員會和急診心臟監(jiān)護組織、證據(jù)評估委員會和20002000年國際指南制定委員會推薦只有內(nèi)科醫(yī)生年國際指南制定委員會推薦只有內(nèi)科醫(yī)生在場及轉(zhuǎn)運時間在場及轉(zhuǎn)運時間6060分鐘時分鐘時(IIa)(IIa)才行院外溶才行院外溶栓治療栓治療 院外溶栓試驗的結(jié)果表明院外溶栓試驗的結(jié)果表明EMSEMS系統(tǒng)的主要任務系統(tǒng)的主要任務是早期診斷及快速轉(zhuǎn)運患者，而非開展治療是早期診斷及快速轉(zhuǎn)運患者，而非開展治療 ACS的院前處理的院前處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯

28、ppt 院外心電圖院外心電圖 近近85%85%胸痛患者胸痛患者1212導聯(lián)心電圖具有較高的心梗導聯(lián)心電圖具有較高的心梗診斷價值診斷價值 行心電圖檢查僅需行心電圖檢查僅需0404分鐘，但卻具有重大臨分鐘，但卻具有重大臨床意義床意義 院外行院外行ECGECG檢查較病人到院的再行檢查較病人到院的再行ECGECG檢查，可檢查，可以更快診斷心肌梗死以更快診斷心肌梗死ACS的院前處理的院前處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 許多研究表明，院外行許多研究表明，院外行1212導聯(lián)導聯(lián)ECGECG的患者，院的患者，院內(nèi)溶栓治療前所需時間縮短可達內(nèi)溶栓治療前所需時間縮短可達20552055分鐘分鐘 院外行

29、院外行ECGECG診斷診斷AMIAMI的患者，多在急診室內(nèi)開展的患者，多在急診室內(nèi)開展治療，而不是在治療，而不是在CCUCCU。 無論在急診室還是無論在急診室還是CCUCCU，院外行，院外行ECGECG患者有更早患者有更早接受治療的趨勢接受治療的趨勢ACS的院前處理的院前處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 院外院外1212導聯(lián)心電圖組的平均溶栓治療及血管成導聯(lián)心電圖組的平均溶栓治療及血管成形術(shù)前需要時間明顯縮短形術(shù)前需要時間明顯縮短 院外做院外做ECGECG組接受溶栓治療及早期血管成形術(shù)組接受溶栓治療及早期血管成形術(shù)或或CABGCABG的病人多的病人多 院外院外ECGECG組院內(nèi)死亡率

30、為組院內(nèi)死亡率為8%8%，而不行院外，而不行院外ECGECG組組的死亡率為的死亡率為12%(P0.001 )12%(P0.001 )ACS的院前處理的院前處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt心源性休克心源性休克 回顧性的研究表明，心?；颊咝脑葱孕菘说陌l(fā)回顧性的研究表明，心梗患者心源性休克的發(fā)生率為生率為11%11%，對心源性休克的患者應用，對心源性休克的患者應用IABPIABP后，后，不論對于不論對于PCIPCI或或CABGCABG治療均可減低死亡率治療均可減低死亡率 如果可能，應將嚴重左室功能不全有休克的表如果可能，應將嚴重左室功能不全有休克的表現(xiàn)、肺充血、心率大于現(xiàn)、肺充血、心率大于

31、100 100 次次/ /分、分、SBPSBP小于小于100mmHg100mmHg的患者送到可行的患者送到可行PCIPCI或或CABGCABG的醫(yī)院的醫(yī)院( (對對于于7575歲的患者，首選歲的患者，首選) )急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt初期評估初期評估 病史病史 包括包括AMIAMI的表現(xiàn)，有無溶栓禁忌等的表現(xiàn)，有無溶栓禁忌等 生命體征及有針對性的查體生命體征及有針對性的查體 1212導聯(lián)心電圖，隨時復查心電圖導聯(lián)心電圖，隨時復查心電圖 胸片（最好是立位）胸片（最好是立位） 心電監(jiān)測心電監(jiān)測 ACSACS的院內(nèi)處理的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt基本治療（基本治療（

