關(guān)于綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理若干問(wèn)題的探討

1、關(guān)于綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理若干問(wèn)題的探討【關(guān)鍵詞】 質(zhì)量監(jiān)測(cè)【摘要】 本文對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）管理和質(zhì)量監(jiān)測(cè)發(fā)展情況進(jìn)行了簡(jiǎn)要綜述，并結(jié)合北京大學(xué)第一醫(yī)院的ICU管理實(shí)踐對(duì)目前ICU管理領(lǐng)域所存在的若干問(wèn)題進(jìn)行了探討，同時(shí)介紹了目前有關(guān)ICU質(zhì)量管理的若干定量監(jiān)控指標(biāo)。 關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)病房 質(zhì)量監(jiān)測(cè) The exploration of some issues of quality management in Intensive Care Unit（ICU） Li Yan Department of Quality and Control，Peking Universit

2、y The First Hospital，Beijing100034 【Abstract】 This article summarizes the development of quality management and monitoring for ICU.Several issues related to ICU management are discussed in light of the ICU management practice in Peking university the first hospital.Some monitoring indicators for ICU

3、 quality management are also introduced. Key words intensive care unit quality monitoring 重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備和復(fù)雜的臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)，將人力、物力和重癥或大手術(shù)后的病人集中于一處進(jìn)行精細(xì)監(jiān)測(cè)和強(qiáng)有力治療與護(hù)理的場(chǎng)所。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)全院層面ICU質(zhì)量管理現(xiàn)狀進(jìn)行了回顧，并結(jié)合北京大學(xué)第一醫(yī)院（簡(jiǎn)稱北大醫(yī)院）對(duì)全院ICU質(zhì)量管理過(guò)程中的具體情況，探討在現(xiàn)代綜合性大醫(yī)院背景下，醫(yī)療職能部門如何對(duì)全院ICU醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效的管理。 1 目前

4、國(guó)內(nèi)外ICU醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的概況 50多年前，為搶救流行性脊髓灰質(zhì)炎患者，在歐洲誕生了第一個(gè)呼吸治療單位（Respiratory Care Unit，RCU）。隨后，一些與生命體征密切相關(guān)的ICU迅速發(fā)展起來(lái)。ICU在醫(yī)院中救治危重患者的地位日益突出，其綜合實(shí)力是醫(yī)院技術(shù)和管理水平的集中體現(xiàn)。美國(guó)ICU床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)8%20%，我國(guó)僅為2%5%。隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科的細(xì)化，ICU的專業(yè)特征更加突出，如何發(fā)展合理利用醫(yī)療資源，建立全院層面的ICU管理與監(jiān)控體系成為重要的議題。1.1 ICU收治標(biāo)準(zhǔn) 從理論上講，ICU的主要救治對(duì)象應(yīng)是急危重及各種超大型手術(shù)后患者。床位的有效利用是全系統(tǒng)通力協(xié)作的

5、結(jié)果。美國(guó)學(xué)者Kantus等對(duì)13所醫(yī)院ICU的研究表明，死亡率最低的ICU的重要特點(diǎn)之一是醫(yī)院具有權(quán)威性的政策，用于管理患者入院、出院，并對(duì)每個(gè)醫(yī)生的監(jiān)護(hù)工作進(jìn)行協(xié)調(diào) 1 。 1.2 ICU差錯(cuò)事故的防范 有研究表明，為ICU護(hù)士、呼吸治療師和維修人員設(shè)計(jì)出一種常規(guī)的安全檢查項(xiàng)目，在員工中構(gòu)筑一種安全文化，有利于ICU事故和差錯(cuò)的防范。尤其對(duì)有害事件和近似錯(cuò)誤形成一種自愿報(bào)告機(jī)制比強(qiáng)制性報(bào)告方式更重要 2 。 1.3 目前有關(guān)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與改進(jìn)的指標(biāo)體系 盡管ICU學(xué)科發(fā)展已有十幾年的歷程，但由于ICU的專業(yè)特點(diǎn)和復(fù)雜的管理程序，建立行之有效的ICU綜合監(jiān)測(cè)指標(biāo)只在近年剛剛開(kāi)始。美國(guó)Johns

6、Hopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院對(duì)ICU醫(yī)療監(jiān)測(cè)指標(biāo)研究的3，014篇論文進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，最終選擇了6項(xiàng)關(guān)于患者結(jié)果的測(cè)定指標(biāo)，6項(xiàng)過(guò)程測(cè)量指標(biāo)，4項(xiàng)服務(wù)可及性測(cè)量指標(biāo)，3種并發(fā)癥測(cè)定指標(biāo) 3 。美國(guó)最具權(quán)威的醫(yī)療認(rèn)證機(jī)構(gòu)JACHO自2002年9月針對(duì)ICU質(zhì)量監(jiān)測(cè)、醫(yī)院數(shù)據(jù)采集的有效性和可行性，選擇了6項(xiàng)指標(biāo)作為ICU的核心測(cè)量 4 :（1）呼吸機(jī)所致肺炎的防止與患者的體位;（2）應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防;（3）深靜脈血栓形成的預(yù)防;（4）中央靜脈插管所致的原發(fā)性血行感染;（5）各類ICU用風(fēng)險(xiǎn)程度分類的ICU住院時(shí)間;（6）ICU患者用風(fēng)險(xiǎn)程度分類的住院死亡率。 在ICU持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）

