危重癥患者優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床研究

1、作者簡(jiǎn)介:詹雪(1983-,住院醫(yī)師,碩士,主要從事危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持研究。通訊作者,T e l :(01058398690;E -m a i l :a n g e l a 1017200a l i yu n .c o m 。論著·臨床研究d o i :10.3969/j詹雪,周寧(北京積水潭醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科100035摘要:目的研究在重癥監(jiān)護(hù)室(I C U 住院期間第48天,通過(guò)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(E N 結(jié)合補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)(S P N 的方式提供患者接近100%的目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量,是否對(duì)臨床預(yù)后有意義。方法將300例入I C U 3dE N 提供的能量不超過(guò)目標(biāo)能量的60%的危重癥患者分為干預(yù)組(

2、n =150和對(duì)照組(n =150,采用間接測(cè)熱法反復(fù)測(cè)定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量,第48天分別接受E N 及E N 結(jié)合S P N 的支持治療。結(jié)果治療期間,干預(yù)組患者平均能量供給為28k c a l ·k g -1·d -1,對(duì)照組患者為20k c a l ·k g -1·d -1。第928天隨訪(fǎng)期間,干預(yù)組患者院內(nèi)感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P <0.05,無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生患者的機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P <0.05;2組I C U 死亡率及院內(nèi)死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05。結(jié)論通過(guò)間接測(cè)熱法確定目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量,并在入I C U第4天開(kāi)

3、始給予E N 結(jié)合S P N ,可以有效減少院內(nèi)感染發(fā)生率。對(duì)于I C U 中單獨(dú)使用E N 無(wú)法達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的患者,可作為改善臨床預(yù)后的手段。關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)支持;危重癥;間接測(cè)熱法;院內(nèi)感染中圖分類(lèi)號(hào):R 459.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1671-8348(201432-4329-03S t u d y o f o p t i m i z a t i o n n u t r i t i o n s u p p o r t i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s Z h a n X u e ,Z h o u N i n g (I n t e

4、 n s i v e C a r e U n i t ,B e i j i n g J i s h u i t a n H o s p i t a l ,B e i j i n g 100035,C h i n a A b s t r a c t :O b j e c t i v e T o a s s e s s w h e t h e r t h e d e l i v e r y o f 100%o f t h e n u t r i t i o n a l t a r g e t f r o m d a y s 4t o 8i n t h e I C U w i t h e n t e

5、 r a l n u t r i t i o n p l u s s u p p l e m e n t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n (S P N c o u l d o p t i m i z e c l i n i c a l o u t c o m e .M e t h o d s A t o t a l o f 300c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s w h o h a d r e c e i v e d l e s s t h a n 60%o f t h e i r e n e

6、 r g y t a r g e t f r o m e n t e r a l n u t r i t i o n (E N w e r e r a n d o m i z e d t o t r e a t m e n t g r o u p (n =150a n d c o n t r o l g r o u p (n =150.A f t e r u s i n g t h e s t o c h a s t i c i n d i c a t o r m e t h o d a f t e r d a y 3o f a d m i s s i o n t o t h e I C U

7、,o n e r e c e i v e d E N a n d t h e o t h e r r e c e i v e d E N p l u s S P N d u r i n g d a y s 4t o 8,t h e n w e c a l c u l a t e d e n e r g y t a r g e t s w i t h i n d i r e c t c a l o r i m e t r y r e p e a t e d l y .R e s u l t s T h e m e a n e n e r g y d e l i v e r y b e t w e

8、 e n d a y 4a n d 8w a s 28k c a l ·k g -1·d -1f o r t h e E N p l u s S P Ng r o u p ,c o m p a r e d w i th 20k c a l ·k g -1·d -1f o r t h e E Ng r o u p .B e t w e e n d a y s 9a n d 28,th e E N p l u s S P N g r o u ph a d a l o w e r i n c i d e n c e o f n o s o c o m i a

9、l i n f e c t i o n c o m -p a r e d w i t h E N g r o u p (P <0.05,t h e m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n t i m e o f t h e p a t i e n t s w i t h o u t n o s o c o m i a l i n f e c t i o n i n E N p l u s S P N g r o u pt o i m p r o v e c l i n i c a l o u t c o m e i n p a t i e n

10、t s i n t h e I C U f o r w h o m E N i s i n s u f f i c i e n t .K e y w o r d s :n u t r i t i o n a l s u p p o r t ;c r i t i c a l l y i l l ;i n d i r e c t c a l o r i m e t r y ;n o s o c o m i a l i n f e c t i o n 危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)必要的治療措施。當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)正常后,指南推薦應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(e n t e r a l n u t r i t i