32、MONAMONA） 嗎啡嗎啡 2-4 mg 2-4 mg ，5-10 5-10 分鐘可重復給藥至疼痛分鐘可重復給藥至疼痛緩解（在某些國家可用海洛因）緩解（在某些國家可用海洛因） 吸氧吸氧 4L/min 4L/min 如果氧飽和度小于如果氧飽和度小于90% 90% 持續(xù)吸持續(xù)吸氧氧 硝酸甘油硝酸甘油 舌下含或噴霧舌下含或噴霧 如果癥狀無緩解可靜如果癥狀無緩解可靜脈給藥脈給藥 阿司匹林阿司匹林 160-325 mg(160-325 mg(咀嚼或吞服咀嚼或吞服) )ACSACS的院內(nèi)處理的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt特異性治療特異性治療 再灌注治療再灌注治療 溶栓治療溶栓治療 到院

33、后到院后3030分鐘內(nèi)開始治療分鐘內(nèi)開始治療 PCI PCI 到院后到院后9090+ +3030分鐘內(nèi)開始治療分鐘內(nèi)開始治療ACSACS的院內(nèi)處理的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt聯(lián)合治療聯(lián)合治療 阿司匹林阿司匹林 肝素（尤對溶栓治療者）肝素（尤對溶栓治療者） 輔助治療輔助治療 受體阻滯劑（如無禁忌癥）受體阻滯劑（如無禁忌癥） 靜脈予硝酸甘油靜脈予硝酸甘油 ACE-IACSACS的院內(nèi)處理的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt急性缺血性胸痛的處理流程急性缺血性胸痛的處理流程(急診室急診室)ACSACS的院內(nèi)處理的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 胸胸部部不

34、不適適、胸胸痛痛 病病史史、體體檢檢和和系系列列心心電電圖圖 持持續(xù)續(xù)S ST T段段抬抬高高 直接PTCA 或或者者溶溶栓栓 胸胸痛痛 1 12 2h h 抗抗栓栓治治療療 冠冠狀狀動動脈脈造造影影 選選擇擇性性PTCA或或者者CABG 急急性性冠冠狀狀動動脈脈綜綜合合征征( (A AC CS S) ) S ST T段段不不抬抬高高 C CK K- -M MB B不不大大于于正正常常上上限限的的2 2倍倍 T Tn nT T( (T Tn nI I) )升升高高 T Tn nT T( (T Tn nI I) )不不升升高高 C CK K- -M MB B大大于于正正常常上上限限的的2 2倍倍

35、 N NS ST TE EM MI I S ST TE EM MI I U UA AP P L LM MW WH H G GP PI II Ib b/ /I II II Ia a拮拮抗抗劑劑 一一般般的的抗抗栓栓抗抗缺缺血血治治療療 1周周之之內(nèi)內(nèi)冠冠狀狀動動脈脈造造影影， 合合適適者者行行PCI或或者者CABG 編輯ppt急診室缺血性胸痛患者急診室缺血性胸痛患者的危險分層的危險分層 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥ACSACS的院內(nèi)處理的院內(nèi)處理編輯ppt缺血性胸痛冠心病危重程度分層缺血性胸痛冠心病危重程度分層高危高危（11個下列特點）個下列特點）中危（無高危特點加下列中危（無高危特點加下列1

36、1個）個）低危（無高危或中危低危（無高危或中危特點加下列特點加下列1 1個）個）有過梗死或致命性心律失常有過梗死或致命性心律失常發(fā)作發(fā)作已知冠心病已知冠心病明確的臨床心絞痛明確的臨床心絞痛伴有胸痛癥狀的動態(tài)伴有胸痛癥狀的動態(tài)STST段變段變化化胸前導聯(lián)明顯的胸前導聯(lián)明顯的T T波變化波變化年齡較輕的明確的臨床心年齡較輕的明確的臨床心絞痛絞痛老年人的可疑心絞痛老年人的可疑心絞痛可能的心絞痛可能的心絞痛糖尿病糖尿病3 3個其他危險因素個其他危險因素STST段壓低段壓低1mm1mmT T波導致波導致1mm1mm（R R波為主波為主的導聯(lián)的導聯(lián)) )可能心絞痛可能心絞痛1 1個危險因素，無糖尿個危險因

