從器官移植談確認(rèn)保險(xiǎn)合同條款爭(zhēng)議的基本原則

1、從器官移植談確認(rèn)保險(xiǎn)合同條款爭(zhēng)議的基本原則發(fā)布日期：2008-07-10 文章來(lái)源： 互聯(lián)網(wǎng) 案情：1998年12月10日，李俊與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司三門(mén)峽分公司的前身中國(guó)人壽保險(xiǎn)（集團(tuán)）公司三門(mén)峽分公司（以下均簡(jiǎn)稱壽險(xiǎn)公司）簽訂了兩份重大疾病終身保險(xiǎn)合同，基本保險(xiǎn)金額10000元/份，交費(fèi)方式年交，交費(fèi)期限20年，保險(xiǎn)費(fèi)726元/份年，投保人與被保險(xiǎn)人均為李俊，受益人范鈺瑜。第四條第一款規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任是：被保險(xiǎn)人在本合同生效（或復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確切診斷患重大疾病（無(wú)論一種或多種）時(shí)，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病

2、保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于繳費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免繳以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效。第二十條釋義將“重大疾病”解釋為十種疾病或手術(shù)，其中第七項(xiàng)為“重大器官移植手術(shù)（注7）”。注7注釋為：“重大器官移植手術(shù)指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植?！焙贤炗喓?，李俊交納保險(xiǎn)費(fèi)至2003年。2003年3月13日至5月21日，李俊因病在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院作了“二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和左房折疊術(shù)”等三項(xiàng)心臟外科手術(shù)。2003年9月6日，李俊以心臟部分器官移植也應(yīng)視為心臟移植為由，向壽險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。2003年10月25日，壽險(xiǎn)公司以申請(qǐng)不屬條款所規(guī)定

3、重大疾病范圍，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，作出拒賠通知。李俊不服，引起訴訟。爭(zhēng)議：雙方當(dāng)事人關(guān)于本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)十分明確，即對(duì)重大疾病條款器官移植中心臟移植的理解，應(yīng)否確定為存在爭(zhēng)議，也即心臟瓣膜置換能否理解為心臟移植。一種意見(jiàn)認(rèn)為：李俊所做手術(shù)，是心臟二尖瓣置換，不是“心臟移植”手術(shù)，與保險(xiǎn)合同約定重大疾病之一器官移植不相符，對(duì)器官移植的理解也不存在爭(zhēng)議，是李俊追求單方利益而故意制造的“爭(zhēng)議”。第二種意見(jiàn)認(rèn)為，二尖瓣手術(shù)已經(jīng)將人體生理器官置換成金屬物理性器官，是心臟器官部分置換手術(shù)，是器官部分移植，屬于保險(xiǎn)合同規(guī)定的重大疾病器官移植之一，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任；保險(xiǎn)公司以二尖瓣置換手術(shù)不是心臟器官全部

4、移植手術(shù)，既沒(méi)有合同和法律依據(jù)，也沒(méi)有臨床醫(yī)療界定依據(jù)。評(píng)析：一、保險(xiǎn)法理解爭(zhēng)議解釋規(guī)則與合同法格式條款解釋規(guī)則。對(duì)保險(xiǎn)合同條款理解產(chǎn)生歧義的糾紛在司法實(shí)踐中比較常見(jiàn)，本案即是其中之一，也具有一定的代表性。處理這類案件適用的法律常常是保險(xiǎn)法第三十一條和合同法第四十一條、第一百二十五條。保險(xiǎn)法第三十一條規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！睂?duì)保險(xiǎn)合同條款理解存在爭(zhēng)議，也就是對(duì)條款有兩種以上的解釋。保險(xiǎn)法之所以采用理解爭(zhēng)議解釋規(guī)則，一是因?yàn)殡U(xiǎn)種和保險(xiǎn)合同是由保險(xiǎn)公司單獨(dú)完成，在與普通人締約過(guò)程中，保險(xiǎn)人的意

5、志起著主導(dǎo)作用，客觀上在當(dāng)事人之間存在著地位意志不對(duì)等、利益不均衡；二是保險(xiǎn)用語(yǔ)較多，投保人不理解含義或者根本沒(méi)有注意；為彌補(bǔ)處于弱勢(shì)地位人一方的利益，就規(guī)定了疑義利益解釋規(guī)則，從而實(shí)現(xiàn)雙方權(quán)利和義務(wù)的平衡。合同法第四十一條規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上的解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款?！焙贤ǜ袷綏l款解釋規(guī)則，也是作出不利于提供格式條款一方的解釋。盡管保險(xiǎn)法和合同法關(guān)于條款爭(zhēng)議解釋規(guī)則的用語(yǔ)不同，但其立法本意是完全一致的，盡力保護(hù)非提供格式條款的一方合法權(quán)益。二、確認(rèn)保險(xiǎn)條款