7、研究中，美國(guó)Hartford醫(yī)院選定13項(xiàng)指標(biāo):（1）符合出入ICU標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù);（2）ICU再入住率;（3）再插管率;（4）自拔管率;（5）氣胸率;（6）插管感染率;（7）褥瘡率;（8）休克率;（9）心臟驟停率;（10）血液保存量;（11）脫機(jī)時(shí)間;（12）死亡率;（13）尸解相關(guān)性 5 。 我國(guó)對(duì)ICU的系統(tǒng)規(guī)范化管理相對(duì)薄弱，直到2003年北京地區(qū)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，才對(duì)ICU的過(guò)程和結(jié)果質(zhì)量監(jiān)測(cè)提出了12項(xiàng)具體指導(dǎo)性考核標(biāo)準(zhǔn):（1）ICU住院總?cè)舜?（2）床位使用率;（3）平均住院日;（4）48h內(nèi)再住院率;（5）呼吸機(jī)使用人次/ICU住院總?cè)舜?（6）呼吸機(jī)平均使用天數(shù);（7）ICU獲

8、得性肺炎人數(shù)/ICU住院總?cè)舜?（8）ICU轉(zhuǎn)入病房患者24h內(nèi)死亡例數(shù)/ICU住院總?cè)舜?（9）誤拔管人次;（10）褥瘡發(fā)生人次;（11）24h內(nèi)再插管率;（12）收住ICU的患者來(lái)源的科室分布情況 6 。 2 目前ICU醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的問(wèn)題 2.1 ICU醫(yī)療服務(wù)的可及性與醫(yī)學(xué)倫理 ICU救治目的與醫(yī)學(xué)倫理之間的矛盾是不可避免的。盡管從ICU的功能和臨床定位上要求ICU應(yīng)該幫助病情中等或中等偏重的患者，只有那些經(jīng)過(guò)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、治療有可能逆轉(zhuǎn)的疾病才能獲得較好的療效，但制定出切實(shí)可行的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有待于相應(yīng)的法律法規(guī)的建立。 2.2 ICU的巨額醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源的消耗 ICU醫(yī)療資源耗資已經(jīng)達(dá)

9、到了驚人的地步。美國(guó)ICU床位總數(shù)平均為總醫(yī)院病床數(shù)的8%，而醫(yī)療費(fèi)用耗資為醫(yī)院總體的28%。美國(guó)1999年6個(gè)州的醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在552，157死亡者中，38.3%發(fā)生在醫(yī)院，22.4%發(fā)生在ICU，病逝在ICU的患者平均住院費(fèi)用約為病逝在非ICU患者的3倍7 。由于專業(yè)ICU數(shù)量多于綜合ICU，而搶救危重患者所涉及的醫(yī)療問(wèn)題，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出某個(gè)學(xué)科的范疇，倘若全院對(duì)各專業(yè)ICU缺乏有效的協(xié)調(diào)和制度保證，那么無(wú)論是資源利用還是人員調(diào)配都很難形成快速、有效、綜合、統(tǒng)一的意見(jiàn)。近年美國(guó)在ICU管理上采取集束型ICU管理模式，即保留?？艻CU，并將若干個(gè)專業(yè)ICU組成一個(gè)危重病醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)行管理，各管

10、理單元之間的專業(yè)人員均掌握危重病醫(yī)學(xué)的基本技術(shù)，使物資和技術(shù)資源得到了最佳利用和互補(bǔ) 8 。 2.3 醫(yī)院某些現(xiàn)行政策和現(xiàn)狀制約了ICU醫(yī)療質(zhì)量的提高 目前我國(guó)某些大型綜合醫(yī)院所出臺(tái)的一些政策和制度對(duì)ICU醫(yī)療質(zhì)量的提高產(chǎn)生一些負(fù)面影響，如科室的獎(jiǎng)金核算及成本核算辦法，對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度缺乏有效的評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制。另外，由于大型綜合醫(yī)院患者來(lái)源多，醫(yī)療資源相對(duì)充足，醫(yī)護(hù)人員對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的緊迫感和提高醫(yī)療質(zhì)量的危機(jī)感以及學(xué)習(xí)新管理模式的愿望都相對(duì)不足。 2.4 ICU醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)發(fā)展需要制度的完善和行政部門的有效支持 紐約的NorthShore大學(xué)醫(yī)院在ICU質(zhì)量改進(jìn)的