11、o n,E N 支持1。但是,單獨(dú)的E N 支持常常會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入不足2,能量負(fù)平衡與并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。在重癥監(jiān)護(hù)室(I C U 病情相對(duì)穩(wěn)定的患者中,早期開(kāi)始E N 也與胃腸不耐受和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有關(guān)。薈萃分析結(jié)果顯示,腸外營(yíng)養(yǎng)與E N 相比不會(huì)增加死亡率3,但是開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(E S P E N 的I C U 指南明確指出,當(dāng)單獨(dú)E N 支持治療不能滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)需要時(shí),建議額外補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)(s u p p l e m e n t a l pa r e n t e r a l n u t r i t i o n ,S P N 支

12、持治療。適宜的能量供給是合理營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ),E N 結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)的能量供給方法常?？梢砸馉I(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)量,導(dǎo)致感染增加,代謝紊亂如高血糖、肝功能障礙及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。有研究表示,間接測(cè)熱法被認(rèn)為是確定能量供給的“金標(biāo)準(zhǔn)”,特別是對(duì)病情復(fù)雜變化的危重患者4。本研究旨在探討對(duì)于達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量的患者,通過(guò)間接測(cè)熱法反復(fù)確定目標(biāo)能量,S P N 支持治療是否有助于減少院內(nèi)感染發(fā)生率并改善臨床預(yù)后。1資料與方法1.1一般資料選取2012年1月至2013年7月在本院I C U 進(jìn)行治療的危重癥患者300例,經(jīng)過(guò)患者或患者家屬同意納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):入I C U 3d 并接受E N 的成年患者,其E N

13、提供的能量不超過(guò)目標(biāo)能量的60%,預(yù)期I C U 住院日大于或等于8d ,預(yù)期存活時(shí)間大于或等于10d ,胃腸道有功能。排除標(biāo)準(zhǔn):已經(jīng)接受腸外營(yíng)養(yǎng),持續(xù)存在胃腸功能障礙、腸梗阻、妊娠或以前參加過(guò)此研究并再次入I C U 的患者。將300例危重癥患者分為干預(yù)組(n =150和對(duì)照組(n =150,2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(B M I 、急性生理與慢性健康(A P A C H E 熱法(開(kāi)放式間接能量測(cè)定儀,D e l t a t r a c T M ,芬蘭計(jì)算目標(biāo)能量消耗值,蛋白質(zhì)按1.2g ·k g -1·d -1補(bǔ)充。采用鼻胃管早9234重慶醫(yī)學(xué)2014年11月第

14、43卷第32期表1兩組患者的臨床資料比較(x±s組別年齡(歲性別比例(男/女體質(zhì)量(k gB M I(k g/m2A P A C H E評(píng)分干預(yù)組(n=15043.6±17.387/6374.8±12.925.4±3.922±7對(duì)照組(n=15044.1±16.879/7177.3±15.326.4±4.623±7期以E N輸注泵持續(xù)緩慢輸注營(yíng)養(yǎng),持續(xù)泵入速度為20150 m L/h,體位為30°半臥位,當(dāng)胃殘余大于或等于150m L時(shí)給予促胃腸動(dòng)力藥。E N制劑根據(jù)患者病情選擇醫(yī)院常規(guī)制劑,能

15、量含量為0.91.5k c a l/m L。根據(jù)歐洲營(yíng)養(yǎng)指南推薦給予微量元素、礦物質(zhì)及維生素,不給予E N免疫增強(qiáng)制劑、谷氨酰胺和-3脂肪酸。干預(yù)組患者入I C U第3天用間接測(cè)熱法測(cè)定第4天的目標(biāo)能量消耗值。根據(jù)目標(biāo)能量消耗值與第3天實(shí)際供給能量值的差值制定第4天S P N劑量,經(jīng)中心靜脈持續(xù)泵入全營(yíng)養(yǎng)混合液,成分包括糖、脂肪乳劑、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等,氮量供給與對(duì)照組相同,糖脂比為11。對(duì)照組患者繼續(xù)同前方案給予E N支持治療。血糖大于或等于10.0m m o l/L為高血糖,小于或等于4.0m m o l/L為低血糖,按指南推薦或病情需要至少每4小時(shí)測(cè)量1次血糖