6、存在爭(zhēng)議適用的基本原則。保險(xiǎn)法第三十一條條文關(guān)于爭(zhēng)議解釋規(guī)則的規(guī)定過(guò)于原則簡(jiǎn)單，司法實(shí)務(wù)中對(duì)適用該條款如何判定當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)合同條款存在爭(zhēng)議，常有不同的理解。是否只要投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人針對(duì)保險(xiǎn)合同條款提出應(yīng)當(dāng)理賠的見(jiàn)解，提出與保險(xiǎn)人不同意見(jiàn)，就屬于爭(zhēng)議，成為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人單方利益規(guī)則？還是按照合同法第一百二十五條規(guī)定的基本解釋方法優(yōu)先適用？本人認(rèn)為，保險(xiǎn)合同雖是一種特殊合同并有特別法予以規(guī)定，但是合同法是基本法，在保險(xiǎn)法中沒(méi)有規(guī)定的仍應(yīng)當(dāng)適用合同法，不能將合同法關(guān)于合同條款解釋的基本原則排除適用。第一百二十五條第一款規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)合同條款的理解有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照合同所使用的

7、詞句、合同的有關(guān)條款、合同的目的、交易習(xí)慣以及誠(chéng)實(shí)信用原則，確定該條款的真實(shí)意思。”因此，合同法第一百二十五條規(guī)定的文義解釋、目的解釋、整體解釋、習(xí)慣解釋和誠(chéng)實(shí)信用解釋等解釋方法，是確認(rèn)保險(xiǎn)條款存在爭(zhēng)議的基本原則。依照這些原則不能消除對(duì)保險(xiǎn)合同條款的理解歧義，就應(yīng)當(dāng)確認(rèn)對(duì)保險(xiǎn)條款存在爭(zhēng)議。三、用比較分析的方法，確認(rèn)保險(xiǎn)條款文義理解存在爭(zhēng)議。關(guān)于重大疾病，保險(xiǎn)公司所提供的格式合同第二十條用釋義的方法將重大疾病名詞解釋列舉為十種疾病或手術(shù)，并又注釋的方法對(duì)十種重大疾病一一作出再列舉解釋。兩次解釋均采用了列舉的方法，并沒(méi)有概念性解釋。人的重大疾病有多少種，每一種又包含多少類，也是相當(dāng)復(fù)雜的；保險(xiǎn)人保

8、多少種重大疾病，保險(xiǎn)條款列舉的并不十分清楚，顯示的范圍并不十分明顯，重大疾病仍是比較模糊的概念。從前期保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病終身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)宣傳和保險(xiǎn)合同簽訂的實(shí)際情況看，保險(xiǎn)公司在其中占有明顯的優(yōu)勢(shì)，投保人對(duì)保險(xiǎn)公司的操作和有些保險(xiǎn)用語(yǔ)不熟悉，投保人投了保滿以為化解了風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)不然，對(duì)于具體的保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)公司還沒(méi)有讓投保人對(duì)重大疾病的認(rèn)識(shí)達(dá)到比較明晰的程度，可以利用自己的優(yōu)勢(shì)作出有利于自己的解釋，使被保險(xiǎn)人陷于不利的地位。另一方面關(guān)于對(duì)重大疾病的認(rèn)識(shí)，人們存在著一般的理解和專業(yè)理解，不能將專業(yè)人員的理解等同于非專業(yè)人員理解和人們一般的認(rèn)識(shí)水平。就本案而言，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是二尖瓣置換是否包含在合同

9、約定的器官移植范圍內(nèi)，也就是說(shuō)器官移植是僅指整個(gè)器官移植還是包括整個(gè)器官移植和部分器官的置換?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)器官移植既有捐獻(xiàn)者移植也有人造器官移植，而器官的部分組織結(jié)構(gòu)置換更加普遍。醫(yī)學(xué)上一般不把部分器官的置換稱為器官移植，但這并不能說(shuō)明對(duì)器官移植的概念沒(méi)有爭(zhēng)議。中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司終身重大疾病保險(xiǎn)條款關(guān)于重大器官移植手術(shù)的釋義為：器官移植是指人與人之間的、器官自捐獻(xiàn)者移植給被保險(xiǎn)人的、一個(gè)或者多個(gè)器官的移植。重要器官移植是指腎臟、肝臟、心臟、肺、胰臟、小腸或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、組織或細(xì)胞移植不在本合同保障范圍內(nèi)。通過(guò)太平洋保險(xiǎn)公司關(guān)于器官移植的解釋可以看出，器官移植至少包含整個(gè)器官移植、部分器官移植、組織或細(xì)胞移植等多種情形。這就說(shuō)明器官移植可以作出全部移植或者部分移植等兩種以上解釋。壽險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款中，所列舉的器官移植手術(shù)，沒(méi)有說(shuō)明是包含部分器官移植還是僅指全部器官移植，也沒(méi)有說(shuō)明是人與人之間的器官移植還是包含人造器官的移植等。不同保險(xiǎn)公司之間關(guān)于器官移植保險(xiǎn)條款的解釋，應(yīng)當(dāng)是判斷對(duì)保險(xiǎn)條款是否存在爭(zhēng)議的較好方法。據(jù)此分析，壽險(xiǎn)公司關(guān)于心臟移植不包含心臟部分組織置換的觀點(diǎn)，李俊關(guān)于心臟移植不僅指