半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝與無水酒精毀損的療效比較觀察

1、半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝與無水酒精毀損的療效比較觀察         三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)內(nèi)的典型神經(jīng)痛，患病率可達(dá)1/5000，其特點(diǎn)是面部發(fā)作性劇烈疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，兩次發(fā)作中間有幾分鐘至數(shù)小時(shí)的間歇期，面部常有觸痛點(diǎn)。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為中樞處理機(jī)制異常、局部異常血管壓迫是主要病因。臨床上對(duì)藥物治療無效者可采用半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)，包括無水酒精化學(xué)毀損和射頻熱凝毀損。本研究對(duì)這兩種治療三叉神經(jīng)痛的毀損方法進(jìn)行療效觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料&

2、#160;72例三叉神經(jīng)痛患者中男28例 女44例，年齡3074歲， 平均59歲， 病程6個(gè)月10年，均為單側(cè)痛，其中左側(cè)40例，、支痛21例 ，支痛16例； 右側(cè)32例，、支痛19例，支痛14例。本組病例術(shù)前均經(jīng)詳細(xì)檢查，排除顱內(nèi)腫瘤等其它器質(zhì)性病變引起的三叉神經(jīng)痛，術(shù)前均曾服用過“卡馬西平”和苯妥英鈉等藥物，疼痛控制不理想。其中行神經(jīng)阻滯二次以上患者7例。1.2  方法 隨機(jī)分為組（無水酒精組），組（射頻組），每組36例，采用前入路法，即患者取仰臥頭正位，在患側(cè)眶外緣垂線與同側(cè)鼻唇溝角水平的交點(diǎn)下0.5cm為A點(diǎn),  同側(cè)顳骨的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前緣為B點(diǎn)，同側(cè)直視的瞳

3、孔下2cm為C點(diǎn)。穿刺點(diǎn)為A點(diǎn)，用2利多卡因1ml給予局部麻醉，穿刺針方向?yàn)锳B與AC連線所形成夾角方向。組運(yùn)用美國HDC Neuro-Trace 神經(jīng)刺激儀定位，將電流設(shè)定為0.10.2mA, 當(dāng)進(jìn)針約56cm患者出現(xiàn)突然劇痛，并與三叉神經(jīng)分布區(qū)相符，說明針尖已達(dá)卵圓孔神經(jīng)節(jié)附近。回抽無血及無色液體后，先注入2%利多卡因0.3ml，10min后若疼痛緩解,給予無水酒精0.5ml。組運(yùn)用LeKsell神經(jīng)射頻儀，穿刺方法相同。穿刺完畢后拔出針芯，插入射頻電極，行電生理刺激，當(dāng)給予100Hz，0.10.5V電流刺激時(shí)，如果穿刺準(zhǔn)確，患者可感覺三叉神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)有明顯跳痛，根據(jù)反應(yīng)部位適當(dāng)調(diào)整穿刺

4、針的深度和方向，使反應(yīng)部位與原痛點(diǎn)發(fā)作部位相一致，此時(shí)可認(rèn)為針尖已處理想位置。然后給予溫控射頻熱凝，溫度控制在7075，每次定時(shí)90s，進(jìn)行三個(gè)治療單元共計(jì)270s。術(shù)后進(jìn)行扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)試驗(yàn)，角膜反射檢查，感覺功能及咀嚼功能檢查。二組術(shù)后常規(guī)給予抗生素、激素d，預(yù)防局部感染，腫脹。1.3  觀察指標(biāo)  采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法，分別記錄患者治療前與治療后第7天、1、2月、3個(gè)月評(píng)分及優(yōu)良率。0分為無痛， 13分為輕度疼痛，46分為中度疼痛，710分為重度疼痛；治療后03分為優(yōu)，46分為良，7分以上為差。并記錄二組1個(gè)月后面部麻木、咀嚼肌無力，角膜反射減退、潰瘍等并發(fā)癥情況

5、。1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，P0.05為顯著性差異。2  結(jié)果   治療前后疼痛VAS的評(píng)分見表1，治療后的優(yōu)良率評(píng)估見表2，并發(fā)癥情況：1個(gè)月后組面部麻木27例、咀嚼肌無力6例，組面部麻木9例、咀嚼肌無力2例，兩組均無角膜潰瘍發(fā)生。表1  二組治療前后不同時(shí)點(diǎn)VAS變化比較（略） 表2  二組治療后優(yōu)良率與持續(xù)時(shí)間關(guān)系(略)  表3  二組情況并發(fā)癥比較(略)  &#

