冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策課件

1、冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策急性冠脈綜合癥的正確診斷和治療急性冠脈綜合癥的正確診斷和治療冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué) 實踐科學(xué)；實踐科學(xué)； 診斷、治療患者的疾病，給予二級預(yù)防；診斷、治療患者的疾病，給予二級預(yù)防； 為患者解除病痛服務(wù)；為患者解除病痛服務(wù)； 需要：理論指導(dǎo)、臨床實踐；需要：理論指導(dǎo)、臨床實踐； 特別是理論與實踐緊密結(jié)合特別是理論與實踐緊密結(jié)合冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策心內(nèi)科醫(yī)師（主任）的任務(wù)心內(nèi)科醫(yī)師（主任）的任務(wù) 解決心血管病患者的診斷、治療和二級預(yù)防問題解決心血管病患者的診斷、治療和二級

2、預(yù)防問題 做到：做到： 及時、準(zhǔn)確地對患者疾病作出診斷（有病或及時、準(zhǔn)確地對患者疾病作出診斷（有病或 無病）。無病）。 采取及時、準(zhǔn)確地急救措施（危重、急癥）。采取及時、準(zhǔn)確地急救措施（危重、急癥）。 選擇最佳治療方案（非危重、急癥），進(jìn)行選擇最佳治療方案（非危重、急癥），進(jìn)行 治療。治療。 牢記：循證醫(yī)學(xué)原則牢記：循證醫(yī)學(xué)原則 正確診斷是有效治療的前提。正確診斷是有效治療的前提。 診斷過程：是診斷過程：是“透過現(xiàn)象看本質(zhì)透過現(xiàn)象看本質(zhì)”的過程，的過程，可可 憑臨床經(jīng)驗，但必須有證據(jù)支持。憑臨床經(jīng)驗，但必須有證據(jù)支持。 治療要有依據(jù)（指南、理論、實踐驗證）治療要有依據(jù)（指南、理論、實踐驗證）冠

3、心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策冠心病診斷冠心病診斷（分以下五類）（分以下五類） 原發(fā)心源性猝死原發(fā)心源性猝死 心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、 臥位、微血管性）臥位、微血管性） 心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬，非段上抬，非 ST段上抬型；段上抬型； 透壁、非透壁；透壁、非透壁；Q波、非波、非Q波）波） 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策心絞痛（心絞痛（anginia）分型）分型 WHO分型分型 Braunwald分型分型 初發(fā)（初發(fā)（2月內(nèi)）月內(nèi)） 勞力型勞力型 穩(wěn)定穩(wěn)定 穩(wěn)定型（本質(zhì)：冠脈

4、病變穩(wěn)定）穩(wěn)定型（本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定） 惡化惡化 自發(fā)型自發(fā)型 不穩(wěn)定型（本質(zhì)：不穩(wěn)定型（本質(zhì)： 病變不穩(wěn)定）病變不穩(wěn)定） 混合型混合型 變異型變異型 變異型（冠脈痙攣性閉塞）變異型（冠脈痙攣性閉塞） 微血管型微血管型 微血管型（微血管型（X-Syndrom）冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina） (Braunwald 分類分類) 臨床情況（臨床情況（Clinical circumstanceClinical circumstance） A(A(繼發(fā)型繼發(fā)型) B() B(原發(fā)性原發(fā)性) C(MI) C(MI后后22

5、周周) ) 型：型：新新( (初初) )發(fā)發(fā)(2(2月月)UA )UA A B CA B C 無自發(fā)無自發(fā)嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 型：型：亞急性亞急性(1(1月月) )自發(fā)型自發(fā)型 AA B C B C (severity)(severity) UAUA , ,4848小時內(nèi)無發(fā)作小時內(nèi)無發(fā)作 型：型：急性急性(48(30分鐘，分鐘，呈一過性呈一過性； 心絞痛發(fā)作時，心絞痛發(fā)作時，ECG有有ST段下移，緩解后多數(shù)迅速回到段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留等電位線，少數(shù)可遺留ST-T改變；改變；冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 無心絞痛發(fā)作時，無心絞痛發(fā)作時，ECGEC