37、素，無糖尿病病T T波導致波導致1mm2020分鐘）分鐘）缺血相關的肺水腫缺血相關的肺水腫S S3 3或啰音或啰音心絞痛伴低血壓心絞痛伴低血壓休息狀態(tài)下的心絞痛伴休息狀態(tài)下的心絞痛伴STST段動態(tài)變化段動態(tài)變化1mm1mm血漿肌鈣蛋白血漿肌鈣蛋白T T或或I I升高升高心絞痛時間長（心絞痛時間長（2020分鐘）分鐘）但在進入評估時緩解，但在進入評估時緩解，CADCAD的可能性為中度的可能性為中度休息狀態(tài)下心絞痛休息狀態(tài)下心絞痛2020分鐘分鐘或用硝酸甘油可緩解或用硝酸甘油可緩解年齡年齡6565歲歲動態(tài)動態(tài)T T波變化和心絞痛波變化和心絞痛多導聯(lián)病理性多導聯(lián)病理性Q Q波或波或STST段壓段壓低

38、低1mm1mm心絞痛的頻率，嚴重程度，持續(xù)心絞痛的頻率，嚴重程度，持續(xù)時間均增加時間均增加活動誘發(fā)心絞痛的閾值降低活動誘發(fā)心絞痛的閾值降低一個危險因素，無糖尿病一個危險因素，無糖尿病前前2 2周周2 2個月新出現(xiàn)的心絞痛個月新出現(xiàn)的心絞痛心電圖正?；驘o變化心電圖正?；驘o變化編輯pptACSACS的治療的治療STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死溶栓治療溶栓治療 許多的臨床研究表明早期溶栓治療許多的臨床研究表明早期溶栓治療是是ST段抬高的心?；颊叩臉藴手委煻翁Ц叩男墓；颊叩臉藴手委煟?5歲患者歲患者IIa級）級）急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt GISSI-1GISSI-1發(fā)現(xiàn)鏈激酶溶栓

39、組比安慰劑組的發(fā)現(xiàn)鏈激酶溶栓組比安慰劑組的2121天死天死亡率明顯降低，該組患者亡率明顯降低，該組患者10 10 年死亡率也明顯降年死亡率也明顯降低低ISIS-2ISIS-2研究表明，單獨應用阿司匹林抗血小板治研究表明，單獨應用阿司匹林抗血小板治療，或單獨應用鏈激酶行溶栓治療可以降低心梗療，或單獨應用鏈激酶行溶栓治療可以降低心?；颊叩乃劳雎?。兩者聯(lián)用的效果更好，死亡率降患者的死亡率。兩者聯(lián)用的效果更好，死亡率降低低42% 42% 溶栓治療溶栓治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt決定心肌存活和遠期預后因素決定心肌存活和遠期預后因素 早期行再灌注治療早期行再灌注治療 早期、持久的開通梗塞相關

40、血管，并有早期、持久的開通梗塞相關血管，并有正常的血流（正常的血流（TIMI 3TIMI 3級）級） 正常的微血管灌注正常的微血管灌注溶栓治療溶栓治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt溶栓的獲益溶栓的獲益 美國最初推薦美國最初推薦STST段抬高的患者在發(fā)病段抬高的患者在發(fā)病6 6小時內(nèi)小時內(nèi)行溶栓治療，而行溶栓治療，而1212小時內(nèi)行溶栓治療也可使患小時內(nèi)行溶栓治療也可使患者獲益者獲益 溶栓治療早期獲益是心肌存活，心肌存活是否溶栓治療早期獲益是心肌存活，心肌存活是否取決于快速血管開通和完全恢復灌注的結(jié)果取決于快速血管開通和完全恢復灌注的結(jié)果（時間就是心?。〞r間就是心?。?溶栓治療的晚期獲

