藥理學(xué)之28抗心絞痛ppt課件VIP

1、編輯編輯ppt抗心絞痛藥抗心絞痛藥 編輯編輯ppt 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述是冠狀動(dòng)脈供血不足引是冠狀動(dòng)脈供血不足引起心肌急劇、暫時(shí)缺血起心肌急劇、暫時(shí)缺血和缺氧的臨床綜合征和缺氧的臨床綜合征發(fā)作時(shí)胸骨后及心前區(qū)發(fā)作時(shí)胸骨后及心前區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛或悶痛，出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛或悶痛，并可放射至左上肢并可放射至左上肢編輯編輯ppt病生機(jī)制病生機(jī)制主要是心肌供氧和需氧主要是心肌供氧和需氧平衡失調(diào)致心肌暫時(shí)性平衡失調(diào)致心肌暫時(shí)性缺血缺氧缺血缺氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸或類似激肽的多肽類物或類似激肽的多肽類物質(zhì)等積聚引起疼痛質(zhì)等積聚引起疼痛編輯編輯ppt分型如下分型如下勞累性心絞痛勞累性心絞痛自

2、發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛混合性心絞痛臨床將初發(fā)性臨床將初發(fā)性, ,惡化性及惡化性及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定性心絞痛性心絞痛 編輯編輯ppt勞累性心絞痛勞累性心絞痛 最常見最常見由于勞累由于勞累, ,情緒激動(dòng)或其他增情緒激動(dòng)或其他增加心肌氧耗量因素誘發(fā)加心肌氧耗量因素誘發(fā)休息或舌下含服硝酸甘油可休息或舌下含服硝酸甘油可緩解緩解分為穩(wěn)定性心絞痛分為穩(wěn)定性心絞痛, ,初發(fā)性心初發(fā)性心絞痛及惡化性心絞痛絞痛及惡化性心絞痛編輯編輯ppt自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛發(fā)作與氧耗量關(guān)系不大發(fā)作與氧耗量關(guān)系不大多發(fā)生于安靜狀態(tài)多發(fā)生于安靜狀態(tài)不易被硝酸甘油緩解不易被硝酸甘油緩解包括包括

3、: :臥位性臥位性, ,變異性變異性, ,中中間綜合征和梗死后心絞間綜合征和梗死后心絞痛痛編輯編輯ppt混合性心絞痛混合性心絞痛在心肌需氧量增加或無明顯增加時(shí)在心肌需氧量增加或無明顯增加時(shí)都能發(fā)生都能發(fā)生編輯編輯ppt氧供氧供決定于動(dòng)、靜脈氧張力差及冠狀動(dòng)脈的決定于動(dòng)、靜脈氧張力差及冠狀動(dòng)脈的血流量血流量心肌細(xì)胞攝取血液氧含量心肌細(xì)胞攝取血液氧含量65%65%75%75%只能通過增加冠狀動(dòng)脈血流量只能通過增加冠狀動(dòng)脈血流量出現(xiàn)粥樣硬化后，靠增加冠脈流量有限出現(xiàn)粥樣硬化后，靠增加冠脈流量有限度轉(zhuǎn)而靠降低氧需度轉(zhuǎn)而靠降低氧需編輯編輯ppt耗氧量耗氧量心室壁張力心室壁張力心率心率心室收縮力心室收縮力

4、“三項(xiàng)乘積三項(xiàng)乘積”（收縮壓（收縮壓心率心率左心室射血時(shí)左心室射血時(shí)間）間）“二項(xiàng)乘積二項(xiàng)乘積”（收縮壓（收縮壓心率心率) )編輯編輯pptKey factors of myocardial oxygen demand and supply 耗耗O2 contractilityHR myocardial wall tension 供供O2coronary tension BP collateral circulationCoronary blood flowpreload, afterloadangina attackAntianginal drugs編輯編輯ppt治療對(duì)策治療對(duì)策降低耗氧量降

5、低耗氧量擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善冠脈供血改善冠脈供血抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗血栓形成均有板聚集、抗血栓形成均有助于心絞痛治療助于心絞痛治療編輯編輯ppt第二節(jié)第二節(jié) 硝酸酯類硝酸酯類編輯編輯ppt硝酸甘油硝酸甘油編輯編輯ppt體內(nèi)過程體內(nèi)過程首關(guān)消除明顯，臨床不口服用藥首關(guān)消除明顯，臨床不口服用藥舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，1 12min2min出出現(xiàn)作用，現(xiàn)作用，3 310min10min作用達(dá)峰值，維持作用達(dá)峰值，維持202030min30min，血漿，血漿t1/2t1/2約為約為3 3分鐘分鐘也可經(jīng)皮膚吸收也可經(jīng)皮膚吸收肝

