腰痛的診斷鑒別診斷與治療

1、編輯ppt 腰痛的診斷腰痛的診斷鑒別診斷與治療鑒別診斷與治療郭會卿 教授編輯ppt下腰痛（low back pain） 下腰痛（LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢放射痛； LBP是疼痛中最常見的疾??； LBP是一種癥狀而不是疾病。編輯ppt病例 1 女性,42歲, 因左膝、左髖和背痛4個(gè)月入院。 痛以晨起和久坐后重,活動(dòng)稍緩解,按“uSpA”用NSAID、強(qiáng)的松(10mg/d,3個(gè)月),CTX (總量1.4g)和MTX(10mg/w)等,無緩解。 查體:跛行,翻身困難,彎腰受限, 78胸椎棘突、雙肩胛內(nèi)側(cè)、股骨上端大轉(zhuǎn)子和左腹股溝壓痛,左髖活動(dòng)受限,左“4”字征陽性,Sc

2、hober試驗(yàn):3.0cm,擴(kuò)胸度3.0cm 化驗(yàn):Hb112, RBC3.31,ESR 7, CA125 109.6U/ml(正常85%），患者無相關(guān)疾病或損傷，原因不明；（2）椎管狹窄或神經(jīng)根型疼痛：椎間盤突出或椎管狹窄壓迫等；（3）特異性下腰痛：除椎管狹窄或神經(jīng)根病變外其他特定原因?qū)е碌奶弁?，如腫瘤、結(jié)核、感染、骨折性LBP等。編輯ppt下腰痛分類按疾病進(jìn)程 （1）急性：06周； （2）亞急性：712周； （3）慢性： 12周。 編輯ppt下腰痛病因機(jī)械性的脊柱疾病97%：腰肌勞損70% 椎間盤、椎小關(guān)節(jié)退變10% 椎間盤突出4% 椎管狹窄3% 骨質(zhì)疏松壓縮性骨折4% 椎體前移2%內(nèi)臟疾

3、病2%：盆腔疾病； 前列腺炎；腎盂腎炎；主動(dòng)脈瘤非機(jī)械性脊柱疾病1%：腫瘤0.7% 感染0.01% 炎性關(guān)節(jié)病0.3% 多發(fā)性骨髓瘤編輯ppt下腰痛的原因急性下腰痛 1）機(jī)械性：大約占97% 2）非機(jī)械性：大約占1% AS：大約占0.3% 3）其他：大約2%慢性下腰痛 機(jī)械性：占90% AS中軸SpA：大約占5% 編輯ppt下腰痛的疼痛機(jī)制機(jī)械性（結(jié)構(gòu)性）： 如肌肉韌帶損傷、椎間盤突出、椎間關(guān)節(jié)退行性變、椎管狹窄、脊柱畸形、椎體前移、骨折、蛛網(wǎng)膜炎和神經(jīng)根鞘纖維化等。編輯ppt下腰痛的疼痛機(jī)制炎癥性： 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。◤?qiáng)直性脊柱炎、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎和腸病性關(guān)節(jié)炎）。編輯pp

4、t下腰痛的疼痛機(jī)制感染： 包括膿毒血癥（椎間盤炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、椎骨骨髓炎、腰大肌膿腫）、結(jié)核、真菌感染和病毒感染（帶狀皰疹）。腫瘤： 原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。編輯ppt下腰痛的疼痛機(jī)制代謝性： 骨質(zhì)疏松、軟骨鈣化、褐黃病和變形性骨炎等。內(nèi)臟病牽涉痛：疏松的骨骼疏松的骨骼編輯ppt下腰痛的疾病進(jìn)程急性下腰痛，不管何種方法治療，均可在612周后緩解，若患者在這段時(shí)間內(nèi)未得到緩解（約15%），將發(fā)展為慢性下腰痛。慢性疼痛是持續(xù)的疼痛，超出預(yù)期的正常治愈期或大于3個(gè)月。疼痛呈持續(xù)遷延過程：急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛。編輯ppt 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)病因病機(jī) 腰痛的致病因素為內(nèi)因和外因兩方面。正氣虛弱，腎氣不足

5、是其內(nèi)因；感受外邪，勞損外傷及產(chǎn)后是其外因。 1感受外邪 外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪均可引起本病。風(fēng)為百病之長，常與寒濕等邪結(jié)合而傷人致病，久居冷濕之地或涉水冒雨、濕衣裹身，或勞作當(dāng)風(fēng)等，均可導(dǎo)致寒濕入侵，留著腰部，寒邪凝滯收引，濕邪粘聚不化，致腰部經(jīng)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)生腰痛。或盛夏或長夏之際，濕熱交蒸、或寒濕蘊(yùn)積日久化生濕熱，阻遏經(jīng)脈傷及腰府，而致腰痛。編輯ppt 2氣滯血瘀 跌撲閃挫損傷經(jīng)脈氣血，瘀血內(nèi)阻；或長期體位不正，腰部用力不當(dāng)，或郁怒傷肝，氣滯血瘀，阻塞經(jīng)絡(luò)；或因手術(shù)及長期臥床導(dǎo)致氣機(jī)痹阻，氣血阻滯于腰部經(jīng)絡(luò)，腰失氣血濡養(yǎng)而發(fā)生腰痛。 3痰瘀阻絡(luò) 外感風(fēng)寒濕熱等邪，影響臟腑功能失

6、調(diào)，致水液輸布失常，聚于腰部，濕聚成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)后氣血運(yùn)行不暢，局部形成瘀血，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈，而致腰痛。編輯ppt 4產(chǎn)后腰痛 腎主胞胎，腰為腎之府。產(chǎn)后勞傷腎氣，胞絡(luò)受損，正氣虛弱，受外邪侵襲，邪氣客于腰，故而出現(xiàn)腰痹；或寒冷邪氣凝滯腰背，久病未愈，之后懷孕分娩，損傷胞絡(luò)而出現(xiàn)腰痛。 5體虛腎虧 先天稟賦不足，加之勞累過度，或久病體虛，或年老體衰，或勞欲過度，致肝腎不足，腎精虧損，無以濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛，而致腰痛。如景岳全書腰痛曰：“腰痛之虛證十居八九?！本庉媝pt 綜上所述，本病病位在腰，可連及下肢，與肝、腎等臟腑關(guān)系密切。且多伴有腰椎關(guān)節(jié)紊亂錯(cuò)縫的病理改變。 腎虛是本病的發(fā)病之關(guān)鍵，

7、感受風(fēng)寒濕熱等邪及跌撲閃挫等，是發(fā)病之誘因?；静C(jī)為氣血痹阻，腰府失養(yǎng)。 病性有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜。實(shí)證多為外邪痹阻、痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀，虛證則為肝腎陰虛、氣血虧虛。編輯ppt慢性下腰痛的危害 慢性下腰痛是工作相關(guān)性殘疾的主要原因，5%-8%的患者伴有劇烈疼痛； 影響患者注意力及睡眠； 患者性情暴躁、易怒； 患者經(jīng)常感到沮喪、毫無價(jià)值； 患者活動(dòng)明顯受限，需離職進(jìn)行恢復(fù)； 至少有18的患者因慢性下腰痛失業(yè)； 據(jù)統(tǒng)計(jì)僅因活動(dòng)不便而失業(yè)方面，慢性下腰痛造成的損失每年高達(dá)約620億美元。編輯ppt診斷思路 一般診斷時(shí)考慮問題的順序是： 1) 是否是急性損傷導(dǎo)致； 2）是否為腰背部的疾病（其他系統(tǒng)的

8、疾病約占2%）； 3）是否為少見嚴(yán)重的疾病,如馬尾神經(jīng)綜合征等； 4）是否為單純的背痛和神經(jīng)根源性痛； 5）是否為風(fēng)濕性疾??； 要充分注意區(qū)分機(jī)械性與非機(jī)械性LBP；注意區(qū)分機(jī)械性和炎性LBP等。編輯ppt鑒別診斷步驟病史詢問及分析要點(diǎn)：一般情況、疼痛特點(diǎn)。體格檢查重點(diǎn)：壓痛部位、脊柱活動(dòng)、神經(jīng)體征。影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查：影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室。編輯ppt病史詢問及分析要點(diǎn)1、一般情況：主要包括年齡、性別、職業(yè)、病程和起病緩急情況等。45歲以下急性發(fā)病最常見是過度勞累、扭傷或外傷。年輕人慢性下腰痛常提示脊柱關(guān)節(jié)病或椎體前移。65歲以上老年人則以腫瘤、骨質(zhì)疏松性骨折、椎管狹窄或主動(dòng)脈瘤更常見。女性患者要考

9、慮婦科盆腔疾患，絕經(jīng)期要考慮骨質(zhì)疏松癥。編輯ppt病史詢問及分析要點(diǎn)2、疼痛是LBP的主要癥狀之一，各種疾患表現(xiàn)的疼痛各有不同的特點(diǎn) 首先，要明確LBP的性質(zhì)、部位、疼痛有無放射等；SpAAS：臀區(qū)、骶髂區(qū)深部或腹股溝區(qū)隱痛或鈍痛；腰椎退變、慢性勞損：多表現(xiàn)為酸痛；脊柱腫瘤：多為劇烈性灼痛和夜間痛；椎間盤突出：多為下腰部放射痛、間歇痛、鈍痛；椎管內(nèi)病變：導(dǎo)致的疼痛經(jīng)常是運(yùn)動(dòng)痛；椎管外病變：疼痛特點(diǎn)是靜息痛（如：肌肉勞損）；編輯ppt病史詢問及分析要點(diǎn) 其次，應(yīng)區(qū)分是機(jī)械性下腰痛還是炎性下腰痛。因疼痛、肌緊張和脊柱旁肌肉痛引起的背部活動(dòng)受限是機(jī)械性下腰痛的共同特點(diǎn)。編輯ppt炎性下腰痛的特點(diǎn)v起

10、病年齡起病年齡40歲歲v隱襲起病隱襲起病v持續(xù)持續(xù)3個(gè)月以上個(gè)月以上v晨僵晨僵v活動(dòng)后減輕活動(dòng)后減輕v具備以上至少具備以上至少4條對條對AS的敏感性為的敏感性為95-100%v骨科疾患或正常人骨科疾患或正常人有有10-15%的假陽性的假陽性炎性下腰痛的其它特點(diǎn)炎性下腰痛的其它特點(diǎn)v 夜間痛夜間痛v NSAIDs有特效有特效v HLA-B27陽性陽性v 有有SpA家族史家族史v ESR/CRP增快增快編輯ppt病史詢問及分析要點(diǎn)此外，還要注意患者姿勢及日常活動(dòng)對癥狀的影響。椎間盤突出：前傾位緩解，喜屈髖、屈膝和側(cè)臥位、打噴嚏、咳嗽或吸氣動(dòng)作時(shí)癥狀加重；腰椎骨質(zhì)增生癥：平臥、背靠沙發(fā)或躺椅上可減輕

11、；腫瘤或感染：則平躺后癥狀不能緩解；SpAAS：多活動(dòng)后緩解，休息加重。病史詢問及分析要點(diǎn) 編輯ppt3、提示LBP嚴(yán)重的潛在疾患的關(guān)鍵點(diǎn)標(biāo)為“紅旗”。提示椎骨骨折的“紅旗”： 有創(chuàng)傷史；長期服用激素；大于70歲提示腫瘤或感染的“紅旗”： 有腫瘤史：無法解釋的體重減輕 免疫抑制劑：靜脈注射毒品 休息后加重的疼痛：發(fā)熱；大于50歲提示馬尾綜合征的“紅旗”： 膀胱功能障礙：尿潴留；充盈性尿失禁 腸功能障礙：肛門括約肌張力消失；大便失禁 鞍區(qū)麻痹：全面性或進(jìn)展性的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性無力病史詢問及分析要點(diǎn) 編輯ppt體格檢查重點(diǎn)1、首先應(yīng)定位具體的壓痛部位腰椎間盤突出癥在患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)纖維肌痛綜合征

12、需注意11個(gè)壓痛點(diǎn)部位Spa和致密性骨炎患者則在骶髂關(guān)節(jié)有叩痛及壓痛腰椎骨關(guān)節(jié)炎準(zhǔn)確定位壓痛點(diǎn)較困難，但與腰肌勞損一樣，腰椎關(guān)節(jié)炎患者喜歡按摩盆腔、腹膜后疾病及內(nèi)臟疾病導(dǎo)致的LBP往往無明確的壓痛部位。體格檢查重點(diǎn) 編輯ppt體格檢查重點(diǎn)2、其次要注意脊柱活動(dòng)受限的情況脊柱活動(dòng)受限并不能強(qiáng)烈提示任何特異性診斷椎間盤突出癥主要脊柱前屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎受限，如不合并椎管狹窄，則后伸不受限SpaAS和脊柱退行性改變晚期為各方向均受限脊柱在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)活動(dòng)受限，且無外傷史及影像學(xué)上脊柱無相連的骨形成及竹節(jié)樣變，則應(yīng)懷疑到有無盆腔、腹膜后或內(nèi)臟的腫瘤。體格檢查重點(diǎn) 編輯ppt3、最后要特別注意有無馬尾神經(jīng)

13、受壓體征應(yīng)至少進(jìn)行簡單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括下肢力量和感覺方面的檢查，如踝背屈、趾背屈、踝反射等，檢查會陰部的感覺減退、膀胱和尿道括約肌功能異常等，這對某些占位性病變?nèi)缟窠?jīng)鞘膜瘤等診斷有幫助。直腿抬高試驗(yàn)異常（60度）伴下肢肌腱反射減退或消失及感覺減退是脊髓神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)受累的特征。體格檢查重點(diǎn) 編輯ppt影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查X平片對診斷早期腫瘤或感染的敏感性差，而CT或MRI較敏感。骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查包括平片、CT或MRI，尤其是CT或MRI有助于對SpaAS的診斷。常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、腫瘤指標(biāo)、ESR、CRP、HLA-B27等能提供有價(jià)值的線索。編輯ppt 診斷診斷

14、 1本病好發(fā)于年老體弱、婦人產(chǎn)后及青中年長期工作體位不正者，常因勞損、外傷等誘發(fā)。 2腰部或下腰部疼痛為主，疼痛為隱痛、酸痛、鈍痛、刺痛。 3局部壓痛，疼痛可連及一側(cè)或雙側(cè)下肢，伴有重著、麻木，活動(dòng)不利，功能受限等癥狀。 4影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室等檢查有助于診斷。如慢性腰肌勞損影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查多無異常；腰椎間盤突出癥CT可見椎間盤后緣向椎管內(nèi)局限性突出。編輯ppt 鑒別診斷鑒別診斷 1骨痹 二者皆可表現(xiàn)腰部疼痛，與腎關(guān)系密切。骨痹多為冬季感受風(fēng)寒濕邪侵入骨而發(fā)病，臨床以肢體關(guān)節(jié)疼痛，肢體羸瘦，活動(dòng)受限，骨重不舉，腰膝酸軟為特征的風(fēng)濕病，多由腎陽不足感受風(fēng)寒濕邪引起，易與腰痹混淆；但骨痹病位在骨，發(fā)于

15、四肢諸關(guān)節(jié)為主，伴有腰膝酸軟之癥與腰痹不同。編輯ppt 2腎痹 腎痹為骨痹不已，加之腎氣虧虛復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎所致，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，四肢拘攣，骨重不舉，腰背酸痛，甚者出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”。該病病位在腎在骨與腰痹癥狀及病位均有相同之處，但腎痹是由骨痹發(fā)展而來，并伴有骨痹的臨床癥狀，起病多由四肢關(guān)節(jié)開始，與腰痹之初起即以腰部疼痛為主表現(xiàn)不同，其病史及初發(fā)癥狀為其鑒別要點(diǎn)。編輯ppt 3脊痹 二者皆可表現(xiàn)腰部疼痛。脊痹之疼痛乃脊部督脈疼痛、僵硬、沉重，伴有腰痛，且“尻以代踵，脊以代頭”是脊痹重癥的主要表現(xiàn)；腰痹主要以腰部或下腰部疼痛、重著、麻木甚則屈伸不利或連及一側(cè)或雙側(cè)下肢為主要表現(xiàn)的一

16、類病癥，其重者可會出現(xiàn)腰部前屈、后伸、側(cè)彎等功能障礙，弓背畸形等癥狀。兩者病變位不同，不難鑒別。編輯ppt 4經(jīng)筋痹 二者皆可表現(xiàn)腰部疼痛。腰部經(jīng)筋痹病位較局限，疼痛常位于經(jīng)筋循行上，有明確壓痛點(diǎn)、條索結(jié)節(jié)等陽性體征，且無放射性疼痛，關(guān)節(jié)少有破壞，全身癥狀不明顯；腰痹為腰部或下腰部疼痛，多為隱痛、酸痛、鈍痛、刺痛，連及一側(cè)或雙側(cè)下肢，亦可伴發(fā)腰部經(jīng)筋痹。編輯ppt 男,44歲, 因下腰痛2年,肢體無力1年于2011入院。 先后腰、大腿根部和胸痛,胸痛于深呼吸及體位變換時(shí)加重,伴左足背活動(dòng)痛, 腰活動(dòng)受限,癥狀向上發(fā)展,出現(xiàn)頸痛,伴全身僵硬和四肢無力,間斷服NSAID,病情無緩解。2個(gè)月前病情加

17、重,出現(xiàn)站立不穩(wěn),移步緩慢,診斷 “AS”。編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt多發(fā)性近端腎小管再吸收功能障礙的臨床綜合征因腎近曲小管重吸收缺陷,尿中丟失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽、重碳酸鹽等,而導(dǎo)致酸中毒,電解質(zhì)紊亂(低血鉀、低血鈉、低血磷), 佝僂病及生長發(fā)育落后等編輯ppt編輯ppt編輯ppt 編輯ppt編輯ppt脊柱活動(dòng)受限并不能強(qiáng)烈提示任何特異性診脊柱活動(dòng)受限并不能強(qiáng)烈提示任何特異性診斷，但擴(kuò)胸度減少對診斷強(qiáng)柱特異性較高斷，但擴(kuò)胸度減少對診斷強(qiáng)柱特異性較高 編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯

18、ppt編輯ppt活動(dòng)性(急性)損傷 脊髓水腫/骨炎 滑膜炎 附著點(diǎn)炎 滑囊炎結(jié)構(gòu)破壞性(慢性)損傷 軟骨下硬化侵蝕關(guān)節(jié)旁脂肪沉積骨橋/強(qiáng)直編輯pptAnn Rheum Dis,2009,68(10):1520-7編輯pptSTIR (短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列,脂肪抑制序列之一脂肪抑制序列之一):脂肪組織低信號脂肪組織低信號,液體高信號液體高信號T1 (靜脈注射造影劑后靜脈注射造影劑后T1抑脂或不抑脂抑脂或不抑脂)： 高高 ， 低低編輯ppt短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列)：脂肪抑制非特異,因也抑制T1值與脂肪相近的組織(亞急性期血腫,黑色素等)脂肪抑制特異,應(yīng)首選 STIR=short TI in

19、version recovery編輯ppt A/C/D: STIR B: T1A&B為同一患者Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.(D)左髂骨切面上僅一處骨髓水腫炎癥信號, 如要符合活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎定義, 則應(yīng)在鄰近切面上發(fā)現(xiàn)至少1處骨髓水腫編輯pptRudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.A: 線圈效應(yīng)(STIR)B: 偽影(增強(qiáng)T1抑脂)C: 血管模擬骨髓水腫(STIR)編輯ppt 編輯ppt啟示10:其他重要點(diǎn)編輯ppt 辨證論治辨證論治 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn) 1辨

20、病邪 風(fēng)邪偏盛引起的腰痛，其疼痛部位游走不定；寒邪偏盛引起的腰痛，多遇冷加重；濕邪偏盛引起的腰痛，多纏綿難愈，陰雨天易加重；熱邪偏盛引起的腰痛，則腰痛伴局部灼熱不適，遇涼癥減。編輯ppt 2辨虛實(shí) 大抵感受外邪，跌撲損傷所致者，其證多屬實(shí)，病史短，發(fā)病急驟，痛勢劇烈，痛而拒按；由腎虛所致者，其證多屬虛，病史久，反復(fù)發(fā)作，痛勢綿綿，痛而喜按。編輯ppt 3辨錯(cuò)縫 腰部骨錯(cuò)縫即腰椎滑膜嵌頓，多發(fā)于青年瘦長體型男性，常由彎腰不慎突發(fā)腰部劇痛，特殊體位絞鎖，無法坐下及躺下等癥狀。腰椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫即腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥，多見于運(yùn)動(dòng)員及腰部作業(yè)者，常由腰椎急性扭挫傷或勞損未及時(shí)治療，反復(fù)發(fā)作而致腰痛，可見平腰畸

21、形，腰肌痙攣，棘突偏歪等。臨床治療時(shí)需用推拿手法矯正紊亂錯(cuò)縫的椎間關(guān)節(jié)，才能取得滿意療效。編輯ppt治療原則治療原則 腰痛治療，當(dāng)分清虛實(shí)，辨明病邪及錯(cuò)縫。初病未久，邪盛正實(shí)，表現(xiàn)為外邪痹阻、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)，故治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)、化痰活血為主。久病遷延或體虛之人，邪少正虛，多肝腎不足，氣血虧虛，故治療應(yīng)重視滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血，兼理氣通絡(luò)以祛邪。 此外，腰痛甚易合并腰部關(guān)節(jié)紊亂錯(cuò)縫，需配合手法矯正復(fù)位治療。腰痹亦可伴發(fā)腰部經(jīng)筋痹，應(yīng)兼顧治療。若腰痛與腰部經(jīng)筋痹交叉重疊處較多時(shí)，歸入腰痛論治。編輯ppt分證論治分證論治 1風(fēng)濕痹阻 主癥：腰部疼痛、重著，痛無定處。 兼次癥：天氣變化或久坐時(shí)癥狀加

22、重，伴酸困乏力。 舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。 脈象：弦滑。編輯ppt 分析：風(fēng)濕阻滯于腰，筋脈不通，不通則痛，故腰部疼痛；風(fēng)性善行而數(shù)變，故痛無定處；濕為陰邪，其性黏滯，不易速去，久坐后濕邪更易停滯，故腰部重著，久坐后癥狀亦加重；脾喜燥惡濕，脾主運(yùn)化，脾主升清，濕邪困脾，運(yùn)化失司，氣血生化無源，故見酸困乏力。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑皆為風(fēng)濕痹阻之象。編輯ppt 治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。 方藥：羌活勝濕湯（內(nèi)外傷辯惑論）加減。方中羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，散寒止痛；藁本、防風(fēng)、川芎、蔓荊子祛風(fēng)勝濕，活血止痛；加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤祛風(fēng)宣痹；丹參、雞血藤養(yǎng)血活血；拔葜、木瓜、萆薢勝濕止痛。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕，

23、通絡(luò)止痛之效。若濕盛者，加蒼術(shù)、防己；氣虛者，加黃芪、白術(shù)；疼痛甚者，加威靈仙、全蝎。編輯ppt 2寒濕痹阻 主癥：腰部冷痛、重著，痛有定處。 兼次癥：怕風(fēng)怕冷，晝輕夜重，遇冷加重，或伴關(guān)節(jié)腫脹。 舌象：舌體胖質(zhì)淡，苔白膩。 脈象：沉遲緩，或沉緊。編輯ppt 分析：寒濕之邪侵襲腰部，寒性收引凝滯，濕邪粘膩重著，阻遏氣機(jī)，痹阻經(jīng)絡(luò)，故腰部冷痛、重著，痛有定處，遇冷加重；寒濕均為陰邪，得陽氣則運(yùn)化，故晝輕夜重；寒濕內(nèi)盛，留于關(guān)節(jié)，血行受阻則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。舌體胖質(zhì)淡，苔白膩，脈沉遲緩或沉緊皆為寒濕痹阻之象。編輯ppt 治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。 方藥：腰痹湯（婁多峰論治痹病精華）加減。方中獨(dú)活、老鸛

24、草、透骨草散寒勝濕，通絡(luò)止痛；雞血藤、當(dāng)歸溫經(jīng)通脈，養(yǎng)血活血；桑寄生、川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；加白術(shù)、茯苓健脾利濕；制附子溫陽散寒。諸藥合用，共奏散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)之效。若寒邪偏盛者，加制川烏、制草烏；濕邪偏盛者，加萆薢；瘀血痛拒者，加制乳香、制沒藥、延胡索。編輯ppt 3濕熱痹阻 主癥：腰部熱痛、重著。 兼次癥：夏季或陰雨天加重，活動(dòng)后減輕，口干渴不欲飲，小便短赤。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。 脈象：脈濡數(shù)，或滑數(shù)。編輯ppt 分析：本證多由感受濕熱之邪蘊(yùn)于腰部，或寒濕之邪留于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)久不愈化熱所致。濕熱痹阻腰部，經(jīng)脈弛緩，經(jīng)氣不通，故腰部熱痛、重著；熱盛則脹，濕熱內(nèi)結(jié)傷陰，故夏季或陰雨天加重，口干

25、不欲飲；下注膀胱則小便短赤；活動(dòng)后氣機(jī)舒展，濕滯得減，故腰痛減輕。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)皆為濕熱痹阻之象。編輯ppt 治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛。 方藥：四妙丸成方便讀加味。方用蒼術(shù)苦溫燥濕；黃柏苦寒清下焦?jié)駸幔晦曹尤式∑⒗麧?；牛膝通利關(guān)節(jié)，強(qiáng)壯筋骨；木瓜、防己除濕通絡(luò)止痛；萆薢、苦參清熱利濕。諸藥合用，共奏清熱利濕，通絡(luò)止痛之功。若熱甚者，加忍冬藤、生地、龜甲；病程較長者，加赤芍、丹參、雞血藤；痛甚者，加海桐皮、虎杖、秦艽。編輯ppt 4氣滯血瘀 主癥：腰部脹痛、刺痛，痛有定處。 兼次癥：疼痛時(shí)輕時(shí)重，痛處拒按，局部腫脹或有硬結(jié)。 舌象：舌質(zhì)黯有瘀斑，苔薄白。 脈象：沉弦，或沉澀。編輯p

26、pt 分析：氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，血瘀不通故腰部脹痛、刺痛；血瘀不散，實(shí)邪積聚故痛有定處，拒按；若氣機(jī)得暢則血瘀減輕故癥狀時(shí)輕時(shí)重；氣滯血瘀，水濕停蘊(yùn)，則局部可有腫脹；濕聚成痰，痰瘀互結(jié)可有硬結(jié)。舌質(zhì)黯有瘀斑，苔薄白，脈沉弦或沉澀皆為氣滯血瘀之象。編輯ppt 治法：行氣活血，化瘀通絡(luò)。 方藥：身痛逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加減。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；制沒藥、五靈脂、香附理氣通絡(luò)止痛；川牛膝、土鱉蟲、地龍疏利關(guān)節(jié)，搜剔經(jīng)絡(luò)，增加化瘀之力；秦艽、羌活通經(jīng)活絡(luò)；川斷、桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)腰；天南星、炒白芥子、制半夏化痰散結(jié)。諸藥合用，共奏行氣活血，化瘀通絡(luò)之功。若年老體虛者，加杜仲、狗脊、熟地黃；久病氣

27、血虧虛者，加生黃芪；惡寒者，加桂枝、制附子；痛甚不解者，加穿山甲、制川烏、蜈蚣。編輯ppt 5痰瘀互結(jié) 主癥：腰部刺痛、麻木、僵硬。 兼次癥：伴筋脈拘急，屈伸不利，腰膝酸困無力，頭暈惡心，肌膚瘀斑。 舌象：舌質(zhì)黯有瘀斑，苔薄黃。 脈象：弦滑。編輯ppt 分析：痰瘀互結(jié)腰部，故腰部刺痛、僵硬，腰膝酸困無力；阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，久則可見肢體麻木，筋脈拘急，屈伸不利；痰邪上犯頭目，故見頭暈惡心；瘀血阻滯肌膚，可見瘀斑。舌質(zhì)黯有瘀斑，苔薄黃，脈弦滑皆為痰瘀互結(jié)之象。編輯ppt 治法：化痰祛瘀，通絡(luò)止痛。 方藥：雙合湯（雜病源流犀燭）加減。方中半夏燥濕化痰；陳皮、茯苓健脾理氣，滲濕化痰；白芥子專攻皮

28、里膜外之痰，助半夏、陳皮、茯苓以增強(qiáng)化痰之功；桃仁、紅花活血化瘀；當(dāng)歸、川芎和血理氣通絡(luò)；白芍柔肝和營止痛；生地養(yǎng)陰補(bǔ)腎；甘草調(diào)和藥性；加鹿銜草、雞血藤、青風(fēng)藤通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏化痰祛瘀，通絡(luò)止痛之功。若濕重者，加蒼術(shù)、防己；氣虛者，加生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)；疼痛甚者，加制乳香、制沒藥、全蝎。編輯ppt 6肝腎陰虛 主癥：腰部酸痛，煩熱盜汗。 兼次癥：遇勞加重，痛處喜按，伴雙下肢酸困，屈伸不利，心煩失眠，手足心熱，形體消瘦。 舌象：舌質(zhì)紅體瘦，或有裂紋，少苔。 脈象:脈細(xì)數(shù)。編輯ppt 分析：肝腎同源，腰為腎之府，肝腎虧虛，則筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，故見腰部酸痛，伴下肢酸困，屈伸不利；遇勞累則耗傷陰血

29、，故疼痛加重；其癥屬虛，無實(shí)邪內(nèi)聚故喜按；陰虛則生內(nèi)熱，故見心煩失眠，煩熱盜汗，手足心熱；肝腎陰虛，耗傷精血，故形體消瘦。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)皆為肝腎陰虛之象。編輯ppt 治法：滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛。 方藥：獨(dú)活寄生湯（備急千金要方）加減。方中獨(dú)活、桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，止痹痛；生地滋陰清熱；細(xì)辛、桂枝溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；川芎、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血；黨參、茯苓、甘草健脾益氣；秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；加香附理氣通絡(luò)；雞血藤、丹參通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛之功。若氣虛多汗，畏風(fēng)者，加生黃芪；濕重者，加蒼術(shù)、防己。編輯ppt 7氣血虧虛 主癥:腰部空痛、麻木，神疲乏力。 兼次癥：

30、屈伸不利，惡風(fēng)畏寒，面色少華，遇勞加重。 舌象：舌淡，苔薄。 脈象：脈沉緩，或沉細(xì)無力。編輯ppt 分析：此證多見于產(chǎn)后血虛，氣隨血脫，氣血兩虛，正氣不足，腰府失養(yǎng)，故見腰部空痛；氣血不足，血不榮筋，故見麻木，屈伸不利；動(dòng)則耗氣傷血，勞累后氣血虧虛加重，故腰痛加重；氣虛則見神疲乏力，畏寒；血虛可見面色少華。舌淡，苔薄，脈沉緩或沉細(xì)無力皆為氣血虧虛之象。 編輯ppt 治法：益氣養(yǎng)血，蠲痹止痛。 方藥：八珍湯正體類要加減。方中人參、熟地益氣養(yǎng)血；茯苓、白術(shù)健脾利濕，助人參益氣健脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地補(bǔ)益陰血；川芎活血行氣，使之補(bǔ)而不滯；炙甘草益氣和中，調(diào)和藥性；加丹參、雞血藤養(yǎng)血活血；桑寄

31、生、川斷、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血，蠲痹止痛之功。若氣虛明顯者，加黃芪；怕冷明顯者，加肉桂；血虛者，加制首烏、熟地。編輯pptc 保持運(yùn)動(dòng)： 臥床不利于急性下腰痛的恢復(fù)，盡可能保持活動(dòng)可加快恢復(fù)； 應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）： 盡可能最短的時(shí)間； 給予最低有效劑量； 用于低風(fēng)險(xiǎn)患者：沒有心血管病或胃腸道出血史。 患者主訴：根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇相應(yīng)的治療藥物； WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則 非藥物治療：如果患者愿意，可嘗試熱敷，冰敷，使用止痛膏或按摩等方式。炎性腰背痛的治療原則編輯pptv疾病教育有助于提高患者的依從性v非甾類抗炎藥可用于腰背疼痛、控制炎癥。v柳氮磺吡啶2.0/日對

32、各種SpA均有較好的病情控制作用。炎性腰背痛的治療原則編輯pptv具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)v不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì) 胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等v劑量個(gè)體化v避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種 NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種。治療方案-藥物治療(NSAIDs)編輯pptv不主張口服激素控制IBD的臨床癥狀v下腰局部炎癥性疼痛對局部注射激素反應(yīng)良好。如：得保松、曲安奈德v骶髂關(guān)節(jié)腔注射長效激素制劑在技術(shù)上可行，療效可靠 激素與

33、IBD編輯ppt CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)注射 Maugars等設(shè)計(jì)了一項(xiàng)歷時(shí)6個(gè)月的雙盲、安慰劑對照研究 10名AS分別注射Cortivazol或生理鹽水 藥物在115天(8/13個(gè)關(guān)節(jié)在3天內(nèi)) 起效，85%在1個(gè)月后療效良好 58%在6個(gè)月后仍保持緩解，疼痛指數(shù)下降33%（P0.05)Maugars Y, et al. Br J Rheumatol, 1996, 35:767-770編輯ppt NSAIDs不能控制AS的臨床癥狀 不能耐受NSAIDs的不良反應(yīng) 有難以控制的關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 有預(yù)后不良的臨床表現(xiàn)如髖關(guān)節(jié)受累、跗骨炎、嚴(yán)重的肌腱端炎與關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、病初即有ESR增快等 DMARD 適應(yīng)

34、證編輯ppt 輕度腰背痛，晨僵時(shí)間短，活動(dòng)即可改善鍛煉+強(qiáng)脊炎合劑。 中度腰背痛，晨僵時(shí)間較長，活動(dòng)久才能改善鍛煉+強(qiáng)脊炎合劑+NSAIDs 重度腰背痛，晨僵時(shí)間長，活動(dòng)不能改善鍛煉+NSAIDs+沙利度胺+強(qiáng)脊炎合劑 AS累及髖關(guān)節(jié)，MRI顯示積液較少者，鍛煉+NSAIDs+SASP+四妙丸加減中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)編輯ppt AS累及髖關(guān)節(jié)，MRI顯示積液較多者，鍛煉+NSAIDs+SASP+四妙丸加減+髖關(guān)節(jié)穿刺注射臭氧、得保松+牽引制動(dòng) AS累及髖關(guān)節(jié)，MRI顯示積液不多，髖臼股骨頭有破壞者，鍛煉+NSAIDs+SASP+骨壞死合劑加減+髖關(guān)節(jié)穿刺注射臭氧、玻璃酸鈉+牽引制動(dòng) AS出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜

35、炎，MRI或彩超顯示積液較多者，鍛煉+NSAIDs+SASP+四妙丸加減+膝關(guān)節(jié)穿刺注射臭氧、得保松+牽引制動(dòng)中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)編輯ppt 血塞通注射液20ml5%GS250ml 靜點(diǎn)qd 丹參川芎嗪 150mg 5%GS250ml 靜點(diǎn) 葛根素注射液400mg5%GS250ml 靜點(diǎn) 骨肽注射液10ml 5%GS250ml 靜點(diǎn) qd 鹿瓜多肽注射液16mg 5%GS250ml 靜點(diǎn) 苦碟子注射液40ml 5%GS250ml 靜點(diǎn) 燈盞花素、丹參、紅花、血栓通等等辨證論治之針劑編輯ppt 腰痛合劑腰痛合劑 熟地15g 杞果10g 川斷15g 狗脊15g 女貞子12g 桑寄生15g 元胡30g 雞血藤25g 丹參15g 川牛膝15g 葛根10g 威靈仙15g 海風(fēng)藤15g 蒼術(shù)15g 香附12g 炒萊菔子12g 甘草3g 徐長卿15g 生曬參5g 炒白術(shù)15g 回心草15g 用法：取七劑，日一劑，水煎服 補(bǔ)腎強(qiáng)督方補(bǔ)腎強(qiáng)督方 狗脊45g 熟地10g 淫羊藿10g 鹿角膠10g 骨碎補(bǔ)20g 鹽杜仲20g 川斷20g 桂枝10g 桑寄生20g 知母20g 防風(fēng)15g 防己15g 補(bǔ)骨脂20g 懷牛膝15g 赤芍10g 生白芍10g 羌活15g 獨(dú)活15g 甘草6g 回心草15g 用法：取七劑，日一劑，水煎服辨病論治之協(xié)定處方編輯ppt辨病論治 腰腿