優(yōu)選靜脈免疫球蛋白劑量治療川崎病臨床與免疫學(xué)效應(yīng)研究

1、    優(yōu)選靜脈免疫球蛋白劑量治療 川崎病臨床與免疫學(xué)效應(yīng)研究        【摘要】目的探討1g/kg與2g/kg單劑靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)兩種劑量治療兒童川崎病是否具有同樣理想的臨床效果與免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。方法對(duì)比急性期癥狀與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)情況及隨訪半年內(nèi)冠狀動(dòng)脈病變(CAD)發(fā)生率，以此作為臨床判斷指標(biāo)，觀察治療前后外周血淋巴細(xì)胞凋亡百分率與凋亡細(xì)胞DNA片段出現(xiàn)等細(xì)胞凋亡延遲糾正狀況，作為IVIG治療川崎病發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)的判斷指標(biāo)。結(jié)果川崎病發(fā)病57天

2、內(nèi)單劑給予IVIG 1g/kg或2g/kg劑量治療均能迅速控制急性期炎癥，并能有效防止CAD的發(fā)生；兩種劑量均能有效抑制免疫細(xì)胞過(guò)度活化異常(細(xì)胞凋亡延遲)。結(jié)論單劑1g/kg IVIG治療川崎病與2g/kg比較，療效差異無(wú)顯著意義，因此在我國(guó)宜推薦1g/kg IVIG作為川崎病首選治療劑量。【關(guān)鍵詞】粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合征免疫球蛋白類，靜脈內(nèi)脫噬作用 Which is the best dosage of intravenous immunoglobulin for treatment of Kawasaki disease: a comparative investigation on cl

3、inical and immunologic effectsLI Yongbai, YI Qijian, LI Qiu, et al. Childrens Hospital, Chongqing University of Medical Sciences, Chongqing 400014【Abstract】ObjectiveTo demonstrate if regimen of one gram intravenous immunoglobulin (IVIG) per kilogramme body weight (1g/kg) is an effective and more eco

4、nomic dosage selection for treatment of children with Kawasaki disease (KD).MethodsThe authors compared the effects on remission of acute phase symptoms, prevention of coronary artery disease (CAD) and correction of peripheral lymphocyte apoptosis (APO) delay in childen with KD treated by 1g/kg IVIG

5、 with 2g/kg IVIG.ResultsAcute inflammatory response was significantly suppressed and CAD was effectively prevented by either 1g/kg or 2g/kg of IVIG when used within 57 days after the onset of the illness. Two kinds of dosage regimens could down-regulate abnormal APO in children with KD.ConclusionThe

6、 regimen of 1g/kg IVIG is an effective and more economic dosage selection for the most children with KD. There is no significant difference in clinical or immune regulatory effects between two regimens of 1g/kg and 2g/kg IVIG in treating KD.【Key words】Mucocutoneous lymph node syndromeImmunoglobulins

7、, intravenousApoptosis已有大量資料證明，大劑量靜脈免疫球蛋白(IVIG)治療兒童急性川崎病較傳統(tǒng)的阿司匹林(ASP)有顯著療效，同時(shí)對(duì)預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變(CAD)亦有顯著效果1，2。Newburger等3進(jìn)一步證明了單劑2g/kg用藥方案較分次給藥(0.4g/kg連用45天)有更突出的療效。此后雖有人提出用1g/kg劑量可能足以發(fā)揮其滿意療效4，但未見(jiàn)有系統(tǒng)比較資料。本研究重點(diǎn)就1g/kg IVIG與2g/kg劑量進(jìn)行臨床與免疫學(xué)比較，以探討最佳用藥方案。材料及方法一、研究對(duì)象124例川崎病患兒均為1994年1月1997年1月重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院住院患兒，按不同治療方案分為

8、三組：(1)ASP對(duì)照組35例，男20例，女15例；年齡0.59.5歲，平均2.9歲。(2)IVIG-2g/kg組52例，男29例，女23例；年齡0.28.5歲，平均2.5歲。(3)IVIG-1g/kg組37例，男20例，女17例；年齡0.311歲，平均2.9歲。另設(shè)20例健康兒童作為細(xì)胞凋亡正常對(duì)照組，其中男12例，女8例；年齡2.19歲，平均3.2歲。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)全部川崎病患兒均符合國(guó)際上公認(rèn)的日本研究會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、治療方法鑒于小兒川崎病有自限過(guò)程，為客觀判斷療效，本組資料均為發(fā)病7天內(nèi)得以確診為川崎病并立即給予治療的病例。病程超過(guò)7天才給予治療者從研究對(duì)象中剔除。分別采用三種治療方案：