41、益是血管再通改善左室功能，溶栓治療的晚期獲益是血管再通改善左室功能，降低死亡率。其原因是血管再通后可以減少心降低死亡率。其原因是血管再通后可以減少心肌瘢痕的形成，減少心室擴張和心肌重構(gòu)肌瘢痕的形成，減少心室擴張和心肌重構(gòu)溶栓治療溶栓治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt溶栓治療的局限性溶栓治療的局限性 溶栓治療溶栓治療 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血溶栓治療可以引起較小的但明確的出血性腦卒中溶栓治療可以引起較小的但明確的出血性腦卒中的增加，在治療的第一天其危險性最大的增加，在治療的第一天其危險性最大T-PAT-PA和肝素的使用較之鏈激酶和阿斯匹林合用危和肝素的使用較之鏈激酶和阿斯匹林合用危險性更明顯險性

42、更明顯臨床危險因素包括年齡臨床危險因素包括年齡(65(65歲歲) )、低體重、高血、低體重、高血壓壓(180/110mmHg)(180/110mmHg)和使用和使用t-PAt-PA。 SBP 180mmHgSBP 180mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg是溶栓的相對禁忌癥是溶栓的相對禁忌癥急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 溶栓的時間限制溶栓的時間限制 發(fā)病發(fā)病1212小時的患者一般不采用溶栓治療，但小時的患者一般不采用溶栓治療，但對于發(fā)病對于發(fā)病1212小時的大面積心梗并有持續(xù)的胸小時的大面積心梗并有持續(xù)的胸痛的患者，可以考慮溶栓治療痛的患者，可以考慮溶栓治療(IIb(

43、IIb級級) )。 對于胸痛持續(xù)對于胸痛持續(xù)2424小時以上的患者，即使有小時以上的患者，即使有STST段段抬高，溶栓治療也是無益處甚至是有害處的抬高，溶栓治療也是無益處甚至是有害處的 對于發(fā)病對于發(fā)病12241224小時之內(nèi)的患者僅有一些有獲小時之內(nèi)的患者僅有一些有獲益的趨勢益的趨勢 溶栓治療溶栓治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt溶栓治療的風險獲益比溶栓治療的風險獲益比 大量證據(jù)表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現(xiàn)，有兩大量證據(jù)表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現(xiàn)，有兩個相鄰導聯(lián)的個相鄰導聯(lián)的STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，并且發(fā)病，并且發(fā)病1212小小時內(nèi)的患者，溶栓治療有最大獲益時內(nèi)的患者

44、，溶栓治療有最大獲益 GISSIGISSI研究發(fā)現(xiàn)無論哪一壁的心梗、有多少個研究發(fā)現(xiàn)無論哪一壁的心梗、有多少個導聯(lián)導聯(lián)STST段抬高，溶栓治療都可使患者獲益段抬高，溶栓治療都可使患者獲益 隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)生率增高，溶栓隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)生率增高，溶栓治療的相對獲益減低治療的相對獲益減低 ，7575歲以上患者行溶栓歲以上患者行溶栓治療對其生存率并無明顯的改善，但危險性也治療對其生存率并無明顯的改善，但危險性也無明顯的增加無明顯的增加 溶栓治療溶栓治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 溶栓藥物的評價溶栓藥物的評價 GUSTOGUSTO研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)t-PAt-PA可以提供

45、最早、最完全的可以提供最早、最完全的再灌注，可以達到早期完全的恢復血供的治療再灌注，可以達到早期完全的恢復血供的治療目標目標 應用應用t-PAt-PA對于年輕、發(fā)現(xiàn)早、有較大面積梗塞對于年輕、發(fā)現(xiàn)早、有較大面積梗塞的患者可以有最好的治療效果，且的患者可以有最好的治療效果，且ICHICH的發(fā)現(xiàn)的發(fā)現(xiàn)率也較低。而對于老年、心梗面積不大、發(fā)現(xiàn)率也較低。而對于老年、心梗面積不大、發(fā)現(xiàn)較晚以及發(fā)生較晚以及發(fā)生ICHICH危險性較大的患者，應用鏈危險性較大的患者，應用鏈激酶能取得更好的療效。激酶能取得更好的療效。 鏈激酶在發(fā)病最初鏈激酶在發(fā)病最初3 3小時內(nèi)血栓尚未形成時應小時內(nèi)血栓尚未形成時應用效果最好

