母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書

1、母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書申 請(qǐng) 單 位章法定代表人章主要負(fù)責(zé)人登記號(hào) 申 請(qǐng) 日 期 年 月 日連云港市衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)時(shí)專用。2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼 按衛(wèi)統(tǒng)發(fā) 1991第 6 號(hào)文件?衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理方法暫行和?和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào)碼，只能填個(gè)。4所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào)碼， 只能填個(gè)。5效勞對(duì)象填寫要求同 4。6法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7在每項(xiàng)空白中填寫相應(yīng)的人數(shù)。

2、8人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得?母嬰保健技術(shù)考核合格證?的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9 設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照?母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)效勞根本標(biāo)準(zhǔn)? 規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼所有制形式1全民2集體3私人 4中外合資合作5其他隸屬關(guān)系：1中央屬2省、自治區(qū)、直轄市3直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)盟屬4省轄市區(qū)、地轄市屬5 縣旗屬6街道辦事處屬7 鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬8村屬9其他主管單位名稱效勞對(duì)象1社會(huì)2內(nèi)部3 境外人員4社會(huì)+境外人員機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼口口法疋代表人姓名性別男 女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù)

3、職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷效勞方式 社區(qū)母嬰保健 門診家庭病床巡診 其他床位數(shù)備注人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù):行政后勤人員數(shù):婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī) 士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī) 士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī) 士?？婆信信信信袐D產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī) 士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī) 士遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī) 士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī) 士?？茩z驗(yàn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管檢驗(yàn)師醫(yī)師醫(yī) 士醫(yī)技主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師醫(yī)師醫(yī) 士科室護(hù)理主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管

4、護(hù)師醫(yī)師醫(yī) 士護(hù)理員專業(yè)母嬰保健技術(shù)效勞儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè) 備 項(xiàng) 目 名 稱(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫枯燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式咼速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低濕電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓是泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10

5、)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(15 )紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)。母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)校驗(yàn)意見現(xiàn) 場(chǎng) 校 驗(yàn) 情 況校 驗(yàn) 記 錄年年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期年月日校驗(yàn)結(jié)果合格不合格 限期整改不 合 格 原 因一不符合?母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)效勞根本標(biāo)準(zhǔn)?二限期整改期間三停業(yè)整頓

6、期間四在依法執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安等方 面存在重大缺陷五校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況六其他情形評(píng)審人員簽名年月日審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批受理 人員 意見簽字：年月日資料 審查 人員 意見簽字：年月日現(xiàn)場(chǎng) 審查 人員 意見簽字：年月日主審 人員 意見簽字：年月日所主管 領(lǐng)導(dǎo) 意見簽字：年月日委主管處室 領(lǐng)導(dǎo) 審核 意見簽字：年月日主任核批簽字：年月日核發(fā)?母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證?及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期登記文件、 證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開 展母嬰保健、技術(shù) 效勞登記、公告、 刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注授權(quán)