鼻出血臨床路徑

1、鼻出血臨床路徑（2011年版） 一、鼻出血臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。第一診斷為鼻出血（ICD-10：R04.0）。行鼻止血術(ICD-9-CM3:21.0)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀:單側(cè)或雙側(cè)鼻腔出血,可經(jīng)后鼻孔流至咽部。嚴重者可合并休克表現(xiàn)。2.體征:鼻腔內(nèi)有活動性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。3.前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查。4.必要時CT或MRI檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。 1.可

2、行鼻腔出血點燒灼或前鼻孔填塞;來源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。 2.內(nèi)鏡下止血術。 3.必要時責任血管結扎或栓塞。 （四）標準住院日7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。 （六）術前準備3天。 1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）輸血相關檢查；（2）凝血因子等檢查；（3）鼻竇CT掃描;

3、（4）頸動脈介入檢查或血管造影。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物。 （八）手術日為入院3天內(nèi)。1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。2.術中用藥:全身止血藥物，局部減充血劑。3.手術:見治療方案的選擇。4.輸血:血色素低于6克應予輸血。（九）術后住院恢復4天。1.根據(jù)患者病情可選擇復查部分檢查項目：（1）血常規(guī)；（2）凝血功能；（3）鼻竇CT掃描。 2.術后用藥： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。酌情給予止血藥物。（十）出院標準。 1.鼻腔出血停止。2.沒有需要住院處理的

4、并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.對止血后反復出血者,可適當延長住院時間,并繼續(xù)進行針對性檢查和治療。2.有影響手術的合并癥,需進行相關診斷和治療等。 二、鼻出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為鼻出血（ICD-10：R04.0） 行鼻止血術(ICD-9-CM3:21.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 7天日期住院第12天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房及術前評估 完成術前檢查與術前評估 根據(jù)檢查結果等，進行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書，自

5、費用品協(xié)議書等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二級/三級護理 普食/其他飲食 患者既往基礎用藥 休克者予配血，輸血 低血容量者予補液臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 輸血相關檢查（必要時） 凝血因子相關檢查（必要時） 鼻竇CT掃描（必要時）術前醫(yī)囑： 擬急診/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手術* 術前禁食水 術前抗菌藥物 酌情使用止血藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 隨時觀察患者情況 術后心理與生活護理 注意出血情況 注意血壓及其他生命體征病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2

6、3天（手術日）住院第37天（出院日）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 注意觀察出血情況等 若鼻腔停止出血，可予出院 完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻/局麻后常規(guī)護理 鼻止血術*后護理常規(guī) 一級護理 半流飲食 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 標本送病理檢查（必要時） 酌情心電監(jiān)護 酌情吸氧 酌情使用止血藥物 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理/三級護理 半流食/普食 其他特殊醫(yī)囑 可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)

7、囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 隨時觀察患者情況 術后心理與生活護理 注意出血情況 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑（2011年版） 一、鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤（ICD-10：C30.0/C31）。行鼻側(cè)切開術或上頜骨全切除術(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：鼻塞、涕中帶血以及頭

8、痛等腫瘤累及相鄰結構引起的癥狀。2.體征：鼻腔鼻竇部有新生物。3.輔助檢查：內(nèi)鏡和增強CT或MRI提示占位病變。4.病理組織學活檢明確診斷。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.鼻側(cè)切開術適應癥：原發(fā)于鼻腔、上頜竇、篩竇和蝶竇惡性腫瘤，已經(jīng)病理診斷，臨床認為需要行鼻側(cè)切開術。2.上頜骨切除術適應癥：原發(fā)于上頜竇或鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，已經(jīng)病理診斷，臨床認為需要行上頜骨部分或全切除術。3.眶內(nèi)容物切除術：根據(jù)腫瘤侵犯眶內(nèi)情況而定。4.頸淋巴結清掃術：根據(jù)頸淋巴結轉(zhuǎn)移情況而定。

9、5.酌情一期缺損修復術。 （四）標準住院日12天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：C30.0/C31鼻腔鼻竇惡性腫瘤疾病編碼。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術前準備3天。1.必需的檢查項目：（1）血、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）X線胸片、心電圖；（5）內(nèi)鏡；（6）增強CT或MRI;（7）病理學檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目:（1）輸血準備;（2）其他相關檢查；（3）如行上頜骨切除術可應用腭護板式牙托

