危重患者的觀察與護理

1、危重病人的病情觀察及護理基本知識一、病情觀察(一 意義觀察病情是護理工作的一項重要內(nèi)容,患者的生命體征、 意識、瞳孔、精神狀況等的改 變都能提示患者的病情變化。護士通過與患者的接觸,更容易觀察到患者的一些細微變化, 全面掌握患者的情況,為診斷、搶救、治療、護理提供依據(jù)。(二 方法病情觀察的方法有直接觀察法和間接觀察法兩類。 直接觀察法是利用感覺器官或借助醫(yī) 療儀器對患者進行觀察。主要包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診等。間接觀察法通過醫(yī)護 聯(lián)系、閱讀病歷及交接班報告、詢問患者及家屬等,了解發(fā)病經(jīng)過、病史、癥狀、診斷、治 療原則和護理措施等。(三 內(nèi)容1.一般情況(1表情與面容患者的表情與面容包括

2、以下幾種:急性面容 皮膚發(fā)熱、兩頰潮紅、興奮不安、呼吸粗大、鼻翼扇動、口唇泡疹,見于 急性傳染病或高熱患者,如麻疹、大葉性肺炎等。慢性病容 面容憔悴、面色灰暗、說話無力、精神萎靡、雙目無神,見于慢性患者, 如惡性腫瘤、結(jié)核等。病危面容 面容枯槁、 面色蒼白或鉛灰、 表情淡漠、 雙目無神、 眼眶凹陷、 鼻尖高聳、 四肢厥冷,見于大出血、休克、急性腹膜炎等患者。其他 甲狀腺機能亢進的患者面肌消瘦、眼球突出、眨動較少、 呈恐懼表情;傷寒患 者表情冷漠;破傷風可見特殊的“苦笑”面容。(2姿勢與體位姿勢與體位是指患者身體所取的狀態(tài)。 不同疾病可使患者采取不同的體位, 多數(shù)患者能 采取自動體位; 神志不清

3、、意識喪失或極度衰弱時,處于被動體位;某些患者由于疾病的影 響,而采取被迫體位,如患有胸膜炎或胸腔積液患者,取患側(cè)臥位,支氣管哮喘發(fā)作時,患 者采取端坐臥位等。(3皮膚黏膜注意皮膚黏膜的彈性、顏色、溫度、濕度及出血、水腫、皮疹等情況。(4排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等,應(yīng)觀察其性質(zhì)與數(shù)量等。(5嘔吐物注意嘔吐方式及嘔吐物顏色、量、氣味。2.生命體征生命體征是機體內(nèi)在活動的反映。 正常人的生命體征相對恒定, 當機體患病時生命體征 可發(fā)生改變,如體溫持續(xù)不升、體溫在 40以上或持續(xù)高熱,均是病情嚴重的表現(xiàn)。 3.意識意識是大腦皮質(zhì)功能活動的綜合表現(xiàn)。 凡能影響大腦功能的疾病, 都會引起不同程度的

4、意識改變, 這種狀態(tài)稱為意識障礙。 根據(jù)意識障礙程度可分為意識模糊、 譫妄、 昏睡和昏迷。 例如對腦血管疾病應(yīng)重點觀察,視志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化、昏迷程度、肢 體功能、語言狀態(tài)、用脫水劑后的變化。如腦溢血病人,雙側(cè)瞳孔、圓形、大小不規(guī)則,昏 迷深而時間長,致殘,死亡率高。腦血栓表現(xiàn)為意識模糊,語言障礙,經(jīng)活血溶栓治療,肢 體功能鍛煉,語言訓(xùn)練可逐漸恢復(fù)。4.瞳孔瞳孔變化是顱內(nèi)疾病,藥物中毒等病情變化的一個重要指征。觀察瞳孔包括兩個方面: (1瞳孔的形狀、大小正常瞳孔呈圓形,兩側(cè)等大,自然光線下直徑為 2.54mm 。瞳孔 直徑 >5mm稱瞳孔散大,見于阿托品中毒、顱內(nèi)高壓及