11、實(shí)踐中體會(huì)到，若使全院多個(gè)重癥監(jiān)護(hù)單位達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，高層領(lǐng)導(dǎo)必須對(duì)ICU提供清楚的、滿足不斷變化需求的支持，并對(duì)現(xiàn)存組織文化和領(lǐng)導(dǎo)方式具有高度敏感性，將整個(gè)機(jī)構(gòu)文化標(biāo)準(zhǔn)融合于ICU的管理中，促進(jìn)患者服務(wù)及ICU資源利用，建立健全I(xiàn)CU出入標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理能力及臨終關(guān)懷等方面的具體實(shí)施方案，并能對(duì)醫(yī)院其他支持性工作不斷改進(jìn) 9 。 3 我院在ICU質(zhì)量管理和監(jiān)控實(shí)踐中的體會(huì) 北大醫(yī)院擁有1，300多張床位，共有6個(gè)ICU，包括心臟（CCU）、呼吸（RICU）、外科（SICU）、老年科（GICU）、兒科（NICU）、急診（EICU），近50余床位。為實(shí)現(xiàn)全院ICU規(guī)范化管理，筆者對(duì)現(xiàn)有情況進(jìn)行了深入細(xì)致

12、的調(diào)研，通過(guò)1年的努力目前已經(jīng)初步形成了全院ICU總體監(jiān)控的指標(biāo)體系和考核項(xiàng)目，以下是在實(shí)際工作中的兩點(diǎn)體會(huì)。 3.1 加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療記錄監(jiān)控力度，保證院科之間溝通渠道暢通 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門對(duì)全院各ICU監(jiān)控應(yīng)以規(guī)范管理為前提，通過(guò)各種方式促進(jìn)各專業(yè)ICU對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的依從性，協(xié)助各ICU尋找質(zhì)量管理改進(jìn)的機(jī)會(huì)。通過(guò)定期對(duì)ICU各種記錄、病歷內(nèi)容進(jìn)行檢查，將醫(yī)療或管理中的缺陷及時(shí)反饋給科室，提高醫(yī)護(hù)人員“記錄所做的事，做 所記錄的事”的意識(shí)，提高各種記錄的有效價(jià)值。通過(guò)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)嚴(yán)格細(xì)致的檢查，使員工養(yǎng)成依章辦事、依法行事的習(xí)慣，防止走過(guò)場(chǎng)和形式主義，最終杜絕為了應(yīng)付檢查補(bǔ)記錄的情況。質(zhì)控人

13、員通過(guò)參加查房聽(tīng)取意見(jiàn)，不僅及時(shí)了解到醫(yī)護(hù)人員的需求，而且拓寬了質(zhì)控人員自身的知識(shí)面，提高了與醫(yī)護(hù)人員專業(yè)上溝通能力和對(duì)科室建章立制和建立合理工作流程的指導(dǎo)能力，促進(jìn)院科之間形成良好的質(zhì)量監(jiān)控協(xié)作關(guān)系。 3.2 通過(guò)持續(xù)的監(jiān)控活動(dòng)使CQI的管理理念逐漸為員工所接受 持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)（CQI）首先是一種管理的哲學(xué)理念，始終以CQI的理念指導(dǎo)工作，在員工中形成CQI的思維方式。針對(duì)我院圍手術(shù)期病人管理過(guò)程中的一些薄弱環(huán)節(jié)，質(zhì)控人員借鑒了國(guó)內(nèi)外的一些標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)搜集了有關(guān)北京地區(qū)同類醫(yī)院信息，經(jīng)過(guò)與科室人員反復(fù)討論磋商，最后形成一套適合我院情況的規(guī)章制度。在對(duì)外科ICU院內(nèi)感染控制過(guò)程中首先從外科ICU

14、的探視管理入手，爭(zhēng)取使探視標(biāo)準(zhǔn)既符合醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，又適應(yīng)現(xiàn)代危重病人監(jiān)護(hù)管理理念的要求。筆者先后咨詢了北京地區(qū)4家類似的醫(yī)院，并與院感、ICU及法律專家反復(fù)研究，最后修訂了新的外科監(jiān)護(hù)室探視規(guī)則及“患者家屬告知書(shū)”。質(zhì)控人員與科室的反復(fù)溝通過(guò)程，就是對(duì)員工們滲透CQI理念的過(guò)程，也是提高質(zhì)控的權(quán)威性的過(guò)程。 總之，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全問(wèn)題是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，要做到真正保證醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心、良好的工作氛圍和協(xié)調(diào)一致的團(tuán)隊(duì)精神是重要條件。管理不能僅僅靠思路，更要靠科學(xué)有效的制度和踏實(shí)認(rèn)真的作風(fēng)來(lái)落實(shí)。對(duì)ICU管理要通過(guò)不斷的實(shí)踐活動(dòng)和科學(xué)有效的分析來(lái)充實(shí)和完善。 參考文獻(xiàn) 1 覃鐵和.首屆全國(guó)危重病醫(yī)學(xué)高級(jí)論壇資料匯編，廣州，2003，10.11-10.14. 2 Wu A W，et al.ICU incident reporting systems.J Crit Care，2002，17（2）:86-94. 3 Angus DC.Use of intensive care at the end of life in the United States:an epidemiologic study.Crit Care Med，2004，32（3）:638-643. 4 Joint Commiss