10、（贗復體）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。 按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物。 （八）手術日為入院后4天內(nèi)。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術：見治療方案的選擇。 3.手術內(nèi)固定物：可選擇。4.術中用藥：止血藥、抗菌藥物。5.輸血：視術中情況而定。6.標本送病理檢查。（九）術后住院恢復710天(非一期修復者)。一期修復者術后10-12天出院。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物。2.傷口換藥。3.根據(jù)患者情況確定需要的后續(xù)治療。 （十）出院標準。 1.一般情況良好，切口無感染。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

11、（十一）變異及原因分析。1.術中、術后出現(xiàn)并發(fā)癥（如咽瘺等），需要特殊診斷治療措施，延長住院時間。2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進一步檢查和診斷，延長住院時間。二、鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤(ICD-10：C30.0/C31) 行鼻側(cè)切開手術或上頜骨全切除術(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 12天時間住院第1天住院第2天住院第34天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房與

12、術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 根據(jù)檢查結果等，進行術前討 論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術期注意事項 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情 及術后注意事項重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻喉科護理常規(guī) 二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 鼻內(nèi)鏡檢查 增強CT或MRI 病理學檢查 輸血準備（根據(jù)手術情況） 手術必需的相關檢查長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科

13、護理常規(guī) 二級護理 普食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行鼻 側(cè)切開手術或上頜骨全切除術（眶內(nèi)容物切除術）* 術前禁食水 術前抗菌藥物 術前準備 口腔科會診制作腭護板式牙托（贗復體）（上頜骨切除術） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻術后常規(guī)護理 鼻側(cè)切開手術或上頜骨全切除術（眶內(nèi)容物切除術）*術后常規(guī)護理 一級護理 流質(zhì)飲食 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 標本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教、備皮等術前準備 手術前物品準備 手術前心理護理 隨時觀察患者病情變化 術后心理與生活護理病情變異記錄無 有，

14、原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第49日（術后第1-6日）住院第1012天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 注意鼻腔填塞、牙托固定情況 上級醫(yī)生查房，進行手術及傷口評估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項 根據(jù)鼻腔情況酌情抽出鼻腔填塞物； 拆除鼻面部縫線重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一/二級護理 流質(zhì)飲食 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 酌情腫瘤綜合治療 門診隨診主要護理工作 隨時觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者辦理出院手續(xù)

15、指導術后牙托護理 指導術后隨訪時間病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式鼻中隔偏曲臨床路徑（2011年版） 一、鼻中隔偏曲臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。行鼻中隔矯正術(ICD-9-CM-3：21.5)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：鼻塞/鼻出血/頭痛。2.體征：鼻中隔偏曲。3.輔助檢查：內(nèi)鏡或CT檢查。有明顯癥狀和鼻中隔偏曲體征者可予確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人

16、民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。有明顯癥狀并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術。（四）標準住院日7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）鼻腔鼻竇CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇鼻功能測試。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用

17、時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。（八）手術日為入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.術中用藥：全身止血藥物，局部減充血劑。3.手術：見治療方案的選擇。4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5.必要時送病理檢查。（九）術后住院恢復4天。1.術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。2.檢查和清理術腔。（十）出院標準。1.切口愈合較好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術的合并癥，

18、需相關診斷和治療等，導致住院時間延長，治療費用增加。2.出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導致住院時間延長，治療費用增加。 二、鼻中隔偏曲臨床路徑表單適用對象：第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）行鼻中隔矯正術(ICD-9-CM-3：21.5)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7 天日期住院第1天住院第1-2天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 根據(jù)檢查結果等，進行術前討論，確定手術方案 完成必要的相

19、關科室會診 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二級/三級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 鼻竇CT 酌情行鼻功能測試長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矯正手術* 術前禁食水 術前抗菌藥物 術前準備 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第23天（手術日）住院第36天（術后第