5、瀕死狀態(tài);瞳孔直徑小于 2mm 稱瞳孔 縮小, 見于虹膜炎癥、 有機磷農(nóng)藥中毒及嗎啡中毒; 兩側(cè)瞳孔不等大, 見于腦外傷、 腦腫瘤、 腦疝等。(2瞳孔對光反應(yīng)正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏,危重或昏迷患者根據(jù)程度不同,對光反應(yīng) 可以存在、遲鈍或消失。5.心理狀態(tài)危重患者常見的有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應(yīng)。6.治療后反應(yīng)注意觀察藥物的療效、副作用及特殊治療后的反應(yīng)。(四 病情觀察的重點對象1.新人院患者通過觀察新人院患者,了解患者,提供診斷依據(jù),制定護理計劃。2.危重患者危重患者病情變化快,如觀察不及時,將會錯過搶救時機。3.疑難病未確診的患者疑難病未確診的患者病情復(fù)雜, 在未確診前, 應(yīng)進行嚴密觀察,

6、以助早期診斷,及時治 療。4.老年患者及嬰幼兒因解剖生理上的特點, 老年患者及嬰幼兒身體抵抗力低, 防御機制差, 容易感染疾病且 合并癥多,病情變化很快,必須進行重點觀察。 例如老年人心血管疾病重點觀察體位、呼 吸、脈搏,用強心利尿藥物后的反應(yīng)及心理變化同時給老人吸氧、輸液、應(yīng)用利尿劑,控制 感染后,老人腹水消退,病情穩(wěn)定,心情舒暢。二、危重患者的護理(一 概念危重患者是指病情嚴重,隨時可能發(fā)生生命危險的患者。(二 護理1.保持呼吸道通暢對清醒患者應(yīng)鼓勵并協(xié)助其定時作深呼吸或輕拍背部促使分泌物咳出; 昏迷患者頭偏向 一側(cè),用吸引器吸出呼吸道分泌物,以保持呼吸道通暢。2.患者清潔衛(wèi)生及生活護理(

7、1眼的保護 眼睛不能自行閉合者,涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布,保護角膜。(2做好口腔護理 保持口腔清潔,增進食欲,防止口腔感染。(3做好皮膚護理 長期臥床患者應(yīng)定時翻身、按摩、擦洗,保持局部皮膚清潔干燥, 防止褥瘡發(fā)生。(4維持肢體功能 病情許可, 每日 23次給患者作被動全范圍關(guān)節(jié)活動, 如屈伸、 內(nèi) 收、外展、旋轉(zhuǎn)等,并作按摩,以促進血液循環(huán),增加肌肉張力,幫助恢復(fù)功能,也可預(yù)防 靜脈血栓的形成。3.補充營養(yǎng)和水分危重患者分解代謝增強, 機體消耗大,因此需補充營養(yǎng)和水分。對不能進食者,可給予 鼻飼或胃腸外靜脈高營養(yǎng)支持。對水分損失較多的患者,應(yīng)補充足夠的水分。4.排便異常的護理患者尿潴留,可采用促使患者排尿的方法,以減輕患者的痛苦。必要時,在無菌操作下 導(dǎo)尿。如便秘,應(yīng)用灌腸法等幫助排便。5.注意安全對意識喪失、譫妄、躁動的患者,使用保護具防止墜床;牙關(guān)緊閉抽搐的患者,用壓舌 板裹上數(shù)層紗布放于上下臼齒之間, 避免咬傷舌頭。室內(nèi)光線宜暗,工作人員動作要輕,避 免因外界刺激而引起患者抽搐。6.保持引流管通暢危重患者身上有時可有許多引流管, 如導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、 傷口引流管等,應(yīng)給予妥 善固定,安全放置,保持通暢。7.監(jiān)測生命體征