6、G多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改變；改變； 心肌酶學(xué)一般不高，但心肌酶學(xué)一般不高，但TnTTnT可（）。可（）。 由于冠脈固定狹窄不重（由于冠脈固定狹窄不重（5030，也呈也呈“一過性一過性”否則否則AMI； 發(fā)作時伴發(fā)作時伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段上抬，胸痛緩解后段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價值；段迅速回至等電位線，即有確診價值；冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至甚至Vf）產(chǎn)生暈厥；產(chǎn)生暈厥； ECG監(jiān)測或監(jiān)測或Holter若發(fā)現(xiàn)若發(fā)現(xiàn)一過

7、性一過性ST段上抬段上抬，方能診斷為，方能診斷為變異型心絞痛；變異型心絞痛； 由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠脈痙攣冠脈痙攣性閉塞性閉塞所致；所致； 若以后發(fā)生若以后發(fā)生AMI，則部位與以往，則部位與以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致； 心肌酶一般不高，嚴(yán)重時可升高，心肌酶一般不高，嚴(yán)重時可升高，TnT可以（）；可以（）； ECG、同位素運動試驗一般均為（、同位素運動試驗一般均為（-），可有少數(shù)為），可有少數(shù)為（）。（）。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 微血管型心絞痛（微血管型心絞痛（x綜合征）綜合征）冠心病各種治

8、療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 屬于不穩(wěn)定性心絞痛。屬于不穩(wěn)定性心絞痛。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛 病史在病史在一月內(nèi)一月內(nèi)（多在多在2周內(nèi)周內(nèi)）；）； 典型勞力型心絞痛發(fā)作特點；典型勞力型心絞痛發(fā)作特點； 多由冠脈斑塊破裂所致；多由冠脈斑塊破裂所致； 屬不穩(wěn)定性心絞痛；屬不穩(wěn)定性心絞痛； 極易發(fā)生極易發(fā)生AMI。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛 原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)；原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)； 近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重

9、、持續(xù)時間長；近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時間長； 由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂，致由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂，致狹狹窄突然加重窄突然加重；或一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，；或一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂所致；另一支冠脈斑塊破裂所致； 屬屬不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策臥位型心絞痛臥位型心絞痛 平臥位時即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；平臥位時即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）； 心絞痛發(fā)作時需坐起、甚至站起即可減輕或緩解；心絞痛發(fā)作時需坐起、甚至站起即可減輕或緩解； 過去有多年勞力性心絞痛病史（過去有多年勞力性心絞

10、痛病史（10年），并有冠狀動脈儲備年），并有冠狀動脈儲備受損加重的過程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損，受損加重的過程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損， 冠脈病變多為冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變多支和嚴(yán)重狹窄病變； 機制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對好，這一矛機制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對好，這一矛盾所決定，冠脈儲備極低，故在平臥后，回心血量增加即可盾所決定，冠脈儲備極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。 這是勞力型心絞痛中的這是勞力型心絞痛中的“ 極型極型”即極度勞力型心絞痛。即極度勞力型心

11、絞痛。 冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 急救治療急救治療 控制發(fā)作控制發(fā)作 常規(guī)治療常規(guī)治療 預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 冠脈再通治療徹底根治冠脈再通治療徹底根治冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策心絞痛的急救處理心絞痛的急救處理 臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下：解心絞痛的急救措施則相似。程序如下： 心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作 除去誘因除去誘因 立即含服立即含服NTG、硝苯地平、硝苯地平 NTG IV 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 嗎啡嗎啡 IV 吸氧吸氧 不緩解（不緩解（30 ） 考慮考慮AMI

12、冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策去除誘因去除誘因 若心絞痛由于勞力（劇烈活動、運動、用力）因素誘發(fā)，若心絞痛由于勞力（劇烈活動、運動、用力）因素誘發(fā)，則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解。則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解?？诤诤琋TG： NTG 0.6-1.2mg(1-2#） S.L ISDN 5mg S.L ISND 口腔噴霧劑（如易順脈等），口噴口腔噴霧劑（如易順脈等），口噴2-4次次 5分鐘后可重復(fù)使用分鐘后可重復(fù)使用 絕大多數(shù)心絞痛均能在絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5 左右緩解左右緩解冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策冠心病各種治療方法的對比