20、14日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 取出鼻腔填塞物 上級醫(yī)生查房，進行手術及傷口評估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻后常規(guī)護理 鼻中隔矯正手術*術后 護理常規(guī) 一級護理 半流飲食 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 標本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 半流食或普食 其他特殊醫(yī)囑 可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主

21、要護理工作 隨時觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式分泌性中耳炎臨床路徑（2011年版）一、分泌性中耳炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）。行鼓膜置管術(ICD-9-CM-3：20.01)。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)Clinical practice guideline:otitis media with effusion（美國兒科學會、家庭醫(yī)生學會和美國耳鼻咽喉

22、頭頸外科學會），兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組）。 1.癥狀：聽力下降，耳內(nèi)閉塞感，部分有耳痛、耳鳴。2.檢查： （1）耳部：鼓膜色澤異常，呈淡黃、橙紅、琥珀色、灰藍或乳白色。鼓膜內(nèi)陷，鼓室積液多時外凸，粘連明顯時為不張態(tài)，光錐彌散或消失，鼓室內(nèi)可見液平、氣泡。鼓氣耳鏡檢查見鼓膜活動受限。 （2）鼻咽部：可有腺樣體肥大或新生物。 3.純音聽閾測試：傳導性聽力損失，高頻氣骨導聽力亦可下降，少數(shù)患者合并感音神經(jīng)性聽力損失。 4.純音聽閾測試（6歲以下小兒可采用小兒行為測聽):骨氣導閾值升高。 5.聲導抗測試：鼓室導抗圖

23、為B型或C型，聲反射引不出。6.內(nèi)鏡檢查：成人排除鼻咽癌，兒童可了解腺樣體對咽鼓管咽口阻塞情況。7.根據(jù)患者情況可選擇影像學檢查：顳骨CT，鼻咽部CT或鼻咽側(cè)位x線攝片。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)Clinical practice guideline: otitis media with effusion（美國兒科學會、家庭醫(yī)生學會和美國耳鼻咽喉頭頸外科學會），兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組）。 鼓膜置管術:適用于中耳乳突積液36月未愈。（四）標準住院日5天。（五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-1

24、0：H65.3分泌性中耳炎疾病編碼，并有下列情況之一：有較高危險發(fā)生言語發(fā)育障礙（原有感音神經(jīng)性聾、顱面部發(fā)育異常及神經(jīng)和認識障礙、精神運動發(fā)育遲緩和腭裂）；已有言語發(fā)育延遲；復發(fā)性急性中耳炎伴分泌性中耳炎；鼓膜有嚴重的內(nèi)陷袋形成伴或不伴粘連；分泌性中耳炎持續(xù)3個月以上。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術前準備2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；5)間不需要特殊處理，斷，但在e guideline: （4）胸

25、片、心電圖；（5）純音聽閾測試或小兒行為測聽、聽覺誘發(fā)電位、聲導抗測試。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）內(nèi)鏡檢查;（2）顳骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片。（七）選擇用藥。預防性抗菌藥物選擇與使用時機應當按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，預防性用藥時間為1天。其余用藥參照相關疾病及其術后用藥。（八）手術日為入院后3天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。2.手術方式:見治療方案選擇。（九）術后住院治療3天。1.必須復查的檢查項目：根據(jù)病人情況而定；2.術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗生素。 （十）出院標準。 1.一般情況好，無耳流

26、膿液。 2.通氣管位置好。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.伴有影響手術的合并癥，需進行相關診斷和治療等。 2.出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需進一步診斷和治療。 二、分泌性中耳炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3） 行鼓膜置管術(ICD-9-CM-3：20.01)患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5天日期住院第1天住院第1-2天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 術前準備 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷，術前 評估 開檢查單（聽力和影像學檢查等） 初步

27、決定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 術前討論，確定手術方式 完成必要的相關科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書 向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二級/三級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 純音測聽或聽覺腦干誘發(fā)電位、耳聲 導抗 顳骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片（視情況 而定） 內(nèi)鏡（視情況而定）長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二級/三級護理普食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼓膜術* 術前禁食水 術前抗

