危重患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

1、危重病人下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理摘要:綜述了ICU中發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,如臥床時(shí)間久,血容量不足,反復(fù)、多次靜脈采血和深靜脈置管的位置,以及診斷、治療和護(hù)理。認(rèn)為下肢深靜脈血栓應(yīng)以預(yù)防為主。重點(diǎn)是防止并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)鍵詞:下肢;深靜脈;血栓;護(hù)理深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、堵塞管腔,導(dǎo)致靜脈血流障礙的一種常見急性病,若不及時(shí)治療,將造成不同程度的慢性深靜脈功能不全,影響生活和工作,甚至致殘1。在重癥監(jiān)護(hù)室里的患者通常存在多個(gè)發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。ICU患者DVT的發(fā)病率為31%,遠(yuǎn)高于普通人群2,DVT也成為ICU患者致死和致殘的主要原因之一3。

2、現(xiàn)將如何防治ICU患者的DVT綜述如下。1 ICU中發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素1.1臥床時(shí)間久:ICU患者病情危重,常合并多器官功能衰竭,需絕對(duì)臥床休息,其中大部分患者神志處于昏迷狀態(tài),或合并使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑,造成患者主動(dòng)、被動(dòng)地長期臥床,肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少,下肢肌肉收縮力下降,靜脈瓣膜功能喪失。黃靜等陽報(bào)道,臥床時(shí)間> 7d、心功能衰竭、呼吸機(jī)的應(yīng)用、鎮(zhèn)靜劑及肌松藥的使用均可使DVT的發(fā)生率升高。Hock 等5報(bào)道,臥床時(shí)間超過10d,DVT發(fā)生率可達(dá)60%以上。1.2血容量不足:ICU患者大多合并心腦血管疾病,大劑量使用脫水、利尿劑,加上創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、糖尿病等原因,均可使血液粘稠度

3、增加,凝血酶原釋放,血小板聚集功能增強(qiáng),增加了DVT發(fā)生的誘因。1.3反復(fù)、多次的靜脈采血:ICU患者常因病情需要而頻繁地進(jìn)行診斷性抽血,疾病嚴(yán)重程度與每天的采血次數(shù)、總量成正相關(guān)。ICU患者平均每天采血的標(biāo)本數(shù)達(dá)524個(gè)不等6,過多、過頻的靜脈采血不同程度地加重了對(duì)靜脈內(nèi)膜的損傷。1.4深靜脈置管的位置:深靜脈置管是ICU中常見的治療手段。有文獻(xiàn)報(bào)道7,經(jīng)股靜脈穿刺置管患者DVT的發(fā)生率為21. 5%,而經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管患者DVT的發(fā)生率僅為1. 9%。2 DVT的診斷2.1臨床癥狀:患肢出現(xiàn)不同程度的腫脹、疼痛、皮溫升高,嚴(yán)重者出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺8,甚至靜脈性肢體壞死。2.2輔助檢查:彩超

4、檢查:可顯示DVT病變主干靜脈管徑增寬、管壁增厚、內(nèi)膜粗糙、管腔狹窄或閉塞、腔內(nèi)有無血流信號(hào)等,是首選的檢查方法。超聲血管造影:向足背靜脈內(nèi)注入造影劑,使血管內(nèi)多普勒回聲增強(qiáng)后顯示圖像。下肢靜脈造影:清晰,是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn),是一種有創(chuàng)檢查。2.3早期診斷法則:由于DVT起病較為隱匿,早期可沒有明顯癥狀,故在早期診斷較為困難。若DVT得不到及時(shí)診斷和治療,愈后相對(duì)較差。Wells等9提出,臨床預(yù)測、D-二聚體測定、超聲診斷三種方法的聯(lián)合使用可實(shí)現(xiàn)對(duì)DVT的早期診斷。3 DVT的治療治療DVT的近期目標(biāo)是防止血栓衍生和肺栓塞,遠(yuǎn)期是防止DVT復(fù)發(fā)和后遺癥發(fā)生。3.1藥物治療:I臨床使用肝素、尿