13、和選擇選擇和最佳方案避免決策口含鈣拮抗劑口含鈣拮抗劑 硝苯地平硝苯地平 5mg S.L 可重復(fù)可重復(fù)2-3次；次； 對對NTG SL 反應(yīng)欠佳、或伴反應(yīng)欠佳、或伴BP、或、或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效；冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效； 機制：擴冠機制：擴冠增加冠脈供血；增加冠脈供血； 降血壓降血壓使左室后負(fù)荷使左室后負(fù)荷 心心肌耗氧肌耗氧 量量 。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策嗎啡：嗎啡：對上述處理仍未緩解的心絞痛對上述處理仍未緩解的心絞痛 提示心肌缺血嚴(yán)重而廣泛（提示心肌缺血嚴(yán)重而廣泛（CAD病史長，冠脈病變嚴(yán)病史長，冠脈病變嚴(yán)重，重，ST段段0.2mv）；）；

14、 若長時間缺血（若長時間缺血（30 ）多會產(chǎn)生嚴(yán)重的結(jié)果（）多會產(chǎn)生嚴(yán)重的結(jié)果（AMI、低血壓或心源性休克，甚至死亡）；低血壓或心源性休克，甚至死亡）； 應(yīng)建立應(yīng)建立V通道，給予通道，給予NTG IV10-20 g/min可漸加量（每可漸加量（每3-5 遞增遞增5 g /min），至），至SBP降低降低10-20mmHg； 立即給予嗎啡立即給予嗎啡3-5mgIV,3-5 可重復(fù)，總量可重復(fù)，總量 10mg; 多數(shù)患者在多數(shù)患者在3-5 后會明顯減輕，后會明顯減輕，10-15 左右會完全左右會完全緩解伴緩解伴ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù)（缺血減輕或漸消失的證據(jù)（ST段漸回到基段漸回到基礎(chǔ)狀態(tài)）礎(chǔ)

15、狀態(tài)）冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 心絞痛發(fā)作一旦控制，應(yīng)心絞痛發(fā)作一旦控制，應(yīng) 預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)-見常規(guī)治療；見常規(guī)治療； 心絞痛發(fā)作經(jīng)上述處理仍不能緩解，特別已心絞痛發(fā)作經(jīng)上述處理仍不能緩解，特別已30 時，時，應(yīng)考慮有應(yīng)考慮有AMI的可能；的可能； 治療應(yīng)按治療應(yīng)按AMI處理，并檢查心肌酶以確診，或應(yīng)注意其處理，并檢查心肌酶以確診，或應(yīng)注意其鑒別診斷，除外心絞痛的診斷。鑒別診斷，除外心絞痛的診斷。 有條件應(yīng)行有條件應(yīng)行急診冠脈造影，急診冠脈造影，PCI或或CABG。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免

16、決策 原則：降低心肌耗氧量增加冠脈供血原則：降低心肌耗氧量增加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 心肌耗氧量的決定因素：心肌耗氧量的決定因素： HR SBp 心肌收縮力心肌收縮力 室壁張力室壁張力冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策勞力型心絞痛勞力型心絞痛 重要是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ， 使使HR、SBP和心肌收縮力、室壁張力和心肌收縮力、室壁張力 用藥：硝酸酯用藥：硝酸酯 -受體阻滯劑受體阻滯劑 目標(biāo)：目標(biāo)：HR控制在控制在60次次/min左右，左右， 血壓控制在血壓控制在110/70mmHg左右。左右。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策自發(fā)型心絞痛自

17、發(fā)型心絞痛 主要是穩(wěn)定斑塊增加冠脈供血主要是穩(wěn)定斑塊增加冠脈供血 抗血小板：抗血小板：ASA、抵克力得，或氯吡格雷、抵克力得，或氯吡格雷 抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低分子肝素 抗痙攣（增加冠脈供血）：硝酸酯鈣拮抗劑抗痙攣（增加冠脈供血）：硝酸酯鈣拮抗劑 他丁類他丁類混合型心絞痛混合型心絞痛 治則降低心肌耗氧量穩(wěn)定斑塊增加冠脈供血治則降低心肌耗氧量穩(wěn)定斑塊增加冠脈供血 措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯 -受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑+他丁類他丁類冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策冠

