農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問(wèn)卷樣本

1、農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問(wèn)卷樣本    農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問(wèn)卷樣本農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問(wèn)卷樣本 本次問(wèn)卷采用非記名形式 性別 年齡 年級(jí) 監(jiān)護(hù)關(guān)系 一、選擇題在選定的題號(hào)上打號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的（ ）內(nèi) 第一部分 留守兒童生活狀況 1、家庭年人均純收入（ ）元 2、主要收入來(lái)源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他 3、監(jiān)護(hù)類(lèi)別：（     農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問(wèn)卷樣本 1、父親的文化程度：A文盲 B小學(xué) C初中 D高中以上2、母親的文化程度：A文盲 B小學(xué) C初中 D高中以上3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A1年以?xún)?nèi) B

2、1-3年 C3-5年 D5年以上4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A1年以?xún)?nèi) B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來(lái)一次? A一到三個(gè)月B三個(gè)月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式： A電話(huà)    B書(shū)信 C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次? A一周以?xún)?nèi) B 一周到一個(gè)月 C不固定 D不聯(lián)系 8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有見(jiàn)到父母了？ A一個(gè)月    B近半年 c一年多    D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ? A每天B一周以?xún)?nèi)C一周到一個(gè)月D無(wú)所謂

3、11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念 B有時(shí)想念 C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理話(huà)最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？ A父親 B母親 C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人 D老師 E同學(xué) F朋友14、與臨時(shí)監(jiān)護(hù)人說(shuō)心里話(huà)嗎？ A常說(shuō) B有時(shí)說(shuō) C不愿說(shuō)15、愿意和老師說(shuō)心里話(huà)嗎？ A愿意 B 說(shuō)一點(diǎn) C不愿意16、你最希望和誰(shuí)住在一起？ A父母 B爺爺奶奶C兄弟姐妹    D親戚    E同學(xué)朋友     17、父母外出打工期間，你有沒(méi)有受到過(guò)欺負(fù)或人身傷害

4、？ A時(shí)常有 B有時(shí)有 C沒(méi)有18、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護(hù) B自己膽小怕事 C別人故意挑釁 D其他原因（    ）    19、你喜歡班集體嗎？A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡20、你內(nèi)心有壓力嗎？ A比較大 B一般 C沒(méi)有21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡 B一般 C不喜歡22、 性格：A開(kāi)朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況1、你喜歡上學(xué)嗎？A喜歡 C一般 D不喜歡    2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？ A有，能全面輔導(dǎo)

5、0;   B有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容 C沒(méi)有人3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用    B沒(méi)有影響    C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督 B因思念父母精力分散 C其他     農(nóng)村留守兒童現(xiàn)況調(diào)研問(wèn)卷樣本(2)5、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿(mǎn)意 B比較滿(mǎn)意 C不滿(mǎn)意 6、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿(mǎn)意的原因是： A成績(jī)不理想 B可以更好 C不如別人或未達(dá)到父母的期望 7、父母對(duì)留守孩子的學(xué)習(xí)狀況：A滿(mǎn)意 B比較滿(mǎn)意 C不滿(mǎn)意 8、父母

6、對(duì)留守孩子     5、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿(mǎn)意 B比較滿(mǎn)意 C不滿(mǎn)意6、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿(mǎn)意的原因是： A成績(jī)不理想 B可以更好C不如別人或未達(dá)到父母的期望7、父母對(duì)留守孩子的學(xué)習(xí)狀況：A滿(mǎn)意 B比較滿(mǎn)意 C不滿(mǎn)意8、父母對(duì)留守孩子學(xué)習(xí)狀況不滿(mǎn)意的原因是（    ）9、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（    ）10、不喜歡上學(xué)的原因是（    ）第四部分 留守兒童受教育狀況1、你平均每天看電視時(shí)間：A 1小時(shí) B 2小時(shí) C 3小時(shí)2

7、、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管 B有時(shí)有人管 C沒(méi)有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？ A有 B沒(méi)有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A要求嚴(yán)格 B有時(shí)過(guò)問(wèn) C基本不管5、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A愿意 B無(wú)所謂 C不愿意 6、留守兒童不良道德行為習(xí)慣主要有： A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為    C很少參加集體活動(dòng) D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人 E其它不良行為（    ）7、學(xué)校是否有關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？有沒(méi)有8、老師做家訪(fǎng)的情況： A隨時(shí)有 B至少一學(xué)期1次C一年或幾年1次 D沒(méi)有9、學(xué)校開(kāi)家

8、長(zhǎng)會(huì)的情況：A每學(xué)期12次 B每年1次C不清楚 10、留守兒童逃學(xué)或輟學(xué)后的復(fù)學(xué)率（    ）11、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛(ài)留守兒童行動(dòng)：隨時(shí)有至少一學(xué)期次一年或幾年次沒(méi)有1、村干部關(guān)愛(ài)留守兒童行動(dòng)：隨時(shí)有至少一學(xué)期次一年或幾年次沒(méi)有1、縣關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位關(guān)愛(ài)行動(dòng)： 隨時(shí)有至少一學(xué)期次一年或幾年次沒(méi)有1、村上是否有留守兒童活動(dòng)陣地？有沒(méi)有1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否成立了關(guān)愛(ài)留守兒童工作機(jī)構(gòu)：有沒(méi)有二、在你贊成的選項(xiàng)前打“”1、生活上我希望：（）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。    （）B、有很多朋友，可以和大家一起分

9、享快樂(lè)。    （）C、希望可以吃得更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。( ）D、希望自己照顧自己的能力越來(lái)越強(qiáng)。( ）E、希望自己的父母能賺很多錢(qián)，然后回家。 ( ）F、希望父母在外可以平安，健康。( ）G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。(）H、擺脫痛苦的世界。2、在學(xué)習(xí)上我希望：(）A、希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)。 (）B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍。 (）C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。(）D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光。 (）E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。(）F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。 (）G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。(）H、不想讀書(shū)了，想自己去賺錢(qián)。 3、在心理上，我對(duì)一些事情的看法：(）A、我覺(jué)得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。(）B、如果政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來(lái)的。(）C、我要努力學(xué)習(xí)，將來(lái)改變