5、激酶、低分子右旋糖酐等進(jìn)行抗凝、溶栓、祛聚治療,但單純抗凝溶栓治療僅可使少數(shù)患者的血栓溶解,40%患者的下肢血栓可能蔓延10。3.2血栓切除:由于創(chuàng)傷大,術(shù)中出血較多,且易引起近端深靜脈瓣損傷,臨床上已較少使用。3.3導(dǎo)管溶栓:1980年,美國國立研究院11提出,導(dǎo)管直接溶栓術(shù)的運(yùn)用可恢復(fù)深靜脈主干通暢性,保存深靜脈瓣膜。并通過了隨訪證實(shí)。目前導(dǎo)管溶栓術(shù)已成為臨床上治療急性D VT的重要手段之一。3.4下腔靜脈濾器的置人:在導(dǎo)管溶栓的同時(shí)使用下腔靜脈濾器,可防止肺栓塞的發(fā)生。但Mivahara等12指出,雖然濾器對(duì)于防止致死性肺栓塞的發(fā)生有較好效果,在治療過程中仍可發(fā)生如下并發(fā)癥,如濾器折斷、

6、濾器內(nèi)血栓等。故推薦濾器的使用要嚴(yán)格按照指征。3.5藥物一機(jī)械聯(lián)合血栓切除術(shù):稱為PMT,是2006年美國FDA推薦的一種新的治療辦法,它利用一個(gè)人工合成的機(jī)械取栓導(dǎo)管,將水流快速?zèng)_擊血栓使其碎裂,然后再利用負(fù)壓將碎裂的血栓從導(dǎo)管尖吸出,在整個(gè)治療過程中同時(shí)注入溶栓藥物。特點(diǎn)是減少了溶栓藥物的量,縮短了溶栓的時(shí)間,減少了出血的并發(fā)癥10。4 DVT的護(hù)理4.1預(yù)防性護(hù)理運(yùn)動(dòng),膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動(dòng)。但應(yīng)避免膝下墊枕,過度屈髖。注意肢體放置功能位,癱瘓肢體抬高并進(jìn)行各關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)。王梅新13認(rèn)為,手術(shù)后臥床患者除協(xié)助、督促定時(shí)翻身外,還應(yīng)指導(dǎo)及鼓勵(lì)其按以下程序進(jìn)行下肢鍛煉:術(shù)后6h交替

7、做折屈和背屈運(yùn)動(dòng),次日讓患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng),同時(shí)幫助患者進(jìn)行由踝腿起自下而上地的比目魚肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng),使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度,每日不少于3次,配合深呼吸鍛煉,可加速下肢靜脈回流。4.2治療性護(hù)理固定時(shí)間服用抗凝藥。在此期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無臨床出血傾向和出血發(fā)生。定期進(jìn)行凝血時(shí)間檢測。導(dǎo)管溶栓術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息,平臥位,經(jīng)頸靜脈穿刺處應(yīng)用沙袋壓迫6h,減少頸部活動(dòng),注意觀察穿刺部位有無腫脹、滲血,有無胸悶、呼吸困難等發(fā)生。取栓術(shù)后應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)、血運(yùn)、皮溫及患者有無異常感覺等現(xiàn)象20。溶栓術(shù)后觀察患肢溫度、顏色、張力及每日測量不同平面的周徑,如患肢疼痛、腫脹逐漸緩

8、解,皮膚顏色轉(zhuǎn)紅、轉(zhuǎn)暖,表明治療效果到位,反之則不佳13,16,21。5 DVT并發(fā)癥的觀察深靜脈血栓的嚴(yán)重并發(fā)癥是肺栓塞,嚴(yán)重患者可造成死亡,其臨床表現(xiàn)為血痰、咳嗽、呼吸困難、出汗、胸痛、心悸等。如有此癥狀,應(yīng)警惕肺栓塞的可能。應(yīng)立即給予高濃度的氧氣吸入,并報(bào)告醫(yī)生處理,盡量安慰患者,減輕患者的恐懼。5小結(jié)下肢深靜脈血栓應(yīng)以預(yù)防為主,ICU患者是DVT的高發(fā)人群,應(yīng)針對(duì)高危因素采取綜合性預(yù)防措施,但其措施的有效性還需進(jìn)一步的研究。對(duì)已形成的DVT則應(yīng)積極治療,防止并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1 曹偉新,李樂之.外科護(hù)理學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:341.2 Geets W, Selby

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