18、脈再通治療根治治療冠脈再通治療根治治療 PTCA支架植入術(shù)支架植入術(shù) 根據(jù)病變情況選擇根據(jù)病變情況選擇 （至少要有一支（至少要有一支 70 狹窄病變）狹窄病變） CABG術(shù)術(shù)冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策ACS的治療措施選擇的治療措施選擇 藥物、藥物、PCI、CABG STACS：PCI/溶栓溶栓 首選首選 藥物藥物 基本治療基本治療 CABG 適合不能行適合不能行PCI者者 非非STACS：藥物：藥物 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 PCI 藥物不能控制，藥物不能控制，可選可選 CABG 適合藥物不能控制，適合藥物不能控制， 又不能行又不能行PCI者者冠心病各種治療方法的對比和選擇選

19、擇和最佳方案避免決策膽固醇膽固醇 抗血小板粘附抗血小板粘附 激活作激活作用用 聚集反應(yīng)聚集反應(yīng):凝血酶凝血酶:心肌缺血心肌缺血壞死面積壞死面積: 受體阻滯劑受體阻滯劑硝酸鹽類等硝酸鹽類等血小板血小板IIb/IIIa受體受體 人纖維蛋白原人纖維蛋白原凝血酶凝血酶纖維蛋白纖維蛋白凝塊凝塊ACS的藥物治療及其 藥理作用機制冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策PCI-CURE: 長期治療長期治療RR降低降低31% 0.000.050.100.150100200300400隨訪天數(shù)隨訪天數(shù)累積風(fēng)險率累積風(fēng)險率安慰劑 + ASAClopidogrel + ASA10終點：心肌梗死或心血管死

20、亡終點：心肌梗死或心血管死亡從隨機分組到研究結(jié)束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累積風(fēng)險率12.6%8.8%31% RRR(P 0.002)Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 52733. A. 到PCI的中位時間B .PCI 后30天BA冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策CREDO：波立維治療：波立維治療1年的益處年的益處p = 0.02Clopidogrel*安慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機化后的月數(shù)0369128.5%11.5%0510 見效早 受益隨著時間增加良好治療的病人 Steinhubl SR et al. JAM

21、A, 2002;288(19): 2411 2420.15* On top of standard therapy including ASA# All patients received clopidogrel post PCI up to day 28冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策CREDO：波立維預(yù)先治療的早期療效：波立維預(yù)先治療的早期療效*From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT= Pretreatmen

22、tUTVR: Urgent Target Vessel RevascularizationSteinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 242038.6 % RRR p = 0.05隨機化后天數(shù)10987654321007142128PT- 波立維 30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白色蒼白，含含NTG 1-2不緩解不緩解，ECG前壁（前壁（V1-6）、下壁（）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)ST 或或CLBBB即可確診。即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。不必等待酶學(xué)結(jié)果

23、。 只有臨床癥狀不典型，或只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。方依賴酶學(xué)的支持來確診。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策AMI的特殊表現(xiàn)的特殊表現(xiàn) 以心衰為首發(fā)表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫（急性肺水腫（大缺血，小梗大缺血，小梗死）死） 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、伴大汗、面色蒼白、HR3040bpm 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓伴惡心、嘔吐、大汗淋漓冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免

24、決策AMI的鑒別診斷的鑒別診斷 主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤胸痛劇烈，無胸痛劇烈，無ECG變變化化 心絞痛胸痛心絞痛胸痛30 , 含含NTG未恢復(fù)者；未恢復(fù)者； 年齡年齡70歲；歲； 發(fā)病發(fā)病12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，ST 即應(yīng)即應(yīng)溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間；溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間； 同部位再梗塞同部位再梗塞：只要胸痛：只要胸痛ST ，也要溶栓，也要溶栓，因有大量存活心肌因有大量存活心肌 老年人溶栓（老年人溶栓（70歲）歲）：對高?；颊撸ㄈ鐝V泛：對高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有但有1-

25、2顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字并簽字 溶栓劑的選擇溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費用情：根據(jù)病情高危與否，及費用情況來定。對年輕的高?；颊?，費用不是問題時，況來定。對年輕的高?；颊?，費用不是問題時，應(yīng)首選應(yīng)首選r-tPA冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 再通率低，再通率低，TIMI II/III級血流率級血流率6080 TIMI III級血流率級血流率4050 禁忌癥適合溶栓者僅禁忌癥適合溶栓者僅50左右左右 出血并發(fā)癥消化道出血出血并發(fā)癥消化道出血1-2，顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血0.5-1%冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避