16、,必要時(shí)持續(xù)胰島素泵入維持血糖小于或等于8.5m m o l/L。表2兩組患者原發(fā)疾病比較(n原發(fā)疾病干預(yù)組(n=150對(duì)照組(n=150多發(fā)創(chuàng)傷6268慢性阻塞性肺疾病43急性呼吸窘迫綜合征77急性腎衰竭1512重度顱腦損傷35腦血管病21重癥感染75其他大手術(shù)后5049I C U死亡率以及住院死亡率,血糖及胰島素用量。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用S P S S13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以x±s表示,采用O n e-W a y-A N O V A分析;計(jì)數(shù)資料以率表示,采用2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果入I C U干預(yù)期48d,對(duì)照組患者為20k c a l

17、·k g-1·d-1,干預(yù)組平均能量供給為28k c a l·k g-1·d-1。隨訪(fǎng)期間干預(yù)組的院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05,干預(yù)組中出現(xiàn)院內(nèi)感染的為41例(27.3%,對(duì)照組中有58例(38.7%。其中,干預(yù)組患者的血液感染發(fā)生率并沒(méi)有增加,且干預(yù)期與隨訪(fǎng)期的院內(nèi)感染發(fā)生率分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表3。隨訪(fǎng)928d,干預(yù)組患者抗菌藥物使用天數(shù)也顯著低于對(duì)照組(P<0.05,干預(yù)組未使用抗菌藥物的天數(shù)也明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05,見(jiàn)表4。兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05

18、,但無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生的干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯減少(P<0.05,見(jiàn)圖1。I C U治療時(shí)間和總住院日、I C U死亡率和總死亡率在兩組之間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)圖2。干預(yù)組與對(duì)照組患者的血糖和每日胰島素使用量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05。表3院內(nèi)感染例數(shù)比較(n項(xiàng)目干預(yù)期(48d干預(yù)組(n=150對(duì)照組(n=150隨訪(fǎng)期(928d干預(yù)組(n=150對(duì)照組(n=150肺部感染35282232血行感染106913泌尿系統(tǒng)感染4245腹部感染1455其他感染2313表4隨訪(fǎng)期抗菌藥物使用時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較(x±s項(xiàng)目干預(yù)組(n=150對(duì)照

19、組(n=150抗菌藥物使用(d6±38±2未使用抗菌藥物(d14±312±2抗菌藥物使用:預(yù)防院內(nèi)感染(d3±15±1機(jī)械通氣時(shí)間(h60±1366±17機(jī)械通氣時(shí)間:無(wú)院內(nèi)感染(h15±1029±1 1圖1128d 機(jī)械通氣時(shí)間比較圖2128d研究結(jié)果比較3討論對(duì)于入I C U3dE N支持治療仍不能達(dá)到60%目標(biāo)能量334重慶醫(yī)學(xué)2014年11月第43卷第32期消耗值的患者,第48天給予S P N以求達(dá)到100%的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)能量,本研究證實(shí)這種營(yíng)養(yǎng)支持策略是有臨床意義的。近100%的能量供給可

20、明顯減少院內(nèi)感染發(fā)生率,抗菌藥物使用天數(shù)和無(wú)院內(nèi)感染患者的呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間,同時(shí)并不增加血行感染。合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療與危重病患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。早期E N支持治療是危重病患者首選的營(yíng)養(yǎng)治療措施,與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療相比E N支持治療有很多優(yōu)勢(shì)。E N支持治療更符合生理營(yíng)養(yǎng)途徑,可以刺激胃腸道分泌,維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整5,還能改善細(xì)胞免疫功能,降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,并能防止細(xì)菌移位,且有助于降低營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用。但早期E N支持治療往往不能為處于高分解狀態(tài)下的患者提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng),對(duì)于危重病患者營(yíng)養(yǎng)不良常常導(dǎo)致臨床預(yù)后變差,尤其是增加感染的發(fā)生率6。有研究顯示,伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的患

21、者其并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常的患者。存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者更易并發(fā)感染、心肺功能不全等,進(jìn)一步導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加7。營(yíng)養(yǎng)支持供給的能量和其他營(yíng)養(yǎng)素不充足或過(guò)量都是不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持供給過(guò)量致過(guò)度喂養(yǎng)反而增加器官負(fù)荷,增加對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài),機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)8。對(duì)危重病患者,在疾病的急性期,能量消耗大約為2530k c a l·k g-1·d-1。而進(jìn)入恢復(fù)期或在某些患者人群如嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染患者中,能量消耗可能超過(guò)40k c a l·k g-1·d-1。所以不同疾病患者的每日營(yíng)養(yǎng)需求量是存在很大差別的,而設(shè)置一個(gè)固定的營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)是