46、用效果最好 溶栓治療溶栓治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 冠脈成形術(shù)可以獲得冠脈成形術(shù)可以獲得更高的更高的TIMI3TIMI3級血流級血流，并，并在在90%90%的患者中獲得成功，的患者中獲得成功，且較溶栓治療有更且較溶栓治療有更低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率 對心?；颊咴缙谛兄Ъ苤委煹男ЧF(xiàn)正在評價對心?；颊咴缙谛兄Ъ苤委煹男ЧF(xiàn)正在評價中，這些研究顯示了血管成形術(shù)及支架治療的中，這些研究顯示了血管成形術(shù)及支架治療的優(yōu)勢，優(yōu)勢，但是死亡率并沒有如預計的那樣降低但是死亡率并沒有如預計的那樣降低 PCI治療治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編

47、輯ppt 如果可能，應將死亡危險性高的患者，或有嚴如果可能，應將死亡危險性高的患者，或有嚴重左室功能不全伴休克體征、肺充血、心率重左室功能不全伴休克體征、肺充血、心率100100次次/ /分、分、SBP100mmHgSBP100mmHg的患者送到可行心導的患者送到可行心導管術(shù)和早期行管術(shù)和早期行PCIPCI或或CABGCABG的醫(yī)院。的醫(yī)院。7575歲的患者歲的患者, ,該治療為首選。如果沒有延誤該治療為首選。如果沒有延誤, ,對于可行再灌對于可行再灌注治療但有溶栓治療禁忌癥的患者可行注治療但有溶栓治療禁忌癥的患者可行PCIPCI治治療療(IIa(IIa級級) ) PCI治療治療急性冠脈綜合癥

48、急性冠脈綜合癥編輯pptSTST段壓低的心肌梗死段壓低的心肌梗死 非非QMI/UAPQMI/UAP的初期治療措施的初期治療措施一般同時需要抗凝血酶（肝素）和一般同時需要抗凝血酶（肝素）和抗血小板藥物（阿司匹林）抗血小板藥物（阿司匹林）高危病人的治療高危病人的治療: :阿司匹林阿司匹林GP II b/IIIaGP II b/IIIa抑制劑和肝素抑制劑和肝素, ,低分子低分子量肝素（與量肝素（與GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制劑合用抑制劑合用時的療效和安全性尚有待觀察）時的療效和安全性尚有待觀察）急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 無禁忌癥者使用無禁忌癥者使用受體阻滯劑受體阻滯

49、劑 反復心絞痛發(fā)作可使用硝酸酯類反復心絞痛發(fā)作可使用硝酸酯類 鈣通道阻滯劑適用于鈣通道阻滯劑適用于受體阻滯劑受體阻滯劑 禁忌或難治患者禁忌或難治患者STST段壓低的心肌梗死段壓低的心肌梗死急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt氯吡格雷氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla(纖維蛋白原受體纖維蛋白原受體)膠原凝血酶膠原凝血酶TXA2激活激活TXA2抗血小板藥物的作用方式抗血小板藥物的作用方式COX：環(huán)氧合酶抗血小板治療抗血小板治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制劑抑制劑 整合蛋白整合蛋白GP/IIb/IIIaGP/IIb/IIIa

50、受體是血小板聚集的最受體是血小板聚集的最后共同通道，該受體與循環(huán)中粘附性大分子如后共同通道，該受體與循環(huán)中粘附性大分子如纖維蛋白原和纖維蛋白原和VWF(VWF(血管性血友病因子血管性血友病因子) )的結(jié)合的結(jié)合, ,從而連接鄰近的血小板導致血小板的聚集從而連接鄰近的血小板導致血小板的聚集抗血小板治療抗血小板治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 在非在非STST段抬高的心梗病人以及高危險性的不穩(wěn)段抬高的心梗病人以及高危險性的不穩(wěn)定心絞痛的病人中推薦應用定心絞痛的病人中推薦應用GPII b/IIIaGPII b/IIIa抑制抑制劑劑(IIa(IIa級級) ) 應用應用GPII b/IIIa