26、免決策新型溶栓劑新型溶栓劑 r-PA(Reteplase) tPA的缺失、變異體的缺失、變異體 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶葡激酶(Staphylokinase) 尿激酶原（尿激酶原（Pro-UK）或稱：）或稱： 重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑（重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑（Saruplase)冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策t-PA及其缺失變異體的結(jié)構(gòu)特點及其缺失變異體的結(jié)構(gòu)特點結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)區(qū)區(qū) (自自N端端起起) 氨氨基基酸酸 序序列列 t-PA r-PA TNK-t-PA n-PA 功功能能 指指區(qū)區(qū) （F）

27、4-50 + 缺缺失失 + 缺缺失失 與與纖纖維維蛋蛋白白的的高高親親和和力力結(jié)結(jié)合合 生生 長長 因因 子子 區(qū)區(qū)（EGF） 51-87 + 缺缺失失 + 缺缺失失 受受體體結(jié)結(jié)合合部部位位 主主區(qū)區(qū)域域1 （K1） 87-176 + 缺缺失失 +(多多一一個個 糖糖基基化化位位置置) +（糖糖基基 修修飾飾） 受受體體結(jié)結(jié)合合部部位位或或與與纖纖維維蛋蛋白白低低親親和和力力有有關(guān)關(guān) 主主區(qū)區(qū)域域2 （K2） 176-262 + + +(少少一一個個 糖糖基基化化位位置置) + 同同上上 絲絲氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶催催化化區(qū)區(qū)（P） 276-527 + + +(4個個 氨氨基基酸酸置置換換物物

28、) + 溶溶血血栓栓活活性性部部位位 冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策小劑量溶栓小劑量溶栓PTCA聯(lián)合療法聯(lián)合療法 結(jié)合溶栓和結(jié)合溶栓和PTCA的優(yōu)點，使再通率的優(yōu)點，使再通率90%, TIMI III級血流率級血流率80 PACT研究研究 tPA50mg 開通率開通率 60 Placebo (造影）造影） 34 挽救性挽救性PTCA TIMI III級級 77 直接直接PTCA 血流率血流率 79 Speed研究：研究： 62(n 323)患者溶栓者行介入治療，成功率患者溶栓者行介入治療，成功率88%冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策急診急診PTCA支架

29、支架優(yōu)點優(yōu)點： 冠脈再通率高，約冠脈再通率高，約90； TIMI III級血流率高達(dá)級血流率高達(dá)85； 再閉率很低；再閉率很低； 無出血并發(fā)癥；無出血并發(fā)癥； 禁忌癥很少。禁忌癥很少。缺點缺點： 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員； 難以普及到基層醫(yī)院。難以普及到基層醫(yī)院。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 藥物治療藥物治療 硝酸酯硝酸酯 -受體阻滯劑受體阻滯劑 無禁忌癥者均必須使用無禁忌癥者均必須使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝 鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用 G-I-K：可用可不用，最好不用：可用

30、可不用，最好不用 降脂藥降脂藥冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策低血壓低血壓 多見于多見于AMI早期，下壁早期，下壁MI多見；多見； 原因原因：迷走神經(jīng)過度反射（：迷走神經(jīng)過度反射（Bezold-Jarisch反射）反射） 低血容量、藥物過量、低血容量、藥物過量、RV MI、心源性休克、心源性休克、 氣胸、肺栓塞等；氣胸、肺栓塞等； 急救急救：啊托品：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可重復(fù)一次；可重復(fù)一次； 多巴胺：多巴胺：3-5 g/kg/min ivgtt升壓升壓； 血壓很低者血壓很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）；）； 表現(xiàn)為呼吸困難，不

31、能平臥，面色蒼白、出汗和肺部表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，面色蒼白、出汗和肺部干、濕羅音；干、濕羅音； 床旁床旁X線片：肺水腫征象；線片：肺水腫征象； 治療原則治療原則 PCWP， SV和和CO； 用藥：利尿、擴血管、強心劑。用藥：利尿、擴血管、強心劑。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策心衰的治療措施心衰的治療措施 取坐位，減少回心血量取坐位，減少回心血量 吸氧：高流量或面罩給氧，糾正低氧血癥吸氧：高流量或面罩給氧，糾正低氧血癥 嗎啡：為首選，嗎啡：為首選，3-5mg IV，5-10 可重復(fù)，總量可重復(fù)，總量15mg， 減輕肺水腫有特效減輕肺水腫有特效 機制：控張機制：控張V容量