9、(1)ASP組：?jiǎn)斡肁SP，發(fā)熱時(shí)5060 mg/(kg*d)。不用IVIG或其他血液制品。(2)IVIG 2g/kg組：?jiǎn)未戊o脈滴注，給藥濃度2.5%，滴速56 ml/(kg*h)，810小時(shí)滴完。聯(lián)合用ASP劑量方法同上。(3)IVIG 1g/kg組：?jiǎn)未戊o脈滴注，給藥濃度、速度同IVIG-2組，聯(lián)合用ASP方法同上。三組患兒其他用藥基本一致，根據(jù)CAD、血小板計(jì)數(shù)、心電等決定用ASP的療程，一般病例12個(gè)月。四、臨床療效根據(jù)退熱、粘膜充血消退、淋巴結(jié)腫大及手足腫脹消退時(shí)間判斷急性期療效；對(duì)比心電、外周血白細(xì)胞及血小板等指標(biāo)恢復(fù)情況；隨訪半年內(nèi)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生情況。五、免疫學(xué)效

10、應(yīng)1.外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)凋亡形態(tài)學(xué)檢查，按Mishell等5介紹的方法，在不同培養(yǎng)時(shí)間作細(xì)胞染色(吖啶橙、溴化乙錠各1 mg)，熒光顯微鏡下觀察胞體縮小，胞漿固縮，染色質(zhì)凝固沿核膜呈點(diǎn)狀、新月形及桿狀等凋亡細(xì)胞特征并計(jì)算凋亡細(xì)胞百分率：×100%比較正常兒童，川崎病治療前后凋亡細(xì)胞百分率變化。2.凋亡細(xì)胞DNA片段觀察，按Selling等6介紹的方法進(jìn)行；在不同培養(yǎng)時(shí)間分別分離PBMC并溶解細(xì)胞后提取DNA，然后1%瓊脂糖電泳2小時(shí)，觀察凋亡細(xì)胞特征性DNA片段出現(xiàn)時(shí)間，比較IVIG用藥后DNA片段出現(xiàn)時(shí)間變化。3.測(cè)定IVIG用藥前后35天血清IgG水平，分別比較ASP組

11、，IVIG-、組之間血清IgG水平。六、統(tǒng)計(jì)處理計(jì)量資料組間比較用F檢驗(yàn)，有顯著差異再以q檢驗(yàn)進(jìn)行兩組比較。自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料選中位數(shù)及變異范圍標(biāo)記并用秩和檢驗(yàn)(WILCOXON)分析其組間差異及其意義。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SAS軟件處理。結(jié)果一、兩種方案治療后癥狀恢復(fù)時(shí)間(表1)表1三組患兒急性期癥狀恢復(fù)時(shí)間(±s，天)組別例數(shù)粘膜充血消退手足腫脹消退淋巴結(jié)炎消退發(fā)熱(天)男女合計(jì)中位數(shù)范圍ASP對(duì)照組2015353.9±1.84.1±2.04.2±1.53.61.09.0IVIG-2g/kg組2923521.5±0.3*1.7&

12、#177;0.5*1.8±0.5*0.780.51.5IVIG-1g/kg2017371.6±0.3*2.0±0.6*1.9±0.6*0.810.54.0F值組間比較：68.2948.3281.36P=0.0001* 與ASP組比較，P0.001，IVIG-2g/kg組與1g/kg 組比較，P均0.05；* 秩和檢驗(yàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IVIG 1g/kg與2g/kg在退熱、粘膜充血癥狀、淋巴結(jié)炎、手足腫脹緩解方面差異無(wú)顯著意義，且均優(yōu)于單用ASP治療組。2g/kg組中有4%(3/52)24小時(shí)后退熱，但無(wú)1例超過(guò)48小時(shí)。而1g/kg組中有8%(3/37)于2

13、4小時(shí)后退熱，5%(2/37)在48小時(shí)后追加IVIG1g/kg后體溫才降至正常。二、兩種方案治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(表2)表2三組治療前后白細(xì)胞、血小板及心電檢查結(jié)果比較(±s)組別例數(shù)白細(xì)胞(×109/L)血小板(×109/L)心電療前療后t值療前療后t值檢測(cè)例數(shù)異常率(%)2值療前療后療前療后ASP組3516±713±41.80202±103314±1483.65*323053530.0003IVIG-2g/kg組5215±69±35.75*273±107262±1130.425

14、03050207.110*IVIG-1g/kg組5714±58±35.49*313±131322±1420.70342744194.475* P0.01，*P0.051g/kg與2g/kg兩種劑量治療后35天其外周血白細(xì)胞數(shù)下降，血小板數(shù)不再大幅度升高，心電恢復(fù)正常方面療效相似。三、兩種方案治療后CAD發(fā)生率比較(表3)表3三組治療各階段二維B超檢查CAD發(fā)生率檢查時(shí)間檢查例數(shù)CAD發(fā)生率(%)2c值A(chǔ)SP組IVIG-2g/kg組IVIG-1g/kg組ASP組IVIG-2g/kg組IVIG-1g/kg組治療前3552343430.031治療后第2周354