6、160;         3  討論   Sweet等于1974年首先采用經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損治療三叉神經(jīng)痛，是利用射頻的熱效應(yīng)作用于三叉神經(jīng)的痛覺纖維，阻斷其傳導(dǎo)作用從而達(dá)到治療目的。實(shí)驗(yàn)研究表明，溫度在5570，其熱影響主要為無髓的痛覺纖維呈不可逆性改變。而溫度在7580，其A-呈不可逆性改變，而三叉神經(jīng)內(nèi)的觸覺纖維可耐受更高的溫度。國外大宗病例報(bào)道其長(zhǎng)期隨訪的復(fù)發(fā)率為1337，組效差率30.6%,與其報(bào)道相符。大部分患者其痛覺喪失或減退是隨著面部疼痛的消失而出現(xiàn)的，隨著

7、時(shí)間延長(zhǎng)而面部感覺逐漸恢復(fù)，功能障礙的程度逐步減輕。組面部麻木9例，咀嚼肌無力2例。均低于組。   無水酒精是臨床上常用的神經(jīng)破壞劑，脫水性強(qiáng)，穿透速度快，一直被用于三叉神經(jīng)痛。無水酒精使神經(jīng)纖維局部脫髓鞘，神經(jīng)細(xì)胞脫水，蛋白凝固并產(chǎn)生退行性變，相對(duì)永久地阻斷痛覺傳導(dǎo)，通過對(duì)神經(jīng)的破壞達(dá)到止痛目的。但無水酒精引起神經(jīng)炎的發(fā)生率較高，可殘留神經(jīng)性異感或痛覺過敏，組1個(gè)月后面部麻木多達(dá)27例，另有2例無水酒精多次毀損者疼痛反有加重趨勢(shì)。無水酒精的高穿透性容易被顱內(nèi)豐富血管吸收，不易在半月神經(jīng)節(jié)周圍保持較長(zhǎng)久的高濃度。   兩組資料表明，無水酒精化學(xué)毀損和射頻

8、熱凝毀損半月神經(jīng)均起得較好的療效。治療前兩組VAS評(píng)分無顯著差異（P0.05）。治療后1個(gè)月優(yōu)良率、組分別達(dá)91.7%、94.4%。說明兩種方法近期療效確切，然而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，、組的阻滯效果出現(xiàn)了一定差異，組2、3個(gè)月優(yōu)良率分別為88.9%和69.4%；明顯高于組的72.2%和36.1%（P0.05）。作者分析，這首先與組注射前預(yù)注局麻藥有關(guān)，致無水酒精濃度的降低，影響了阻滯效果。其次化學(xué)毀損是一持久過程，無水酒精的高穿透性容易被顱內(nèi)豐富血管吸收，不易在半月神經(jīng)節(jié)周圍保持較長(zhǎng)久的高濃度。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，無水酒精其對(duì)神經(jīng)組織的破壞程度與濃度有關(guān)，其濃度越高，破壞程度越大。并有報(bào)道證實(shí)：無水酒精對(duì)神經(jīng)

9、的破壞是可復(fù)性的，約術(shù)后14周可在電鏡下看見再生神經(jīng)纖維增多。組止痛時(shí)間較長(zhǎng)，12周止痛優(yōu)良率達(dá)69.4%。熱凝溫度70在痛覺纖維呈不可逆性改變?？傊?，射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛，止痛時(shí)間較無水酒精毀損長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率比無水酒精毀損低，效果佳，安全可靠，可反復(fù)進(jìn)行 (注：組7例患者半年后行第二次阻滯)，為目前治療三叉神經(jīng)痛之首選?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Sweet WH, James G. Contorlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differetial destruction of pain fibe

10、r.J Neurosurg,1974,39(1):143.2 Bergenheim AT, Hariz MI. Influence of previous treatment on outcome after glycerol rhizotomy for trigeminal neuralgia.Neurosurgery,1995,36(2):303310.3 Zhao Hongli, Wang Baoguo. Treatment of trigeminal neuralgia. Pain Therapy,2002,9(12):39. 4 Bowasher D. Trigemainl neuralgia an anatomically or