32、血管，減少回心血量，減輕肺瘀血容量血管，減少回心血量，減輕肺瘀血 抑制呼吸，減輕胸腔的泵入血作用抑制呼吸，減輕胸腔的泵入血作用 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 利尿劑：首選速尿利尿劑：首選速尿20-40mg IV或丁尿胺或丁尿胺1-2mgIV；有排；有排 尿即能降低尿即能降低PCWP和肺水腫和肺水腫冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 血管擴張劑：擴血管擴張劑：擴V降低降低PCWP 減輕肺水腫；減輕肺水腫； 擴擴A 降低外周阻力降低外周阻力SV、CO +PCWP 硝普鈉：硝普鈉：10-20 g/min ivgtt，根據(jù)血壓漸加量，根據(jù)血壓漸加量， 使血壓維持在使血壓維持在100/60mmHg上、下為

33、宜。上、下為宜。 NTG ：10-50 g/min ivgtt。 -受體阻滯劑。受體阻滯劑。 強心：用于上述仍不能控制的心衰，強心：用于上述仍不能控制的心衰， -受體激動劑受體激動劑 多巴胺多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt； 洋地黃：西地蘭洋地黃：西地蘭0.4-0.8mgIV（分（分3-4次），作用弱些。次），作用弱些。 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 其它：嚴(yán)格控制入量（其它：嚴(yán)格控制入量（50mmHg，Po250mm

34、Hg，或吸純氧都不能糾正的低氧血癥，或吸純氧都不能糾正的低氧血癥，提示肺水腫極重或提示肺水腫極重或ARDS，胸片可顯示一側(cè)或雙，胸片可顯示一側(cè)或雙側(cè)側(cè)“ 大白肺大白肺”，應(yīng)給予氣管插管和呼吸機輔助呼，應(yīng)給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸。吸。 血液超濾：對腎衰無尿者可使用。血液超濾：對腎衰無尿者可使用。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策心源性休克心源性休克 多見于不同部位的第二次大面積多見于不同部位的第二次大面積AMI早期，或見于首次早期，或見于首次大面積大面積MI發(fā)生心衰后發(fā)展而來，以及大面積缺血反復(fù)發(fā)發(fā)生心衰后發(fā)展而來，以及大面積缺血反復(fù)發(fā)作的結(jié)果；作的結(jié)果； 死亡率高達(dá)死亡率

35、高達(dá)90； 原因是大面積心肌缺血或壞死，原因是大面積心肌缺血或壞死，SV 、CO ； 血液動力學(xué)屬血液動力學(xué)屬Forrest IIII型，即型，即CI18mmHg； 治則是升壓、治則是升壓、 CO和組織灌注和降低和組織灌注和降低PCWP。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策用藥用藥 升壓藥：多巴胺升壓藥：多巴胺5-10 g/kg/min維持血壓，是維持生命的維持血壓，是維持生命的前提，必要時可靜推前提，必要時可靜推5-10mg，可重復(fù)，偶而需要使用超，可重復(fù)，偶而需要使用超大劑量如大劑量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能維持血壓；），方能維持血壓； 擴血管：

36、首選硝普鈉，也可用擴血管：首選硝普鈉，也可用NTG，應(yīng)從小劑量開始，應(yīng)從小劑量開始，10-40 g/min，可，可 SV和和CO，降低，降低PCWP，增加組織灌，增加組織灌注。臨床上能觀察到心源性休克患者用上硝普鈉后，血注。臨床上能觀察到心源性休克患者用上硝普鈉后，血壓回升，脈搏變得有力，末梢微循環(huán)大大改善，酸中毒壓回升，脈搏變得有力，末梢微循環(huán)大大改善，酸中毒得以糾正；得以糾正；IABP 可可 SV和和CO 10-20，增加冠脈灌注，從而可改善或穩(wěn)，增加冠脈灌注，從而可改善或穩(wěn)定血液動力學(xué)。定血液動力學(xué)。 一般用于一般用于CAA、PTCA或或CABG手術(shù)前的輔助。本身不能手術(shù)前的輔助。本身不

37、能改善心源性休克的預(yù)后。改善心源性休克的預(yù)后。急診急診PTCA或溶栓治療或溶栓治療 若能使若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至有效再通，可使病死率降低至40-50%。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策機械并發(fā)癥機械并發(fā)癥 包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂；包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂； 表現(xiàn)為突然嚴(yán)重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出表現(xiàn)為突然嚴(yán)重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出現(xiàn)心源性休克；左室游離壁破裂者表現(xiàn)為突然死亡，伴現(xiàn)心源性休克；左室游離壁破裂者表現(xiàn)為突然死亡，伴ECG電機械分離；電機械分離； 可聞及新出現(xiàn)的心臟雜音；可聞及新出現(xiàn)的心臟

38、雜音； 應(yīng)在多巴胺應(yīng)在多巴胺IABP下行下行CABG修補術(shù)；修補術(shù)；MI后心絞痛后心絞痛 系不穩(wěn)定性心絞痛系不穩(wěn)定性心絞痛 應(yīng)按前述方案治療和急救應(yīng)按前述方案治療和急救；再梗塞（或梗塞延展）再梗塞（或梗塞延展） 不管是原部位，還是非原部位，只要胸痛伴不管是原部位，還是非原部位，只要胸痛伴ST段段 ，都應(yīng)，都應(yīng)首先給予再灌注治療包括溶栓治療或急診首先給予再灌注治療包括溶栓治療或急診PTCA。冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策梗塞恢復(fù)期（出院前）治療梗塞恢復(fù)期（出院前）治療冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策左室冠脈造影左室冠脈造影 必要性：了解冠脈解剖和心功能狀

39、態(tài)，為進(jìn)一必要性：了解冠脈解剖和心功能狀態(tài)，為進(jìn)一步治療提供科學(xué)依據(jù)步治療提供科學(xué)依據(jù) 冠脈狹窄冠脈狹窄 60%，服藥，降脂治療，服藥，降脂治療 冠脈狹窄冠脈狹窄70，PTCA支架植入支架植入 左主干病變、多支病變（至少一支為左主干病變、多支病變（至少一支為100， 估計估計PTCA難以成功）難以成功） CABG 室壁瘤室壁瘤 手術(shù)切除心室減容手術(shù)切除心室減容冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策冠脈血運重建冠脈血運重建(Revascularization)術(shù)術(shù) 患者得益患者得益 IRCA：AP、ReMI風(fēng)險風(fēng)險 MI區(qū)功能恢復(fù)，預(yù)防心室重構(gòu)和心衰區(qū)功能恢復(fù)，預(yù)防心室重構(gòu)和心衰

40、閉塞病變成功率高達(dá)閉塞病變成功率高達(dá)80 非非IRCA：消除隱患，降低：消除隱患，降低ReMI產(chǎn)生心源性產(chǎn)生心源性 休克的風(fēng)險休克的風(fēng)險 大室壁瘤大室壁瘤：切除術(shù)后心室減容，預(yù)防心室重：切除術(shù)后心室減容，預(yù)防心室重 構(gòu)和心衰構(gòu)和心衰冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策 否則，患者有如下風(fēng)險否則，患者有如下風(fēng)險 IRCA嚴(yán)重狹窄：有心絞痛發(fā)作，嚴(yán)重狹窄：有心絞痛發(fā)作，Re MI IRCA閉塞：梗塞區(qū)功能降低閉塞：梗塞區(qū)功能降低左室重構(gòu)左室重構(gòu)心臟擴心臟擴大和心衰產(chǎn)生大和心衰產(chǎn)生 非非IRCA狹窄或閉塞狹窄或閉塞Re MI、心源性休克、左室、心源性休克、左室重構(gòu)、擴大、心衰形成重構(gòu)、擴大、心衰形成 LM：有猝死可能：有猝死可能 大室壁瘤：心室重構(gòu)大室壁瘤：心室重構(gòu)心臟擴大、心衰產(chǎn)生心臟擴大、心衰產(chǎn)生 因此，為了患者的徹底康復(fù)和減少心肌缺血和因此，為了患者的徹底康復(fù)和減少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的風(fēng)險，甚至心源性休克或猝死的風(fēng)險，AMI患者在恢患者在恢復(fù)期，必須做復(fù)期，必須做CAALVG，并行血運重建治療，并行血運重建治療（PTCACABG） 冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策冠心病各種治療方法的對比和選擇選擇和最佳方案避免決策冠心病各種治療方法的對比和選