28、菌藥物 術前準備 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教 宣教、術前準備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第23天（手術日）住院第34天（術后第1天）住院第45天（術后第23天，出院日）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)生完成術后病程 上級醫(yī)生查房 向患者及家屬交代病情及 術后注意事項 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 注意有無并發(fā)癥如眩暈、突 聾等 上級醫(yī)生查房，進行手 術及傷口評估 完成出院記錄、出院證 明書 向患者交代出院后的注 意事項重點醫(yī)囑長

29、期醫(yī)囑： 全麻后常規(guī)護理 鼓膜置管術*術后護理常規(guī) 一級護理 術后6小時半流飲食 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 酌情心電監(jiān)護 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 半流食或普食 一級/二級護理 可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 隨時觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者病情變化 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式甲狀腺腫瘤臨床路徑（2011年版） 一、甲狀腺腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為甲狀腺腫瘤(ICD-10：C

30、73/D09.302/D34/D44.0)。行甲狀腺腫瘤切除術(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：頸前包塊、聲音嘶啞等。2.體征：甲狀腺區(qū)腫塊。3.輔助檢查：B超或CT或MRI、甲狀腺功能測定、食道吞鋇檢查、喉鏡檢查、放射性同位素檢查。4.術前穿刺、術中冰凍、術后病理組織學檢查明確診斷。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。 1.甲狀腺腺瘤：根據(jù)腺瘤情況，行腺瘤切除術、患側(cè)甲

31、狀腺大部切除或患側(cè)甲狀腺葉切除術。 2.甲狀腺癌：根據(jù)甲狀腺癌類型及范圍選擇一側(cè)腺葉切除或甲狀腺全切除術。 3.頸淋巴結清掃術：常規(guī)行區(qū)淋巴結清掃，頸側(cè)淋巴結清掃視頸淋巴結轉(zhuǎn)移情況而定。 （四）標準住院日為58天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0甲狀腺腫瘤疾病編碼。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2天。1.必須檢查項目:（1）血、尿、便常規(guī);（2）肝腎功能、血糖、凝血功能;（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）;（4

32、）X線胸片、心電圖;（5）甲狀腺B超；（6）喉鏡檢查；（7）甲狀腺功能。 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目: （1）甲狀旁腺功能;（2）CT或MRI;（3）放射性同位素檢查； （4）電解質(zhì); （5）其他相關檢查。 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，合理選用抗菌藥物。術前預防性用藥1天。 （八）手術日為入院第-天。 1.麻醉方式：全麻或頸從神經(jīng)阻滯麻醉。 2.手術內(nèi)固定物：無。 3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 （九）術后住院恢復35天。1.術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，合理選用抗菌藥物。2. 根據(jù)

33、患者情況確定復查的檢查項目及需要的后續(xù)治療。 （十）出院標準。 1.傷口無感染。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。 1.伴有影響手術的合并癥，需進行相關診斷和治療等。2.出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需進一步診斷和治療。 二、甲狀腺腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)行甲狀腺部分或全葉切除術(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 58天時間住院第1天住院第2天住院第35天（手術日）主要診療工作 詢問病史及

34、體格檢查 上級醫(yī)生查房與術前評估 甲狀腺腫瘤診療計劃書 初步確定手術方式、日期 上級醫(yī)生查房 完成術前準備與術前評估 根據(jù)體檢、甲狀腺B超、甲狀腺功能測定結果等，進行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書、自費 用品協(xié)議書 向患者及家屬交待圍手術期注意事項 手術 術者完成手術記錄 上級醫(yī)生查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻喉科護理常規(guī) 三級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 肝腎功能、血糖、凝血功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 甲狀腺B超、甲狀腺功能測定 手術必需的相關檢查長期醫(yī)囑： 同前 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)

35、囑： 術前禁食水 抗生素 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 半流質(zhì) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教、備皮等術前準備 手術前物品準備 手術前心理護理 隨時觀察患者病情變化 術后心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第46日（術后第1日）住院第57日（術后第2日）住院第68天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)生查房 注意病情變化 注意引流量 注意觀察體溫、血壓等 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級醫(yī)生查房，進行手術及傷口評估 根據(jù)