51、GPII b/IIIa 抑制劑合用于傳統(tǒng)的抑制劑合用于傳統(tǒng)的UFH(UFH(普普通肝素通肝素) )和阿斯匹林治療有更好的療效和阿斯匹林治療有更好的療效(IIa(IIa級級) ) GPII b/IIIa GPII b/IIIa 抑制劑與抑制劑與LMWHLMWH合用是很有應用前合用是很有應用前景景抗血小板治療抗血小板治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptGPIIB/IIIAGPIIB/IIIA副作用副作用 應用應用GPIIB/IIIAGPIIB/IIIA抑制劑后出血發(fā)生率僅有輕微抑制劑后出血發(fā)生率僅有輕微的增加的增加 大多數(shù)出血位于血管穿刺處，如果及早撤出血大多數(shù)出血位于血管穿刺處，如果及早撤

52、出血管鞘以及調(diào)整肝素的應用劑量可減少上述出血管鞘以及調(diào)整肝素的應用劑量可減少上述出血的發(fā)生的發(fā)生 合用于溶栓治療，不增加合用于溶栓治療，不增加ICHICH的發(fā)生率的發(fā)生率 抗血小板治療抗血小板治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt肝肝 素素 目前只有應用選擇性溶栓藥物的患者中建議給肝目前只有應用選擇性溶栓藥物的患者中建議給肝素素(t-PA / retaplase/tenectaplase )(IIa(t-PA / retaplase/tenectaplase )(IIa級級) )。 目前的推薦劑量是以目前的推薦劑量是以60u/kg60u/kg的負荷量后的負荷量后12U/kg.h12U/kg

53、.h的維持量的維持量( (對體重對體重70kg70kg的患者，最大負荷量可達的患者，最大負荷量可達4000U/kg,4000U/kg,并以并以 1000U/h1000U/h速率輸注速率輸注) )。APTTAPTT保持在保持在50507070秒最佳秒最佳 治療非治療非Q Q梗死和梗死和UAP LMWHUAP LMWH可以替代普通肝素可以替代普通肝素 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt腎上腺素受體阻滯劑腎上腺素受體阻滯劑 受體阻滯劑可以減少那些沒有接受溶栓治療受體阻滯劑可以減少那些沒有接受溶栓治療患者的梗塞的面積，它甚至還減少室早和室顫患者的梗塞的面積，它甚至還減少室早和室顫的發(fā)生的發(fā)生 對于

54、接受溶栓藥物治病的患者，對于接受溶栓藥物治病的患者，受體阻滯劑受體阻滯劑減少梗塞后心肌缺血減少梗塞后心肌缺血 在梗塞后短期即給予在梗塞后短期即給予受體阻滯劑的患者中可受體阻滯劑的患者中可以觀察到死亡率和非致死性心肌梗死的發(fā)生率以觀察到死亡率和非致死性心肌梗死的發(fā)生率均有下降均有下降 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 除非患者存在禁忌癥，否則應在梗塞發(fā)生后的除非患者存在禁忌癥，否則應在梗塞發(fā)生后的1212小時內(nèi)開始應用小時內(nèi)開始應用受體阻滯劑受體阻滯劑 復發(fā)和持續(xù)心肌缺血同樣是應用復發(fā)和持續(xù)心肌缺血同樣是應用受體阻滯劑受體阻滯劑的指征的指征 它們做為嗎啡的輔助用藥和房顫時控制心室率它們做為

55、嗎啡的輔助用藥和房顫時控制心室率的效果是很明顯的，它們在非的效果是很明顯的，它們在非Q Q波心肌梗死時波心肌梗死時的應用尚有爭議的應用尚有爭議 腎上腺素受體阻滯劑腎上腺素受體阻滯劑 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt硝酸甘油硝酸甘油 除右室梗塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗除右室梗塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治療死患者的胸痛和缺血初期治療 對復發(fā)性心肌缺血的患者，最初對復發(fā)性心肌缺血的患者，最初2424至至4848小時可小時可應用硝酸甘油應用硝酸甘油 硝酸甘油同時可能對高血壓、充血性心力衰竭硝酸甘油同時可能對高血壓、充血性心力衰竭和廣泛前壁梗塞的患者有效果。因此當