22、不現(xiàn)實(shí)的9。但給予S P N支持治療的時(shí)機(jī)和如何確定營(yíng)養(yǎng)需求量目前還存在爭(zhēng)議。多數(shù)人贊成,如入院3d給予E N支持治療還不能達(dá)到60%的能量需求時(shí)應(yīng)及時(shí)行S P N支持,以求在第4天達(dá)到100%的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量10。嚴(yán)格熱量控制研究(T I C O-C A S11,從入I C U第1天開(kāi)始給予E N結(jié)合S P N,經(jīng)間接測(cè)熱法反復(fù)測(cè)定目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的患者比沒(méi)有進(jìn)行熱量測(cè)定而確定目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的患者院內(nèi)死亡率更低,但機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。而1項(xiàng)關(guān)于重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持療效研究顯示12,腸外聯(lián)合E N支持治療比單獨(dú)E N支持14d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降明顯減少,能顯著降低感染并發(fā)癥發(fā)生率,但上述研究沒(méi)有制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)目

23、標(biāo)方案,故存在一定缺陷。本研究在患者入I C U第3天通過(guò)間接測(cè)熱法確定第4天的目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量,并在干預(yù)期每日測(cè)定以求達(dá)到更精確的營(yíng)養(yǎng)供給,研究結(jié)果進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了精確營(yíng)養(yǎng)供給的重要性,接近100%的能量供給可以有效降低院內(nèi)感染發(fā)生率和抗菌藥物的使用率。本研究中,其他增加感染風(fēng)險(xiǎn)的因素也得到了嚴(yán)格的控制。I C U中嚴(yán)格控制血糖,所有的中心靜脈置管都嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,所以?xún)山M的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率都很低。本研究在實(shí)現(xiàn)優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)供給的同時(shí),還提供了更多蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的攝入,也有助于減少感染的發(fā)生13。筆者認(rèn)為, E N結(jié)合S P N支持治療提供了精確的能量與蛋白質(zhì),可以減少骨骼肌特別是膈肌的

24、代謝,有助于保持呼吸肌肌力,預(yù)防脫機(jī)失敗,利于減少機(jī)械通氣時(shí)間14。給予E N結(jié)合S P N支持治療的患者既沒(méi)有導(dǎo)致多余C O2產(chǎn)生的營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)量,也沒(méi)有引起高血糖發(fā)生,這些可以解釋為什么無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生的干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間要少于給予E N支持治療的患者。本研究強(qiáng)調(diào)了精確營(yíng)養(yǎng)供給的重要性,提高了危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療質(zhì)量,同時(shí)還減少了院內(nèi)感染的發(fā)生率、抗菌藥物的使用時(shí)間、無(wú)院內(nèi)感染患者的機(jī)械通氣時(shí)間,改善了為危重癥患者臨床預(yù)后,降低了醫(yī)療成本。參考文獻(xiàn):1S i n g e rP,B e r g e rMM,V a nd e nB e r g h eG,e ta l.E S P E NG

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27、p a t i e n t sJ.JP a r e n t e rE n-t e r a lN u t r,2003,27(5:355-373.4肖桂珍,蘇磊,段鵬凱,等.間接測(cè)熱法與傳統(tǒng)能量估算法測(cè)定重癥監(jiān)護(hù)病房患者能量消耗的比較J.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(7:392-395.5徐杰.危重病患者腸黏膜屏障的變化與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)J.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2004,11(6:385-387.6于康,孫建琴,蔡?hào)|聯(lián),等.腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響的研究J.營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2006,28(6:514-517.7C o r r e i aM I,W a i t z b e r gD L.T

28、 h ei m p a c to fm a l n u t r i t i o no nm o r b i d i t y,m o r t a l i t y,l e n g t ho fh o s p i t a ls t a ya n dc o s t se-v a l u a t e dt h r o u g ham u l t i v a r i a t em o d e la n a l y s i sJ.C l i n N u t r,2003,22(3:235-249.8S a v a r dJ F,F a i s yC,L e r o l l eN.V a l i d a t

29、i o no fap r e d i c t i v em e t h o df o ra na c c u r a t ea s s e s s m e n to fr e s t i n ge n e r g ye x-p e n d i t u r ei nm e d i c a lm e c h a n i c a l l yv e n t i l a t e dp a t i e n t sJ.C r i tC a r eM e d,2008,36(4:1175-1183.9D eW a e l eE,S p a p e nH,H o n o réP M,e ta l.B

30、e d s i d ec a l c u l a-t i o no fe n e r g ye x p e n d i t u r ed o e sn o tg u a r a n t e ea d e q u a t ec a l o r i cp r e s c r i p t i o ni nl o n g-t e r mm e c h a n i c a l l yv e n t i l a t e dc r i t i c a l l yi l lp a t i e n t s:a q u a l i t yc o n t r o ls t ud yJ.S c ie n t if i cW o r