6、臟代謝肝臟代謝 腎臟排泄腎臟排泄編輯編輯ppt藥理作用藥理作用基本作用是松弛平滑肌基本作用是松弛平滑肌以松弛血管平滑肌的作用以松弛血管平滑肌的作用最為明顯最為明顯編輯編輯ppt降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量能明顯舒張靜脈，而降低前負(fù)荷，心室舒張能明顯舒張靜脈，而降低前負(fù)荷，心室舒張末壓力及容量也降低末壓力及容量也降低射血時(shí)間縮短射血時(shí)間縮短在較大劑量時(shí)也擴(kuò)張小動(dòng)脈，特別是較大的在較大劑量時(shí)也擴(kuò)張小動(dòng)脈，特別是較大的動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，從而降低左室內(nèi)壓和室動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，從而降低左室內(nèi)壓和室壁肌張力壁肌張力編輯編輯ppt擴(kuò)張冠脈動(dòng)脈擴(kuò)張冠脈動(dòng)脈增加缺血區(qū)血液灌注增加缺血區(qū)血液灌注選擇性擴(kuò)張較大的心

7、外膜血管、輸送血管及側(cè)選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)支血管，尤其在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)明顯，對(duì)阻力支血管，尤其在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)明顯，對(duì)阻力血管舒張作用較弱血管舒張作用較弱當(dāng)冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時(shí)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時(shí)，缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧等而處于舒張狀態(tài)缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧等而處于舒張狀態(tài)非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)為大，用藥后將順壓非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)為大，用藥后將順壓力差使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，力差使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，而改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)而改善缺血區(qū)的血流供應(yīng) 編輯編輯ppt編輯編輯ppt降低左室充盈壓降低左室充盈壓

8、 增加心內(nèi)膜供血增加心內(nèi)膜供血改善左室順應(yīng)性改善左室順應(yīng)性內(nèi)膜下血流受心室壁張力內(nèi)膜下血流受心室壁張力及室內(nèi)壓力影響及室內(nèi)壓力影響擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈 減少回心血量減少回心血量 降低心室內(nèi)壓降低心室內(nèi)壓擴(kuò)張動(dòng)脈血管擴(kuò)張動(dòng)脈血管 降低心室降低心室壁張力壁張力編輯編輯ppt保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷釋放保護(hù)心肌的物質(zhì)釋放保護(hù)心肌的物質(zhì)減少心肌缺血合并癥減少心肌缺血合并癥編輯編輯ppt【 mechanism of action 】編輯編輯ppt【作用機(jī)制】 硝基擴(kuò)管藥能在平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生硝基擴(kuò)管藥能在平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生NONO而舒張血管。而舒張

9、血管。 它激活鳥苷酸環(huán)化酶（它激活鳥苷酸環(huán)化酶（GCGC）增加細(xì)胞內(nèi)）增加細(xì)胞內(nèi)cGMPcGMP的含量，的含量，從而激活依賴于從而激活依賴于cGMPcGMP的蛋白激酶，的蛋白激酶， 減少細(xì)胞內(nèi)鈣釋放和外鈣內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣減少促使肌減少細(xì)胞內(nèi)鈣釋放和外鈣內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣減少促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌。球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌。 硝酸甘油擴(kuò)血管作用還有硝酸甘油擴(kuò)血管作用還有PCIPCI2 2和降鈣素基因相關(guān)肽等機(jī)和降鈣素基因相關(guān)肽等機(jī)制參與。降鈣素基因相關(guān)肽激活血管平滑肌細(xì)胞的制參與。降鈣素基因相關(guān)肽激活血管平滑肌細(xì)胞的ATPATP敏感型鉀通道，使細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生強(qiáng)烈擴(kuò)血

10、管效應(yīng)。敏感型鉀通道，使細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生強(qiáng)烈擴(kuò)血管效應(yīng)。此外，釋出的此外，釋出的NONO還能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠還能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治療。心病的治療。編輯編輯ppt編輯編輯ppt對(duì)對(duì)各型心絞痛各型心絞痛均有效均有效, ,用藥后能用藥后能中止中止發(fā)作，也可發(fā)作，也可預(yù)防預(yù)防發(fā)作發(fā)作對(duì)對(duì)急性心肌梗塞急性心肌梗塞不僅能減少耗氧量，尚有抗血不僅能減少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使壞死的心肌得以存活小板聚集和粘附作用，使壞死的心肌得以存活或使梗塞面積縮小，但應(yīng)限制用量，以免過度或使梗塞面積縮小，但應(yīng)限制用量，以免過度降壓而加重缺血降壓而加重缺血. .臨床應(yīng)用臨床應(yīng)

11、用編輯編輯ppt降低心臟前后負(fù)荷，可用于降低心臟前后負(fù)荷，可用于心衰心衰治療治療. .舒張肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣，舒張肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣，可用于治療可用于治療急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓編輯編輯ppt不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)是其血管舒張作用所繼發(fā)是其血管舒張作用所繼發(fā)如短時(shí)的面頰部皮膚發(fā)紅；而搏動(dòng)性頭痛則是腦膜血如短時(shí)的面頰部皮膚發(fā)紅；而搏動(dòng)性頭痛則是腦膜血管舒張所引起；有進(jìn)出現(xiàn)體位性低血壓及暈厥；眼內(nèi)管舒張所引起；有進(jìn)出現(xiàn)體位性低血壓及暈厥；眼內(nèi)血管擴(kuò)張則可升高眼內(nèi)壓血管擴(kuò)張則可升高眼內(nèi)壓劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動(dòng)脈灌注壓過低

12、，劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動(dòng)脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經(jīng)、增加心率、加強(qiáng)心肌收縮并可反射性興奮交感神經(jīng)、增加心率、加強(qiáng)心肌收縮性反使耗氧量增加而加重心絞痛發(fā)作性反使耗氧量增加而加重心絞痛發(fā)作超劑量時(shí)還會(huì)引起高鐵血紅蛋白癥，表現(xiàn)嘔吐、發(fā)紺超劑量時(shí)還會(huì)引起高鐵血紅蛋白癥，表現(xiàn)嘔吐、發(fā)紺編輯編輯ppt連續(xù)用藥連續(xù)用藥2 2周后可出現(xiàn)耐受性周后可出現(xiàn)耐受性停藥停藥1 12 2周后，耐受性可消失周后，耐受性可消失可能與可能與“硝酸酯受體硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關(guān)中的巰基被耗竭有關(guān)也可能與反饋激活也可能與反饋激活RAASRAAS等系統(tǒng)有關(guān)等系統(tǒng)有關(guān)編輯編輯ppt措施：措施：調(diào)整給藥次數(shù)和

13、劑量，不宜頻繁給藥調(diào)整給藥次數(shù)和劑量，不宜頻繁給藥采用最小劑量采用最小劑量采用間歇給藥法，每天不用藥的間歇采用間歇給藥法，每天不用藥的間歇期必須在期必須在8 8小時(shí)以上小時(shí)以上補(bǔ)充含巰基的藥物，如加用卡托普利，補(bǔ)充含巰基的藥物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等甲硫氨酸等編輯編輯ppt第三節(jié)第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗劑腎上腺素受體拮抗劑編輯編輯ppt抗心絞痛作用抗心絞痛作用降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 收縮力減弱收縮力減弱 HR減慢減慢 BP降低降低 心室射血時(shí)間延長(zhǎng)耗氧增加心室射血時(shí)間延長(zhǎng)耗氧增加編輯編輯ppt改善缺血區(qū)供血改善缺血區(qū)供血擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張冠脈 減慢心率減慢心率 增加缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)增加缺血區(qū)

14、側(cè)枝循環(huán)編輯編輯ppt臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 對(duì)硝酸酯類不敏感的對(duì)硝酸酯類不敏感的 伴有心律失常和高血壓伴有心律失常和高血壓變異型不宜選用變異型不宜選用心肌梗死心肌梗死combination with nitroglycerin curative effectcombination with nitroglycerin curative effect室壁張力室壁張力HRHR心縮力心縮力冠流量冠流量BpBp耗氧量耗氧量nitroglycerinnitroglycerin propranololpropranolol 取長(zhǎng)補(bǔ)短取長(zhǎng)補(bǔ)短注意劑量注意劑量協(xié)同協(xié)同編輯編輯ppt第四節(jié)第

15、四節(jié) 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥編輯編輯ppt降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻斷血管平滑肌電壓依賴性阻斷血管平滑肌電壓依賴性L L型鈣通道型鈣通道降低降低CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流使心肌收縮性減弱、心率減慢，血管平滑肌使心肌收縮性減弱、心率減慢，血管平滑肌松馳，血壓下降，心臟負(fù)荷減輕，從而降低松馳，血壓下降，心臟負(fù)荷減輕，從而降低心肌耗氧量心肌耗氧量抗心絞痛作用及機(jī)制抗心絞痛作用及機(jī)制編輯編輯ppt舒張冠狀血管舒張冠狀血管對(duì)冠脈中較大的輸送血管對(duì)冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴(kuò)張作用及小阻力血管有擴(kuò)張作用特別是處于痙攣狀態(tài)的血特別是處于痙攣狀態(tài)的血管有顯著解痙作用而增加管有顯著解痙作用而增加缺

16、血區(qū)血液灌注缺血區(qū)血液灌注可增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)，可增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)血供和氧供增加缺血區(qū)血供和氧供編輯編輯ppt保護(hù)心肌缺血細(xì)胞保護(hù)心肌缺血細(xì)胞心肌缺血時(shí)，胞內(nèi)鈣積聚，特心肌缺血時(shí)，胞內(nèi)鈣積聚，特別是線粒體內(nèi)別是線粒體內(nèi)“鈣超負(fù)荷鈣超負(fù)荷”，最終引起細(xì)胞壞死最終引起細(xì)胞壞死可減少細(xì)胞內(nèi)鈣量，減輕鈣超可減少細(xì)胞內(nèi)鈣量，減輕鈣超載避免細(xì)胞壞死，起到保護(hù)作載避免細(xì)胞壞死，起到保護(hù)作用用對(duì)急性心肌梗塞者能縮小梗塞對(duì)急性心肌梗塞者能縮小梗塞范圍范圍編輯編輯ppt抑制血小板聚集抑制血小板聚集阻滯鈣內(nèi)流，降低血小阻滯鈣內(nèi)流，降低血小板內(nèi)鈣濃度板內(nèi)鈣濃度抑制血小板聚集抑制血小板聚集還能促進(jìn)血管內(nèi)皮

17、細(xì)胞還能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放產(chǎn)生和釋放NONO血液凝塊構(gòu)造（紅色為紅血血液凝塊構(gòu)造（紅色為紅血球，蘭色為血小板，黃色為球，蘭色為血小板，黃色為纖維蛋白纖維蛋白 編輯編輯ppt臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用適用于各型心絞痛適用于各型心絞痛對(duì)變異性心絞痛最佳對(duì)變異性心絞痛最佳對(duì)急性心肌梗死等也有效對(duì)急性心肌梗死等也有效編輯編輯ppt優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)松弛支氣管平滑肌用于心肌缺血伴支松弛支氣管平滑肌用于心肌缺血伴支氣管哮喘氣管哮喘有強(qiáng)大擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用變異性心絞有強(qiáng)大擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用變異性心絞痛是最佳使用證痛是最佳使用證抑制心肌作用較弱較少誘發(fā)心衰抑制心肌作用較弱較少誘發(fā)心衰擴(kuò)張外周血管伴外周血管痙攣者擴(kuò)張外周血管伴

18、外周血管痙攣者編輯編輯ppt硝苯地平硝苯地平對(duì)變異型心絞痛最佳，對(duì)伴高血壓尤為適用對(duì)變異型心絞痛最佳，對(duì)伴高血壓尤為適用對(duì)穩(wěn)定型心絞痛也有效對(duì)穩(wěn)定型心絞痛也有效對(duì)急性心肌梗死促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，減小梗死范對(duì)急性心肌梗死促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，減小梗死范圍圍可與可與受體阻滯藥合用增加療效受體阻滯藥合用增加療效編輯編輯ppt對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效可與可與受體阻滯藥合用增加療效受體阻滯藥合用增加療效但合用可顯著抑制心肌收縮力及傳導(dǎo)但合用可顯著抑制心肌收縮力及傳導(dǎo)對(duì)伴心衰、竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯的心絞痛應(yīng)對(duì)伴心衰、竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯的心絞痛應(yīng)禁用禁用維拉帕米維拉帕米編輯編輯ppt地爾硫卓地爾硫卓對(duì)對(duì)變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛均可均可對(duì)伴對(duì)伴房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩及心衰患者慎用心衰患者慎用編輯編輯ppt鈣通道阻滯藥與鈣通道阻滯藥與受體阻滯藥合用可以治療心絞受體阻滯藥合用可以治療心絞痛痛, ,特別是硝苯地平與特別是硝苯地平與受體阻滯藥合用更為安全受體阻滯藥合用更為安全 對(duì)心絞痛伴高血壓及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率顯著加快者最適對(duì)心絞痛伴高血壓及運(yùn)