15、53417236.929*第4周35363017334.459*第8周30363013032.682第12周28363011000.024*第24周2836307000.087注：2c為效正2，* P0.01，* P0.05， 為精確檢驗(yàn)治療前ASP組CAD發(fā)生率為3%(1/35)，IVIG-2g/kg組為4%(2/52)，IVIG-1g/kg組為3%(1/34)，三組間差異無(wú)顯著意義(P0.05)。但治療后第2周IVIG-2g/kg組與IVIG-1g/kg組均無(wú)新的CAD病例發(fā)生，隨訪半年表明兩組預(yù)防CAD效率為100%。而ASP組治療后第2周共有17%(6/35)發(fā)現(xiàn)CAD，與IVIG治療

16、兩組比較，差異均有非常顯著意義(P0.01)。四、各組治療前后細(xì)胞凋亡形態(tài)學(xué)檢查(表4)表4PBMC不同培養(yǎng)時(shí)間凋亡陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)(±s，%)分組例數(shù)不同培養(yǎng)時(shí)間細(xì)胞凋亡陽(yáng)性率0小時(shí)24小時(shí)48小時(shí)72小時(shí)正常對(duì)照組20019.8±2.729.4±2.439.4±3.6KD治療前14010.2±1.6*18.6±3.2*32.2±3.6*KD治療后IVIG 2g/kg組10021.7±2.3*31.1±2.6*41.6±2.0*IVIG 1g/kg組10020.7±2.8*29.2

17、77;2.5*40.1±1.3*注：KD示川崎病。與正常對(duì)照組比較，* P0.001，* P0.05；與治療前比較， P0.01川崎病患兒在治療前其PBMC凋亡百分率與正常對(duì)照組比較，明顯延遲，尤其是PBMC在培養(yǎng)24、48小時(shí)兩個(gè)時(shí)段凋亡細(xì)胞百分率顯著低于正常對(duì)照組。經(jīng)IVIG 1g/kg與2g/kg治療后，凋亡延遲現(xiàn)象基本同正常對(duì)照組。五、各組患兒淋巴細(xì)胞凋亡DNA片段觀察各組病例均有10例患兒作凋亡細(xì)胞DNA片段電泳分析，電泳像表明1g/kg與2g/kg IVIG治療后患兒淋巴細(xì)胞凋亡DNA片段出現(xiàn)延遲現(xiàn)象均已糾正，在培養(yǎng)后24小時(shí)即有明顯的凋亡細(xì)胞DNA片段出現(xiàn)，與正常對(duì)照組

18、無(wú)差異，兩種劑量之間也未見(jiàn)明顯差異(1，2)，而ASP組治療后35天其凋亡細(xì)胞DNA片段出現(xiàn)延遲現(xiàn)象與川崎病治療前比較，未見(jiàn)明顯改善(3)。1淋巴細(xì)胞凋亡電泳M為分子量標(biāo)準(zhǔn)(EcoR1/Hind )，其后順序1，2，3，4，5，6為正常對(duì)照組PBMC培養(yǎng)0，12，24，48，72，96小時(shí)后凋亡細(xì)胞DNA片段電泳。7，8，9，10為IVIG-2g/kg組治療后PBMC培養(yǎng)0，24，48，72，小時(shí)DNA片段電泳；15，14，13，12，11為川崎病患兒治療前(急性期)PBMC培養(yǎng)0，12，24，48，72小時(shí)后凋亡細(xì)胞DNA片段電泳，各組患兒治療前電泳基本相同2IVIG-1g/kg組治療后PB

19、MC培養(yǎng)0，12，24，48，72，96小時(shí)后凋亡細(xì)胞DNA片段電泳(Lane 1,2,3,4,5,6)3ASP治療后PBMC培養(yǎng)0，12，24，48，72(中Lane 1，2，3，4，5)小時(shí)后凋亡細(xì)胞DNA片段電泳六、治療前后血清IgG水平測(cè)定結(jié)果(表5)。表5治療前后血清IgG水平變化(±s，g/L)組別例數(shù)治療前治療后ASP179.4±2.69.9±2.5IVIG-2g/kg組497.9±1.920.3±3.6*IVIG-1g/kg組237.9±1.415.5±2.7*F值3.8667.7P值0.050.01*與AS