56、這些情和廣泛前壁梗塞的患者有效果。因此當這些情況存在時考慮應用硝酸鹽類藥物況存在時考慮應用硝酸鹽類藥物急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 短效硝苯地平無論在心肌梗死后早期或晚期給短效硝苯地平無論在心肌梗死后早期或晚期給予都不能降低再梗塞和的發(fā)生率和死亡率，特予都不能降低再梗塞和的發(fā)生率和死亡率，特別是對于有低血壓和心動過速的患者，硝苯地別是對于有低血壓和心動過速的患者，硝苯地平可能是有害的平可能是有害的 如果左心室功能維持較好而臨床又未發(fā)現(xiàn)心功如果左心室功能維持較好而臨床又未發(fā)現(xiàn)心功能不全的證據(jù)，在心肌梗死后的幾天內(nèi)早期應能不全的證據(jù)，在心肌梗死后的幾天內(nèi)早期應用維

57、拉帕米可以降低再梗塞和死亡率用維拉帕米可以降低再梗塞和死亡率 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt 首次接受溶栓治療的患者，地爾硫卓不能有效首次接受溶栓治療的患者，地爾硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和頑固性缺血降低死亡率、非致死性心肌梗死和頑固性缺血的發(fā)生率的發(fā)生率 只有當只有當受體阻滯劑使用受限制時或已給予臨受體阻滯劑使用受限制時或已給予臨床最大用量后再給予鈣離子拮抗劑床最大用量后再給予鈣離子拮抗劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptACEIACEI治療治療 l對普通的急性心?；颊咦笮氖疑溲謹?shù)小于對普通的急性心?；颊咦笮氖疑溲謹?shù)小于0.350.3

58、5者應給予者應給予ACEIACEI治療（治療（IIa IIa 級）；對合并臨級）；對合并臨床心功能不全或大面積心肌梗死的高?；颊?，床心功能不全或大面積心肌梗死的高?；颊?，選擇性給予選擇性給予ACEIACEI治療治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯pptl 心肌梗死發(fā)生后的第一天，只要患者穩(wěn)心肌梗死發(fā)生后的第一天，只要患者穩(wěn) 定，且其他治療方法已經(jīng)實施就應早期定，且其他治療方法已經(jīng)實施就應早期 予予ACEI治療治療l 如果存在低血壓（如果存在低血壓（SBP100mmHg）,臨臨 床相關性腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄或有過床相關性腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄或有過 敏史則要避免應用敏史則要避免應用ACEI ACE

59、IACEI治療治療 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt葡萄糖葡萄糖- -胰島素胰島素- -鉀鉀 GIKGIK治療對急性心肌梗死患者是有幫助的；它治療對急性心肌梗死患者是有幫助的；它便于實施且?guī)缀醪痪哂胁涣挤磻?。便于實施且?guī)缀醪痪哂胁涣挤磻?外周靜脈用藥可導致外周靜脈用藥可導致2%2%的顯著脈管炎發(fā)生但無的顯著脈管炎發(fā)生但無嚴重的代謝影響，即使對糠尿病患者也如此嚴重的代謝影響，即使對糠尿病患者也如此 在在GIKGIK被廣泛推薦使用之前，仍需要行大規(guī)模被廣泛推薦使用之前，仍需要行大規(guī)模的臨床試驗的進一步評價它對更廣泛的急性心的臨床試驗的進一步評價它對更廣泛的急性心肌梗死患者的作用，并明確可能

60、獲得特殊收益肌梗死患者的作用，并明確可能獲得特殊收益的亞組人群的亞組人群 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥編輯ppt胸痛胸痛胸痛總論胸痛總論急性冠脈急性冠脈綜合征綜合征主動脈主動脈夾層夾層編輯ppt主動脈夾層 編輯ppt主動脈夾層主動脈夾層 （aortic dissection,AD） 指主動指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫并非主動脈壁的擴張，有中層而形成的血腫并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤別于主動脈瘤,過去此種情況被稱為主動脈夾過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm）