創(chuàng)傷后胰島素抵抗課件VIP

1、創(chuàng)傷后胰島素抵抗創(chuàng)傷后胰島素抵抗與血糖控制治療創(chuàng)傷后胰島素抵抗概概 述述v將創(chuàng)傷和手術(shù)后出現(xiàn)高血糖視為預(yù)后不良預(yù)警指標(biāo)將創(chuàng)傷和手術(shù)后出現(xiàn)高血糖視為預(yù)后不良預(yù)警指標(biāo), 在危重病治療中日益受到認(rèn)同。在危重病治療中日益受到認(rèn)同。Dunham 等等1回回顧顧3 611 例住院超過例住院超過3 d 的鈍性創(chuàng)傷患者的鈍性創(chuàng)傷患者, 高血糖被列高血糖被列為為5 項(xiàng)死亡危險(xiǎn)因素之一。項(xiàng)死亡危險(xiǎn)因素之一。vKrinsley2根據(jù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系根據(jù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)統(tǒng) (A PACHE) 評(píng)分將評(píng)分將1826 例重癥監(jiān)護(hù)室例重癥監(jiān)護(hù)室( ICU ) 患者分為患者分為3 組組(0 14

2、 分分,15 24 分分, 25 分分) , 發(fā)現(xiàn)每組發(fā)現(xiàn)每組中中高血糖都與病死率相關(guān)高血糖都與病死率相關(guān)。v源自腦外傷和心臟術(shù)后患者的幾項(xiàng)大樣本臨床研究為源自腦外傷和心臟術(shù)后患者的幾項(xiàng)大樣本臨床研究為證明外科高血糖對預(yù)后的不良影響提供了更多循證醫(yī)證明外科高血糖對預(yù)后的不良影響提供了更多循證醫(yī)學(xué)支持學(xué)支持, 并為針對創(chuàng)傷后的高血糖實(shí)施干預(yù)提供了理并為針對創(chuàng)傷后的高血糖實(shí)施干預(yù)提供了理論依據(jù)論依據(jù)3, 4。創(chuàng)傷后胰島素抵抗1創(chuàng)傷后胰島素抵抗v機(jī)體遭遇創(chuàng)傷后機(jī)體遭遇創(chuàng)傷后, , 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)迅速激活而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)迅速激活而進(jìn)入高分解代謝狀態(tài)進(jìn)入高分解代謝狀態(tài), , 提供底物以滿足組織修提供底物

3、以滿足組織修復(fù)和炎癥細(xì)胞代謝使用為初衷。復(fù)和炎癥細(xì)胞代謝使用為初衷。v此時(shí)此時(shí), , 由于糖原分解和糖異生作用的加強(qiáng)而出由于糖原分解和糖異生作用的加強(qiáng)而出現(xiàn)現(xiàn)應(yīng)激性高糖血癥應(yīng)激性高糖血癥, ,即使是非糖尿病患者即使是非糖尿病患者, , 血血糖也常常超過糖也常常超過10.010.0mmo l/L mmo l/L 。v近年來研究發(fā)現(xiàn)近年來研究發(fā)現(xiàn), , 除葡萄糖產(chǎn)量增加外除葡萄糖產(chǎn)量增加外, , 胰島胰島素抵抗素抵抗也是發(fā)生創(chuàng)傷后高血糖的重要原因也是發(fā)生創(chuàng)傷后高血糖的重要原因5 5。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗1創(chuàng)傷后胰島素抵抗v胰島素抵抗發(fā)生后胰島素抵抗發(fā)生后, , 組織對體內(nèi)胰島素缺乏反組織對體內(nèi)胰島素

4、缺乏反應(yīng)或敏感度下降應(yīng)或敏感度下降, , 而胰島素分泌量并不減少而胰島素分泌量并不減少, , 甚至增加。甚至增加。v臨床通過血糖胰島素鉗夾技術(shù)和檢測血糖臨床通過血糖胰島素鉗夾技術(shù)和檢測血糖/ /胰胰島素比值可判斷其存在。島素比值可判斷其存在。v胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)在創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和嚴(yán)重感創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和嚴(yán)重感染后染后均可發(fā)生均可發(fā)生, , 可能與應(yīng)激激素和炎癥介質(zhì)的可能與應(yīng)激激素和炎癥介質(zhì)的作用有關(guān)作用有關(guān)6 6, , 主要體現(xiàn)在主要體現(xiàn)在骨骼肌細(xì)胞骨骼肌細(xì)胞, , 稱稱為為外周胰島素抵抗外周胰島素抵抗。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗1創(chuàng)傷后胰島素抵抗v以往將胰島素抵抗定位在以往將胰島素抵抗

5、定位在胰島素受體胰島素受體( ( IRS)IRS) 水平水平, , 但一項(xiàng)對骨骼肌細(xì)胞表面受體和胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)信號(hào)通路的但一項(xiàng)對骨骼肌細(xì)胞表面受體和胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)信號(hào)通路的研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn), , 創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后IRS IRS 磷酸化水平并無下降磷酸化水平并無下降, , 與與IRS IRS 相結(jié)合的胞內(nèi)三磷酸肌醇相結(jié)合的胞內(nèi)三磷酸肌醇( ( IP3) IP3) 活性反而增強(qiáng)活性反而增強(qiáng)7 7, , 認(rèn)為胰島素抵抗產(chǎn)生于認(rèn)為胰島素抵抗產(chǎn)生于受體后水平受體后水平, , 與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)有悖。與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)有悖。vKrook Krook 等等8 8觀察到位于磷脂酰肌醇激酶觀察到位于磷脂酰肌醇激酶( ( PI-3K) PI-3

6、K) 下游的下游的絲氨酸絲氨酸/ /蘇氨酸激酶蘇氨酸激酶AktAkt 胰島素依賴活性在創(chuàng)胰島素依賴活性在創(chuàng)傷后下降影響了肌肉組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)傷后下降影響了肌肉組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn), , 而高血糖能部而高血糖能部分恢復(fù)分恢復(fù)Akt Akt 活性。作為葡萄糖細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)信號(hào)通路的活性。作為葡萄糖細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)信號(hào)通路的一部分一部分, ,AktAkt失活可能是導(dǎo)致外周胰島素抵抗的信號(hào)轉(zhuǎn)失活可能是導(dǎo)致外周胰島素抵抗的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制。導(dǎo)機(jī)制。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗1創(chuàng)傷后胰島素抵抗vRui Rui 等等9 9就就腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子- - (TN F-(TN F-) )對對IRS IRS 的作用進(jìn)行的作用進(jìn)行了體外試驗(yàn)

7、了體外試驗(yàn), , 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)TNF-TNF-可促使可促使IRS-1 IRS-1 絲氨酸位點(diǎn)絲氨酸位點(diǎn)( (Ser307) Ser307) 磷酸化磷酸化, , 并通過反饋拮抗該通路對胰島素的活性依賴并通過反饋拮抗該通路對胰島素的活性依賴, , 但是否但是否與體內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)生后的變化一致有待證實(shí)。與體內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)生后的變化一致有待證實(shí)。v骨骼肌細(xì)胞與脂肪細(xì)胞攝取葡萄糖分子通過胰島素調(diào)節(jié)的葡萄骨骼肌細(xì)胞與脂肪細(xì)胞攝取葡萄糖分子通過胰島素調(diào)節(jié)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4(4(GLU T4) GLU T4) 自細(xì)胞內(nèi)膜向外膜移位來實(shí)現(xiàn)自細(xì)胞內(nèi)膜向外膜移位來實(shí)現(xiàn)1010。v動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研

8、究發(fā)現(xiàn), , 創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后GLU T4 GLU T4 數(shù)量減少與移位障數(shù)量減少與移位障礙礙, , 并認(rèn)為是產(chǎn)生外周胰島素抵抗的主要原因。并認(rèn)為是產(chǎn)生外周胰島素抵抗的主要原因。GLU T4 GLU T4 亦位亦位于于PI-3KPI-3K作用的下游靶位作用的下游靶位, , 以以GLU T4 GLU T4 失活解釋外周胰島素抵抗失活解釋外周胰島素抵抗進(jìn)一步支持抵抗是發(fā)生于受體后水平。進(jìn)一步支持抵抗是發(fā)生于受體后水平。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗1創(chuàng)傷后胰島素抵抗v胰島素樣生長因子胰島素樣生長因子- 1 ( - 1 ( IGF- 1IGF- 1) ) 與該因子結(jié)合蛋白與該因子結(jié)合蛋白( ( IGFBP- 1IG

9、FBP- 1) ) 水平在創(chuàng)傷后改變被認(rèn)為對胰島素抵抗水平在創(chuàng)傷后改變被認(rèn)為對胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的呈現(xiàn)發(fā)揮了作用。狀態(tài)的呈現(xiàn)發(fā)揮了作用。vIGFBP-1 IGFBP-1 拮抗拮抗IGF-1IGF-1胰島素代謝樣活性胰島素代謝樣活性, , 與糖尿病患與糖尿病患者的胰島素抵抗發(fā)生有關(guān)。者的胰島素抵抗發(fā)生有關(guān)。v臨床中觀察到臨床中觀察到, , 在燒傷、手術(shù)后及危重病患者體內(nèi)在燒傷、手術(shù)后及危重病患者體內(nèi)IGF-1 IGF-1 含量顯著下降和含量顯著下降和IGFBP-1 IGFBP-1 水平上升水平上升1111。IGF-1 IGF-1 與與IRS IRS 結(jié)合形式類同于胰島素結(jié)合形式類同于胰島素, ,IG

10、F1/IGFBP-IGF1/IGFBP-1 1 失衡在失衡在IRS IRS 前發(fā)生屬于受體前胰島素抵抗。前發(fā)生屬于受體前胰島素抵抗。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗1創(chuàng)傷后胰島素抵抗vIGF IGF 受受生長激素生長激素- - 胰島素樣生長因子軸胰島素樣生長因子軸( (GH-GH-IGF-1) IGF-1) 調(diào)控調(diào)控, , 而而IGFBP-1 IGFBP-1 是在肝臟內(nèi)合成的是在肝臟內(nèi)合成的, , 受血漿胰島素濃度影響。受血漿胰島素濃度影響。v創(chuàng)傷后體內(nèi)創(chuàng)傷后體內(nèi)應(yīng)激激素應(yīng)激激素與與胰島素含量變化胰島素含量變化是是IGF- IGF- 1/IGFBP-1 1/IGFBP-1 改變的根本原因。改變的根本原因。v

11、新近發(fā)現(xiàn)新近發(fā)現(xiàn), , 肝臟組織在創(chuàng)傷后同樣存在對胰島肝臟組織在創(chuàng)傷后同樣存在對胰島素低反應(yīng)狀態(tài)素低反應(yīng)狀態(tài), , 即細(xì)胞表面即細(xì)胞表面IRS IRS 和胞內(nèi)和胞內(nèi)IP3 IP3 通通路活性下降路活性下降12, 1312, 13。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗1創(chuàng)傷后胰島素抵抗v創(chuàng)傷、感染與手術(shù)后患者脂肪分解代謝增強(qiáng)創(chuàng)傷、感染與手術(shù)后患者脂肪分解代謝增強(qiáng), , 循環(huán)血中游離脂肪酸增多。循環(huán)血中游離脂肪酸增多。v過高游離脂肪酸可干擾過高游離脂肪酸可干擾糖糖- - 脂循環(huán)脂循環(huán), , 通過受體通過受體競爭對抗外周葡萄糖利用并增加內(nèi)生糖產(chǎn)量競爭對抗外周葡萄糖利用并增加內(nèi)生糖產(chǎn)量, , 直接造成胰島素對糖代謝失敏

12、和血糖上升直接造成胰島素對糖代謝失敏和血糖上升, , 這這在禁食和能量支持不足時(shí)更為顯著在禁食和能量支持不足時(shí)更為顯著, , 也是創(chuàng)傷也是創(chuàng)傷后出現(xiàn)胰島素抵抗的重要原因后出現(xiàn)胰島素抵抗的重要原因1414。創(chuàng)傷后胰島素抵抗1創(chuàng)傷后胰島素抵抗v綜上所述綜上所述, , 雖然創(chuàng)傷后胰島素抵抗已歸因雖然創(chuàng)傷后胰島素抵抗已歸因于機(jī)體的應(yīng)激與炎癥反應(yīng)于機(jī)體的應(yīng)激與炎癥反應(yīng), , 但抵抗發(fā)生的但抵抗發(fā)生的具體部位、途徑與分子機(jī)制具體部位、途徑與分子機(jī)制并未弄清并未弄清。 v此外此外, , 胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)在急危重癥中特別胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)在急危重癥中特別是在是在休克休克和和嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染發(fā)生后發(fā)生后廣泛存在廣泛存

13、在, , 與與單純由創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)的胰島素抵抗在出現(xiàn)單純由創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)的胰島素抵抗在出現(xiàn)時(shí)間、程度和抵抗部位與機(jī)制上時(shí)間、程度和抵抗部位與機(jī)制上有無區(qū)別有無區(qū)別亦值得進(jìn)一步探討。亦值得進(jìn)一步探討。創(chuàng)傷后胰島素抵抗2應(yīng)激性高血糖的控制v應(yīng)激性高血糖與危重患者預(yù)后不良直接關(guān)聯(lián)應(yīng)激性高血糖與危重患者預(yù)后不良直接關(guān)聯(lián)1- 41- 4。高血糖。高血糖的發(fā)生提示機(jī)體處于代謝紊亂狀態(tài)的發(fā)生提示機(jī)體處于代謝紊亂狀態(tài), , 其持續(xù)存在則增加了其持續(xù)存在則增加了感染感染的風(fēng)險(xiǎn)。的風(fēng)險(xiǎn)。v實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn), , 接受葡萄糖注射的大鼠接受葡萄糖注射的大鼠肉芽組織肉芽組織生長不良生長不良, , 阻礙創(chuàng)阻礙創(chuàng)傷愈合傷愈合1

14、515。v有人研究腦缺血后大鼠的神經(jīng)系統(tǒng)功能有人研究腦缺血后大鼠的神經(jīng)系統(tǒng)功能, , 認(rèn)為給予葡萄糖后認(rèn)為給予葡萄糖后中中樞損傷加劇樞損傷加劇1616。v臨床中觀察到臨床中觀察到, , 高血糖通過增加細(xì)胞內(nèi)乳酸濃度以及氫離子的高血糖通過增加細(xì)胞內(nèi)乳酸濃度以及氫離子的直接損害等途徑導(dǎo)致缺血后中樞內(nèi)環(huán)境失衡惡化和恢復(fù)延遲直接損害等途徑導(dǎo)致缺血后中樞內(nèi)環(huán)境失衡惡化和恢復(fù)延遲1616。v血糖控制在外科領(lǐng)域已得到重視血糖控制在外科領(lǐng)域已得到重視, , 并成為并成為創(chuàng)傷與危重病治療策創(chuàng)傷與危重病治療策略的重要組成成分略的重要組成成分2, 17, 182, 17, 18。創(chuàng)傷后胰島素抵抗2應(yīng)激性高血糖的控制

15、v2. . 1針對創(chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激水平的調(diào)控針對創(chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激水平的調(diào)控: :v創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致高分解狀態(tài)直接創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致高分解狀態(tài)直接增加葡萄糖產(chǎn)量增加葡萄糖產(chǎn)量, , 并能并能誘發(fā)組織胰島素抵抗而誘發(fā)組織胰島素抵抗而減少糖的利用減少糖的利用, , 是應(yīng)激性高血是應(yīng)激性高血糖的糖的直接成因直接成因6 6。v創(chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)需通過下丘腦創(chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)需通過下丘腦- - 垂體垂體- - 腎上腺軸腎上腺軸( (HPAA ) HPAA ) 分泌應(yīng)激激素激活分泌應(yīng)激激素激活, , 而而拮抗應(yīng)激激素分泌拮抗應(yīng)激激素分泌或或阻斷激素對受體的作用阻斷激素對受體的作用則能降低應(yīng)激水平則能降低應(yīng)激水平, ,實(shí)現(xiàn)

16、血糖實(shí)現(xiàn)血糖控制目標(biāo)?？刂颇繕?biāo)。v有人觀察到腎上腺切除的大鼠在燒傷后未發(fā)生高血糖有人觀察到腎上腺切除的大鼠在燒傷后未發(fā)生高血糖, , 而傷后給予而傷后給予酚妥拉明酚妥拉明與與心得安心得安也具有同樣效果也具有同樣效果, , 認(rèn)為認(rèn)為抑制腎上腺皮質(zhì)功能可阻止高血糖發(fā)生抑制腎上腺皮質(zhì)功能可阻止高血糖發(fā)生1919。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗2應(yīng)激性高血糖的控制v動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí), , 心得安心得安可逆轉(zhuǎn)由手術(shù)造成可逆轉(zhuǎn)由手術(shù)造成的外周胰島素抵抗和組織葡萄糖堆積。的外周胰島素抵抗和組織葡萄糖堆積。v但因?yàn)閼?yīng)激激素在創(chuàng)傷后參與了機(jī)體的多但因?yàn)閼?yīng)激激素在創(chuàng)傷后參與了機(jī)體的多種生理反應(yīng)種生理反應(yīng), , 并被認(rèn)

17、為是一種自我保護(hù)機(jī)并被認(rèn)為是一種自我保護(hù)機(jī)制制, , 又出于控制血糖的目的而拮抗應(yīng)激激又出于控制血糖的目的而拮抗應(yīng)激激素是否有益尚需權(quán)衡。素是否有益尚需權(quán)衡。創(chuàng)傷后胰島素抵抗2應(yīng)激性高血糖的控制v2. . 2手術(shù)后胰島素抵抗與術(shù)前禁食手術(shù)后胰島素抵抗與術(shù)前禁食: : v外科手術(shù)可誘發(fā)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)外科手術(shù)可誘發(fā)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài), , 程度程度與與手術(shù)創(chuàng)傷的手術(shù)創(chuàng)傷的大小一致大小一致。對術(shù)后胰島素抵抗行有效的預(yù)防措施挑戰(zhàn)。對術(shù)后胰島素抵抗行有效的預(yù)防措施挑戰(zhàn)了延續(xù)了延續(xù)150150年的術(shù)前禁食觀念年的術(shù)前禁食觀念, , 主張給予一定量的碳主張給予一定量的碳水化合物。水化合物。v臨床采用術(shù)前口服葡萄

18、糖或給予葡萄糖臨床采用術(shù)前口服葡萄糖或給予葡萄糖/ /胰島素注射胰島素注射治療治療, , 觀察到術(shù)后胰島素敏感性上升觀察到術(shù)后胰島素敏感性上升30% , 30% , 且對手術(shù)且對手術(shù)安全性未造成影響安全性未造成影響11, 20, 2111, 20, 21。v由于效果確切由于效果確切, ,一些國家已經(jīng)將術(shù)前給糖作為圍手術(shù)一些國家已經(jīng)將術(shù)前給糖作為圍手術(shù)期推薦治療。期推薦治療。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗2應(yīng)激性高血糖的控制v在發(fā)生胰島素抵抗的擇期手術(shù)患者中在發(fā)生胰島素抵抗的擇期手術(shù)患者中, , 檢測檢測腎腎上腺素、兒茶酚胺、胰高血糖素上腺素、兒茶酚胺、胰高血糖素等應(yīng)激激素均等應(yīng)激激素均未發(fā)現(xiàn)明顯上升未發(fā)現(xiàn)

19、明顯上升, , 而游離脂肪酸在禁食后顯著而游離脂肪酸在禁食后顯著高于葡萄糖治療組高于葡萄糖治療組, , 提示機(jī)體在饑餓后出現(xiàn)糖提示機(jī)體在饑餓后出現(xiàn)糖脂循環(huán)紊亂是造成術(shù)后胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的重要脂循環(huán)紊亂是造成術(shù)后胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的重要原因原因11, 2111, 21。v基于此項(xiàng)原因基于此項(xiàng)原因, , 對游離脂肪酸明顯升高的創(chuàng)傷對游離脂肪酸明顯升高的創(chuàng)傷患者及早給予營養(yǎng)支持對控制胰島素抵抗應(yīng)當(dāng)患者及早給予營養(yǎng)支持對控制胰島素抵抗應(yīng)當(dāng)有效。有效。創(chuàng)傷后胰島素抵抗2應(yīng)激性高血糖的控制v2. . 3低熱量營養(yǎng)支持低熱量營養(yǎng)支持: : v創(chuàng)傷及嚴(yán)重感染早期創(chuàng)傷及嚴(yán)重感染早期與高血糖同步出現(xiàn)分解代謝加強(qiáng)與高血糖

20、同步出現(xiàn)分解代謝加強(qiáng)和和靜息能耗增多靜息能耗增多, , 這一階段能量補(bǔ)充不可或缺這一階段能量補(bǔ)充不可或缺, , 一般一般通過完全胃腸外營養(yǎng)通過完全胃腸外營養(yǎng)( (TPN )TPN )或胃腸營養(yǎng)或胃腸營養(yǎng)( (TEN ) TEN ) 給予給予; ; 但由于外周胰島素抵抗存在但由于外周胰島素抵抗存在, , 高濃度的外源性葡萄糖高濃度的外源性葡萄糖不被組織利用不被組織利用, , 將導(dǎo)致血糖持續(xù)增高和創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)將導(dǎo)致血糖持續(xù)增高和創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)加劇加劇2222, , 病情惡化。病情惡化。v在危重患者營養(yǎng)支持中在危重患者營養(yǎng)支持中, , 尤其在尤其在TPN TPN 治療中治療中, , 伴血糖伴血糖增高極

21、為多見。采用增高極為多見。采用低熱量營養(yǎng)方案低熱量營養(yǎng)方案有望解決創(chuàng)傷后有望解決創(chuàng)傷后患者能量補(bǔ)給與防止高血糖發(fā)生之間的矛盾。患者能量補(bǔ)給與防止高血糖發(fā)生之間的矛盾。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗2應(yīng)激性高血糖的控制vPatino Patino 等等2222設(shè)計(jì)了設(shè)計(jì)了葡萄糖葡萄糖蛋白蛋白為？為？100100 200200g/kg1.5g/kg1.52.0g2.0g 低熱量營養(yǎng)配方低熱量營養(yǎng)配方, , 經(jīng)經(jīng)107 107 例外科例外科ICU ICU 患者使用證實(shí)與傳統(tǒng)患者使用證實(shí)與傳統(tǒng)TPN TPN 治療相比治療相比較高血糖發(fā)生率明顯降低較高血糖發(fā)生率明顯降低, , 患者的高分解代謝患者的高分解代謝亦得到

22、顯著緩解。亦得到顯著緩解。v而采用低糖低脂高蛋白的營養(yǎng)支持方案可在控而采用低糖低脂高蛋白的營養(yǎng)支持方案可在控制高血糖的同時(shí)減少胰島素用量制高血糖的同時(shí)減少胰島素用量2323。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗2應(yīng)激性高血糖的控制v另據(jù)報(bào)道另據(jù)報(bào)道, , 對腦外傷后患者施行低熱量對腦外傷后患者施行低熱量TEN2TEN2周周, , 未發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白、視蛋白減少未發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白、視蛋白減少, , 淋巴細(xì)胞計(jì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)數(shù)下降等營養(yǎng)缺乏表現(xiàn), , 表明表明低熱量營養(yǎng)支持低熱量營養(yǎng)支持可滿足創(chuàng)傷后機(jī)體能量需求?？蓾M足創(chuàng)傷后機(jī)體能量需求。v低熱量營養(yǎng)為阻止由于營養(yǎng)支持而導(dǎo)致創(chuàng)傷后低熱量營養(yǎng)為阻止由于營養(yǎng)

23、支持而導(dǎo)致創(chuàng)傷后高血糖加重提供了有效地干預(yù)手段高血糖加重提供了有效地干預(yù)手段, ,但遺憾的但遺憾的是缺乏對該方案有利于病死率降低、預(yù)后改善是缺乏對該方案有利于病死率降低、預(yù)后改善的臨床證據(jù)。的臨床證據(jù)。創(chuàng)傷后胰島素抵抗3創(chuàng)傷后胰島素強(qiáng)化治療v采取胰島素注射控制高血糖簡單、有效采取胰島素注射控制高血糖簡單、有效, , 胰島素強(qiáng)化治療不只是將血糖維持在胰島素強(qiáng)化治療不只是將血糖維持在“可可接受水平接受水平”, , v而是而是不再限制胰島素用量不再限制胰島素用量直至血糖降至正直至血糖降至正常值常值(4.4(4.46.1 6.1 mmol/L )mmol/L )。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗3創(chuàng)傷后胰島素強(qiáng)化治

24、療v長期以來長期以來, , 醫(yī)生對外科高血糖患者胰島素治療存在顧醫(yī)生對外科高血糖患者胰島素治療存在顧慮慮, , 原因包括原因包括: :v認(rèn)為應(yīng)激性高血糖是機(jī)體在遭遇創(chuàng)傷、感染后代謝認(rèn)為應(yīng)激性高血糖是機(jī)體在遭遇創(chuàng)傷、感染后代謝系統(tǒng)有益的自身調(diào)節(jié)。系統(tǒng)有益的自身調(diào)節(jié)。v胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下內(nèi)源性胰島素并不缺乏。胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下內(nèi)源性胰島素并不缺乏。v畏懼強(qiáng)化治療帶來的畏懼強(qiáng)化治療帶來的低血糖低血糖和其他并發(fā)癥。和其他并發(fā)癥。v雖然在燒傷治療中有使用大劑量胰島素的報(bào)道雖然在燒傷治療中有使用大劑量胰島素的報(bào)道, , 但其但其目的更注重于逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡和促進(jìn)組織愈合而不針對目的更注重于逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡和促進(jìn)組織愈

25、合而不針對高血糖。高血糖。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗3創(chuàng)傷后胰島素強(qiáng)化治療v2001 2001 年年van den Berghe van den Berghe 等等2424在新英格蘭雜志報(bào)道了在新英格蘭雜志報(bào)道了1 1年年內(nèi)內(nèi)1548 1548 例外科例外科ICU ICU 患者隨機(jī)分組實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果患者隨機(jī)分組實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果: :v強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組765765例患者例患者病死率比病死率比對照組對照組( (血糖血糖10.010.011.1 11.1 mmol/L )mmol/L )降低了降低了3.43.4% , % , 其中在外科其中在外科ICU ICU 監(jiān)護(hù)超過監(jiān)護(hù)超過5 5d

26、 d 的患者病的患者病死率由死率由20.220.2% % 降至降至10.610.6%;%;v強(qiáng)化治療可強(qiáng)化治療可縮短機(jī)械通氣時(shí)間縮短機(jī)械通氣時(shí)間, , 減少減少ICU ICU 住院時(shí)間住院時(shí)間, , 并對感染并對感染控制與多器官功能障礙綜合征控制與多器官功能障礙綜合征( (MODS) MODS) 預(yù)防有益。預(yù)防有益。v該研究的治療目標(biāo)該研究的治療目標(biāo)直指外科高血糖直指外科高血糖, , 預(yù)后改善證據(jù)令人信服預(yù)后改善證據(jù)令人信服, , 既是確立胰島素強(qiáng)化治療在外科血糖控制中地位的里程碑既是確立胰島素強(qiáng)化治療在外科血糖控制中地位的里程碑, , 也也是近年來在危重病治療領(lǐng)域取得的重大臨床成就。是近年來

27、在危重病治療領(lǐng)域取得的重大臨床成就。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗3創(chuàng)傷后胰島素強(qiáng)化治療v目前胰島素強(qiáng)化治療在控制創(chuàng)傷、手術(shù)、感染目前胰島素強(qiáng)化治療在控制創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等并發(fā)的高血糖時(shí)廣泛采用等并發(fā)的高血糖時(shí)廣泛采用, , 安全性亦得到證安全性亦得到證實(shí)。實(shí)。v在在van den Berghe van den Berghe 等等2424的研究中的研究中, ,分析認(rèn)為分析認(rèn)為病死率降低、病死率降低、主要預(yù)后指標(biāo)改善主要預(yù)后指標(biāo)改善與與血糖控制水血糖控制水平相一致平相一致, , 而與使用的而與使用的胰島素總劑量胰島素總劑量無關(guān)。無關(guān)。v另一項(xiàng)對另一項(xiàng)對531 531 例心臟術(shù)后患者開展的胰島素強(qiáng)例心臟術(shù)后患

28、者開展的胰島素強(qiáng)化治療亦得出同樣結(jié)論化治療亦得出同樣結(jié)論3 3。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗3創(chuàng)傷后胰島素強(qiáng)化治療v雖然外科高血糖的存在與預(yù)后不良緊密相關(guān)雖然外科高血糖的存在與預(yù)后不良緊密相關(guān), , 但血糖的但血糖的直接損害作用畢竟有限直接損害作用畢竟有限, , 可能更主要可能更主要的是的是作為創(chuàng)傷應(yīng)激強(qiáng)度的一種反應(yīng)作為創(chuàng)傷應(yīng)激強(qiáng)度的一種反應(yīng)。v另一方面另一方面, , 胰島素強(qiáng)化治療對改善預(yù)后的效果胰島素強(qiáng)化治療對改善預(yù)后的效果十分顯著十分顯著, , 因此有理由推測血糖控制是否只是因此有理由推測血糖控制是否只是胰島素用量適度的衡量標(biāo)準(zhǔn)胰島素用量適度的衡量標(biāo)準(zhǔn), , 而胰島素強(qiáng)化治而胰島素強(qiáng)化治療在降低血

29、糖之外能發(fā)揮更多有利于創(chuàng)傷后機(jī)療在降低血糖之外能發(fā)揮更多有利于創(chuàng)傷后機(jī)體恢復(fù)的作用。體恢復(fù)的作用。創(chuàng)傷后胰島素抵抗4胰島素強(qiáng)化治療對創(chuàng)傷后代謝和炎癥反應(yīng)的影響v作為體內(nèi)最重要的合成代謝激素作為體內(nèi)最重要的合成代謝激素, ,胰島素能逆轉(zhuǎn)由于胰島素能逆轉(zhuǎn)由于創(chuàng)傷后高分解代謝而造成的創(chuàng)傷后高分解代謝而造成的負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡狀態(tài)狀態(tài), , 從而促進(jìn)從而促進(jìn)了傷后了傷后組織愈合組織愈合。v燒傷大鼠模型皮下注射胰島素后觀察到尿氨基酸排出燒傷大鼠模型皮下注射胰島素后觀察到尿氨基酸排出量減少量減少, , 肌肉重量增加等蛋白合成代謝增強(qiáng)的表現(xiàn)肌肉重量增加等蛋白合成代謝增強(qiáng)的表現(xiàn)2525, , 而給予胰島素而給予

30、胰島素/ /葡萄糖液后可糾正燒傷患者葡萄糖液后可糾正燒傷患者急性期出現(xiàn)的負(fù)氮平衡。急性期出現(xiàn)的負(fù)氮平衡。v對燒傷總體表面積超過對燒傷總體表面積超過40% 40% 的重度燒傷患者胰島素持的重度燒傷患者胰島素持續(xù)給藥續(xù)給藥7 7d d 后行組織活檢發(fā)現(xiàn)后行組織活檢發(fā)現(xiàn), , 膠原合成增加膠原合成增加、創(chuàng)面、創(chuàng)面愈合加快。愈合加快。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗4胰島素強(qiáng)化治療對創(chuàng)傷后代謝和炎癥反應(yīng)的影響v胰島素治療還被證實(shí)有胰島素治療還被證實(shí)有縮短骨折愈合時(shí)間縮短骨折愈合時(shí)間的作的作用。糾正負(fù)氮平衡和促進(jìn)創(chuàng)傷組織愈合對燒傷用。糾正負(fù)氮平衡和促進(jìn)創(chuàng)傷組織愈合對燒傷患者的預(yù)后具有重要意義患者的預(yù)后具有重要意義, , 也有利于其他創(chuàng)傷也有利于其他創(chuàng)傷與感染患者的恢復(fù)；與感染患者的恢復(fù)； v但尚不足以詮釋外科危重病患者應(yīng)用胰島素強(qiáng)但尚不足以詮釋外科危重病患者應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療的全部價(jià)值化治療的全部價(jià)值, , 尤其在感染控制和尤其在感染控制和MODS MODS 預(yù)防方面的作用。預(yù)防方面的作用。 創(chuàng)傷后胰島素抵抗4胰島素強(qiáng)化治療對創(chuàng)傷后代謝和炎癥反應(yīng)的影響v代謝平衡恢復(fù)與組織愈合是一個(gè)漸進(jìn)的過程代謝平衡恢復(fù)與組織愈合是一個(gè)漸進(jìn)的過程, , 而感染而感染與器官功能不全在創(chuàng)傷