20、P組比較P0.001，與IVIG-2g/kg組比較P0.001經(jīng)IVIG治療的兩組患兒血清IgG水平均高于ASP組(P均0.001)，雖然IVIG-1g/kg組血清IgG水平顯著低于IVIG-2g/kg組(P0.001)，但仍高于ASP組。討論Newburger等3于1991年已證明單劑量2g/kg IVIG治療小兒川崎病肯定優(yōu)于分次給藥(0.4g/kg連用45天)，這表現(xiàn)在急性期療效與更低的CAD發(fā)生率(2.3%比3.9%)方面。這種差異是否因?yàn)榉执谓o藥不能達(dá)到足夠強(qiáng)度免疫抑制所需的血清IgG峰濃度，尚未得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)。近幾年已有較多資料表明川崎病患者體內(nèi)存在外源性超抗原(superantig

21、ens)激發(fā)的免疫異常7，它表現(xiàn)為B細(xì)胞多克隆活化，產(chǎn)生抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AEA)和抗中性粒細(xì)胞抗體(ANCA)8，并存在T細(xì)胞異?；罨c多種細(xì)胞因子分泌異常9。新近易豈建等10認(rèn)為，這種免疫異常有關(guān)的細(xì)胞生理學(xué)基礎(chǔ)，可能是川崎病患兒淋巴細(xì)胞凋亡延遲，以及促進(jìn)細(xì)胞凋亡的P53基因表達(dá)減少，因而發(fā)生了免疫活化過(guò)度所致的血管損傷。IVIG可能是在中和超抗原，抗獨(dú)特性抗體，抑制T細(xì)胞活化，糾正細(xì)胞凋亡延遲方面發(fā)揮作用。本研究在論證IVIG治療川崎病優(yōu)化劑量時(shí)，同時(shí)采用了臨床療效與免疫效應(yīng)兩類指標(biāo)，以有利于更客觀地判斷兩種劑量所發(fā)揮的治療作用與免疫藥理學(xué)作用，期望建立最經(jīng)濟(jì)有效的IVIG用藥方案。本研究

22、資料表明：1.單次1g/kg IVIG劑量治療小兒川崎病與2g/kg劑量比較，在退熱、緩解粘膜充血、淋巴結(jié)腫大、手足腫脹等方面均無(wú)顯著差異。僅5%患兒發(fā)熱超過(guò)48小時(shí)，需追加1g/kg IVIG后才能滿意控制癥狀外，多數(shù)患兒?jiǎn)蝿?g/kg IVIG已足以控制急性期癥狀。2.單次1g/kg IVIG劑量治療在促進(jìn)外周血白細(xì)胞下降，抑制血小板大幅度升高及促進(jìn)心電異?；謴?fù)方面，與2g/kg IVIG無(wú)顯著差異。3.單次1g/kg IVIG治療，在預(yù)防CAD方面與2g/kg方案有同樣理想的效果，隨訪半年兩組預(yù)防效率均為100%。但可能只有早期用藥才有如此效果，在沒(méi)有收入本組資料的病程在810天后才用I

23、VIG的病例中，1g/kg(第10天)與2g/kg(第8天)方案均有發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病例，其發(fā)生率分別為13%(1/8)與11%(1/9)，可見(jiàn)早期用藥的重要意義。4.淋巴細(xì)胞凋亡形態(tài)學(xué)與凋亡細(xì)胞DNA片段電泳像結(jié)果表明，單次IVIG劑量1g/kg或2g/kg在逆轉(zhuǎn)免疫細(xì)胞凋亡延遲方面，均具有顯著調(diào)節(jié)作用，兩者之間未見(jiàn)顯著差異，提示1g/kg IVIG劑量已足以發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)(抑制免疫細(xì)胞過(guò)度活化)作用。雖然1g/kg IVIG靜脈滴注后血清IgG水平低于2g/kg劑量，但前者也顯著高于對(duì)照組。推測(cè)這種血清IgG峰濃度已達(dá)到了獲取滿意臨床效果，以及逆轉(zhuǎn)細(xì)胞凋亡延遲所需的水平。綜上所述，本研究資料

24、表明，1g/kg IVIG劑量已足以發(fā)揮治療小兒川崎病的免疫藥理作用，僅5%患兒需要追加劑量，在我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r下，宜推薦1g/kg IVIG為治療小兒川崎病最佳劑量方案。作者單位：400014 重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院參考文獻(xiàn)1Newburger JW, Takahashi M, Burns JC, et al. The treatment of Kawasaki syndrome with intravenous gammaglobulin. N Engl J Med, 1986,315：341-347.2孫濤，李永柏，劉淑英.免疫球蛋白治療皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征.中華醫(yī)學(xué)雜志，1996，76：64-65.3Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS, et al. A single intravenous infusin of gammaglobulin as compared with four infusions in the treatment of acute kawasaki disease. New Egnl J Med, 1991,324：1633-1639.4Shulman ST. Kawasaki disease and IVIG: Whats going on here