36、引流情況明確是否拔除引流管 完成出院記錄、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 半流質(zhì) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 半流質(zhì) 酌情停用抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 二級護理 半流質(zhì) 出院帶藥主要護理工作 隨時觀察患者情況 術后心理與生活護理 隨時觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 指導術后隨訪時間病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名慢性扁桃體炎臨床路徑（2011年版）一、慢性扁桃體炎臨床路徑標準住院流

37、程（一）適用對象。第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）。行扁桃體切除術(ICD-9-CM-3:28.2)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.癥狀：有反復發(fā)作咽痛，發(fā)熱。2.體征：扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隱窩口可有潴留物。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。 行扁桃體切除術。 （四）標準住院日為57天。（五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須

38、符合ICD-10：J35.0慢性扁桃體炎疾病編碼。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2天。1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī); （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能; （3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）; （4）胸片、心電圖; （5）標本送病理學檢查。 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：PSG檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物。 （八）手術日為入院后2-3天內(nèi)。 1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。 2.手術方

39、式：見治療方案的選擇。 3.標本送病理檢查。（九）術后住院恢復3天。 1.根據(jù)病人的情況確定復查的檢查項目。 2.術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物；酌情使用止血藥，可用含漱液漱口。（十）出院標準。 1.一般情況良好，局部無感染征象。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。 1.伴有影響手術的合并癥，需進行相關診斷和治療等，導致住院時間延長，治療費用增加。 2.出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導致住院時間延長，治療費用增加。31 二、慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）行扁桃體切除

40、術（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天 時間住院第1天住院第12天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房及術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術前檢查與術前評估 根據(jù)檢查結果等，進行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書，自費用品協(xié)議書等 向患者及家屬交代圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二/三級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能 感染性疾病篩查 胸

41、片、心電圖長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二/三級護理 普食 患者旣往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術* 術前禁食水 術前抗菌藥物 術前準備 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教等術前準備 提醒患者明晨禁食水病情變異記錄無 有 ，原因：1.2.無 有 ，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式時間住院第23天（手術日）住院第34天（術后1-2日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病

42、歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 了解患者咽部狀況 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估 完成出院記錄，出院證明書 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻或局麻術后護理常規(guī) 扁桃體切除術*術后護理常規(guī) 一級護理 冷流質(zhì)飲食 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 標本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑 漱口液長期醫(yī)囑： 二級護理 冷半流食或半流食 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨防主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有 ，原因：1.2.無 有 ，原因：1.2.無 有 ，

43、原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（人工耳蝸植入）臨床路徑（2011年版） 一、雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（人工耳蝸植入）臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。第一診斷為雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（ICD-10：H90.3）。行人工耳蝸植入手術（ICD-9-CM-3:20.96-20.98）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)人工耳蝸植入工作指南（中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科雜志編輯委員會，2003年，長沙）。 1.癥狀：雙側(cè)耳聾。 2.聽力學檢查：雙側(cè)重度以上感音神經(jīng)性耳聾，主要病變在耳蝸。 3.影像學檢查無手術禁忌證。4.符合人工耳蝸植入標準。（三

44、）治療方案的選擇。 根據(jù)人工耳蝸植入工作指南（中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科雜志編輯委員會，2003年，長沙）。 人工耳蝸植入術（無手術禁忌證）。 （四）標準住院日12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：H90.3雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾疾病編碼。2.行人工耳蝸植入手術者(ICD-9-CM-3:20.96-20.98)。3.當患者同時具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。（六）術前準備3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、

45、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）臨床聽力學檢查;A. 純音聽閾測試或小兒行為測聽； B. 言語測聽：言語察覺閾和言語識別閾；C. 聲導抗測定； D. 聽性腦干反應；E. 40Hz相關電位（或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位）； F. 耳聲發(fā)射。（6）影像學檢查：顳骨薄層CT掃描和內(nèi)耳磁共振。 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目： （1）鼓岬電刺激試驗;（2）前庭功能檢查(有眩暈病史者)；（3）語言能力評估; （4）心理、智力及學習能力評估。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物,預防性使用抗生素5-7天。（八）手術日為入院后4天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術中植入耗材：人工耳蝸。3.術中酌情行面神經(jīng)監(jiān)測。