血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ICU 編輯ppt什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)？l血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（ hemodynamic monitoring）是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官功能狀態(tài)等方面的重要指標(biāo)。編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義l定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律l反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗l了解疾病的嚴(yán)重程度和臟器功能并指導(dǎo)治療l必須綜合評(píng)價(jià)編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的分類 1 、無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用對(duì)機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù) 特點(diǎn)特點(diǎn)：使用安全方便

2、無創(chuàng)，患者易于接受編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分類 2、 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（invasive hemodynamic monitoring）：指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的方法。 特點(diǎn)特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)全面，適用于危重癥患者的診治，但是對(duì)機(jī)體有一定的傷害性，操作不當(dāng)容易引起并發(fā)癥。編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容l動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)l中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)l肺動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)l心排出量的監(jiān)測(cè)l經(jīng)食道彩色超聲心動(dòng)圖l周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)l循環(huán)功能的判斷編輯ppt一、動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè) l 動(dòng)脈壓（arterial blood pressure，BP）是最基本的心血管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。主要

3、反映心排出量和外周血管總阻力（前負(fù)荷），并與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，還間接的放映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等。正常人的血壓可因性別、年齡、體位、運(yùn)動(dòng)和精神狀態(tài)等而不同。 編輯ppt（一）無創(chuàng)性測(cè)量法 1)手動(dòng)測(cè)壓法：使用方便。 l1、 擺動(dòng)顯示法（oscillatory method）：收縮壓大致為最大擺動(dòng)點(diǎn)，舒張壓在擺動(dòng)不明顯處。 l2 、聽診法（auscultatory method）：放氣時(shí)首次聽到響亮的柯氏音（Korotkoff sound）時(shí)的壓力為收縮壓，音調(diào)變低時(shí)的壓力為舒張壓。 l3、 觸診法（palpate method）：放氣時(shí)脈搏出現(xiàn)時(shí)的壓

4、力為收縮壓，水沖樣脈搏轉(zhuǎn)為正常脈搏時(shí)的壓力為舒張壓。 編輯ppt 2）自動(dòng)間斷測(cè)壓法主要采用振蕩原理（oscillometry），可定時(shí)測(cè)定并顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。 編輯ppt（二）有創(chuàng)性測(cè)量法l經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后，通過電子換能器直接測(cè)定血壓，能反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化。編輯ppt適應(yīng)癥與途徑l適應(yīng)癥： 1 危重病人、復(fù)雜的大手術(shù)； 2 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)； 3 需低溫或控制性降壓的手術(shù)； 4 嚴(yán)重低血壓或休克病人的手術(shù)； 5 需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣的病人； 6 需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的病人； 7 呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。 l途徑：橈動(dòng)脈：易于穿刺和管理，首選。穿刺前的Allen

5、試驗(yàn)：手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常7s為試驗(yàn)陽性，不宜選用該橈動(dòng)脈?？蛇x其它動(dòng)脈如：尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈等 編輯ppt 測(cè)定方法 l器材與儀器：套管針，測(cè)壓管道系統(tǒng)，沖洗用肝素液，以及壓力監(jiān)測(cè)儀。l動(dòng)脈穿刺術(shù)：可在麻醉后或麻醉前在局麻下進(jìn)行。局部消毒后，套管針與皮膚呈30度角，朝動(dòng)脈向心方向進(jìn)針，見血后略進(jìn)少許，退針芯同時(shí)將套管推進(jìn)，如有血涌出，表明已進(jìn)入動(dòng)脈，連接測(cè)壓系統(tǒng)并固定套管。 l注意：A不同部位的動(dòng)脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以防凝血和堵塞；C測(cè)定儀的零點(diǎn)或換能器的位置應(yīng)于心臟在同一水平。 編輯ppt 測(cè)定方法l注意：A不同部位的動(dòng)脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以

6、防凝血和堵塞；C測(cè)定儀的零點(diǎn)或換能器的位置應(yīng)于心臟在同一水平。l并發(fā)癥的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢體缺血或壞死；出血；動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成；感染等。 編輯ppt 二、中心靜脈壓測(cè)定 l中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。l由四部分組成： 1 右室充盈壓； 2 靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量； 3 靜脈外壁壓或靜脈收縮壓； 4 靜脈毛細(xì)血管壓。lCVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。l正常值為：510cmH2O。lCVP監(jiān)測(cè)是有創(chuàng)的。 編輯ppt適應(yīng)癥與途徑l適應(yīng)癥：1 嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能

7、衰竭等危重病人；2 各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)；3 需長(zhǎng)期輸液或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人；4 需大量、快速輸血、補(bǔ)液 的病人。 l途徑：右頸內(nèi)靜脈，首選。此外，左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈及股靜脈等也可選用。 編輯ppt（三）方法 l器材與裝置：CVP穿刺包包括套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等。以及監(jiān)測(cè)裝置或儀器。 l穿刺置管方法：頸內(nèi)靜脈穿刺分前、中、后路。 l注意： 1、 確定導(dǎo)管位置正確； 2 、正確調(diào)節(jié)零點(diǎn)； 3、 確保管道暢通、無空氣； 4 、嚴(yán)格無菌操作； 5 、注意體位與局部解剖的關(guān)系。 編輯ppt（四）并發(fā)癥的防治 l感染l出血或血腫l氣胸、氣栓l靜

8、脈撕裂l心包填塞l神經(jīng)損傷等 編輯ppt 三、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) l利用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）能迅速進(jìn)行各種血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。其中，在肺動(dòng)脈主干測(cè)得的壓力為肺動(dòng)脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP），在肺小動(dòng)脈嵌入部位所測(cè)壓力為肺小動(dòng)脈嵌壓（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）；或肺毛細(xì)血管嵌入壓（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）。l這些都是反映左心前負(fù)荷、右心后負(fù)荷的重要指標(biāo)。lPAP的正常值為：1520/612（917）mmHg，PCWP為：512mmHg。

9、編輯ppt 適應(yīng)癥l1、ARDS患者的診治、療效及預(yù)后的判斷；l2、各種心臟手術(shù)及心、肺、肝移植病人的監(jiān)測(cè)；l3、指導(dǎo)休克的擴(kuò)容治療；l4、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)血管活性藥治療的效果；l5、AMI時(shí)的監(jiān)測(cè)；l6、區(qū)別心源性或非心源性肺水腫。 編輯ppt（二）監(jiān)測(cè)方法l器材與儀器器材與儀器：四腔Swan-Ganz導(dǎo)管及穿刺用具。監(jiān)測(cè)儀器（含CVP、PCWP、MAP壓力監(jiān)測(cè)、CO監(jiān)測(cè)等）。 l 穿刺與置管穿刺與置管： 1） 途徑：與CVP相同。 2 ）置管：漂浮導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入，從 外周沿腔靜脈進(jìn)入右房，將氣囊充氣后送入右室、肺動(dòng) 脈、肺小動(dòng)脈，出現(xiàn)PCWP波形后停止，氣囊放氣后固定導(dǎo)管。 編輯ppt 并發(fā)癥

10、的防治 1、心律失常； 2、氣囊破裂； 3、肺動(dòng)脈撕裂和出血； 4、感染； 5、肺栓塞； 6、導(dǎo)管打結(jié)等。編輯ppt 四、持續(xù)心排出量監(jiān)測(cè) P PI ICCOCCO（p pulse ulse i indicator ndicator c continous ontinous c cardiac ardiac o outpututput）其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)l采用熱稀釋方法測(cè)量單次的CO, 通過分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量l同時(shí)可計(jì)算胸血容量 ( ITBV ) ( ITBV )、血管外肺水( EVLW )、肺血管通透性指數(shù) ( P

11、VPI )、全心舒張末期容積( GEDV )、每搏量變異( SVV )、脈壓變異( PPV )、全心射血分?jǐn)?shù)( GEF )、心臟功能指數(shù)( CI )、外周血管阻力( SVR)等。編輯ppt PICCO 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù) 中心靜脈注射中心靜脈注射右心右心肺肺左心左心PICCO導(dǎo)管插導(dǎo)管插在股動(dòng)在股動(dòng)脈內(nèi)脈內(nèi)編輯ppt PICCO 經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋l在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）生理鹽水作為指示劑l動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度下降的變化曲線l使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量（CO） lPiCCO測(cè)得的CO與肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)得的CO相關(guān)良好Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射

12、指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容

13、積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)編輯ppt PICCOl只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管l經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定心輸出量進(jìn)行定標(biāo)l心輸出量與主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積相關(guān)l對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量編輯ppt 放置PICCO步驟l插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與CCO模塊相連接l插入動(dòng)脈導(dǎo)管，連接測(cè)壓管路l動(dòng)脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接l觀察壓力波形調(diào)整儀器，準(zhǔn)備注射液測(cè)定心排血量l為了校正PiCCO，需要三次溫度稀釋法CO測(cè)定編輯ppt 實(shí)施方法l經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過三通將注射器及心輸出量(CO)模塊、接口電纜的溫度探

14、頭相連。l另外經(jīng)股動(dòng)脈處置動(dòng)脈專用監(jiān)測(cè)導(dǎo)管,分別與CO模塊、接口導(dǎo)線,通過壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連。l測(cè)量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 28)指示劑(冰鹽水) 10 ml/次,勻速, 4秒內(nèi)注射完畢l經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈 左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈PiCCO 導(dǎo)管接收端; 做3次溫度稀釋心排血量測(cè)定。編輯ppt單次測(cè)量單次測(cè)量COCO步驟步驟1. 測(cè)定CVP,并輸入PiCCO中2. AP調(diào) “O”3. 注射3次冰鹽水（8 15ml）4. 保存數(shù)據(jù),進(jìn)行計(jì)算編輯pptPICCO的主要測(cè)量參數(shù)l熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量）熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量） 心輸出量心輸出量

15、CO / CICO / CI 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDVGEDV 胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積ITBVITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW / EVLWIEVLW / EVLWI 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPIPVPIl脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測(cè)量）脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測(cè)量） 脈搏連續(xù)心輸出量脈搏連續(xù)心輸出量PCCO / PCCIPCCO / PCCI 每搏量每搏量SV / SISV / SI 動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓 MAPMAP，APsysAPsys，APdiaAPdia 全身血管阻力全身血管阻力SVRSVR 每搏量變異每搏量變異SVVSVV編輯ppt重要監(jiān)測(cè)參數(shù)l全心舒張末容

16、積（GEDV）l胸腔內(nèi)血容量（ITBV）l血管外肺水（EVLW）l毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI）l外周血管阻力指數(shù)（SVRI）l每搏量變異度（SVV）和脈壓變異（PPV）編輯pptl胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積(ITBV)(ITBV)是心臟4個(gè)腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量l全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)(GEDV)是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量 ITBVITBV和GEDVGEDV在反映心臟前負(fù)荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓 不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響ITBVGEDV編輯pptl血管外肺水血管外肺水 EVLWEVLW P PI ICCOCCO 的特有參數(shù), 是對(duì)肺水監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)

17、EVLWEVLW 指肺組織內(nèi)液體的容量, 提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利肺血管通透性指數(shù)PVPI給出了血管外肺水(EVLW)與肺內(nèi)血容量的關(guān)系，能夠幫助分辨是靜水壓還是通透性導(dǎo)致的肺水腫。編輯pptl每搏量變異每搏量變異 (SVV) (SVV) 對(duì)于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人 反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性?？梢杂糜陬A(yù)測(cè)擴(kuò)容治療是否會(huì)使每搏量增加。編輯pptl適應(yīng)癥適應(yīng)癥 適用于需要監(jiān)測(cè)心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科、心臟科和燒傷科特殊監(jiān)護(hù)病房中的病人，其它特殊監(jiān)護(hù)病房中需要進(jìn)行心血管監(jiān)護(hù)的病人，以及被施行較大手術(shù)而需要進(jìn)行心血管方面監(jiān)護(hù)的病人,休克、ARDS

18、、急性心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等。編輯pptl禁忌癥禁忌癥由于測(cè)量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動(dòng)脈置管部位不適合置管，則不能使用。 PiCCO只應(yīng)該用于預(yù)期結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)相比是值得的病人。接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)。編輯pptl禁忌癥禁忌癥 出血性疾病、 主動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎 動(dòng)脈狹窄，肢體有栓塞史 肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變 體外循環(huán)期間 體溫或血壓短時(shí)間變異過大 嚴(yán)重心律紊亂 嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病 心腔腫瘤 心內(nèi)分流編輯pptP PI ICCOCCO參數(shù)分析及應(yīng)用參數(shù)分析及應(yīng)用 容量容量/ /前負(fù)荷前負(fù)荷 中心靜脈壓 CVP

19、全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV后負(fù)荷后負(fù)荷 外周血管阻力 SVR 心肌收縮力心肌收縮力 心輸出量 CO 每搏量 SV 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 左室收縮力指數(shù) dPmx 肺肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI編輯ppt編輯ppt 五、經(jīng)食道彩色超聲心動(dòng)圖 l 利用經(jīng)食道彩色超聲心動(dòng)圖，是將超聲探頭插入食道，采用食道二維超聲心動(dòng)圖、脈沖多普勒血流計(jì)，結(jié)合ECG對(duì)心臟及大血管進(jìn)行連續(xù)、無創(chuàng)檢查的方法。可對(duì)心臟舒縮功能、心壁運(yùn)動(dòng)情況、瓣膜活動(dòng)、瓣口大小、血流速度與方向、有無栓子、心肌缺血等進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)。是近年

20、來發(fā)展很快，應(yīng)用漸趨廣泛的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段。其優(yōu)點(diǎn)為：成像更清晰；測(cè)量更準(zhǔn)確；連續(xù)而無創(chuàng)；影響因素較少。 編輯ppt 六、周圍循環(huán)監(jiān)測(cè) l周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了BP、SVR是周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)外，臨床上常采用一些間接而簡(jiǎn)便的指標(biāo):l毛細(xì)血管充盈時(shí)間毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常為：23s。l體溫體溫：正常時(shí)中心溫度與外周溫度差3C，表明周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)不良。 l尿量尿量：正常時(shí)不應(yīng)少于1ml/min。少尿或無尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)。 編輯ppt 七、循環(huán)功能的判斷 l 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要目的就是循環(huán)系統(tǒng)功能進(jìn)行判斷 l1 低血容量的判斷：BP、CVP、PCWP三項(xiàng)指標(biāo)均低于正常水平。 編輯ppt 心泵功能的判斷l(xiāng) 心泵功能主要取決于心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素。反映前負(fù)荷的指標(biāo)左室舒張末容積（LVEDV）、左室舒張末壓力（LV