藥理學(xué)完整知識(shí) 利尿藥

1、180 L12 L嚴(yán)重心衰或休克時(shí)，發(fā)揮嚴(yán)重心衰或休克時(shí)，發(fā)揮利尿作用（氨茶堿、多巴利尿作用（氨茶堿、多巴胺）胺） 6070%被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)Na+-H+ 交換交換。碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺乙酰唑胺（）（）CA：碳酸酐酶碳酸酐酶ATPNa、K-ATP酶酶弱效利尿弱效利尿。3035%不伴水的重吸收不伴水的重吸收。Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白S同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白離子通道離子通道 ADH髄質(zhì)髄質(zhì)H H2 2O OH H2 2O OH H+ +H H+ +510%Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白對(duì)水幾乎不通透對(duì)水幾乎不通透甲狀旁腺激素（甲狀旁腺激素（PTH）。

2、高效高效中效中效低效低效低效低效低效低效 （一）高效利尿藥（一）高效利尿藥（作用強(qiáng)，毒性小）（作用強(qiáng)，毒性小）托拉塞米托拉塞米依他尼酸（毒性大，少用）依他尼酸（毒性大，少用）阿佐塞米阿佐塞米吡咯他尼吡咯他尼 作用快而短暫，口服約作用快而短暫，口服約30分鐘起效，分鐘起效，12小時(shí)達(dá)高峰，作用維小時(shí)達(dá)高峰，作用維持約持約68小時(shí)；小時(shí)； 靜脈注射約靜脈注射約510分鐘起效，分鐘起效，0.51.5小時(shí)達(dá)高峰，維持小時(shí)達(dá)高峰，維持4-6小小時(shí)。時(shí)。t1/2約約1h，肝腎功能不全時(shí)可達(dá)，肝腎功能不全時(shí)可達(dá)10h。 血漿蛋白結(jié)合率大。血漿蛋白結(jié)合率大。 個(gè)體差異大。個(gè)體差異大。v 作用于作用于Na+-K

3、+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，抑制同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，抑制NaCl的重吸收，使尿液的重吸收，使尿液的稀釋功能受到抑制。的稀釋功能受到抑制。v 使尿液的濃縮功能受到抑制。使尿液的濃縮功能受到抑制。v 尿中尿中H+及及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。v Cl- 的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低氯性堿中毒。的排出，易致低氯性堿中毒。v 尿中尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。v 較少發(fā)生低鈣血癥。較少發(fā)生低鈣血癥。v 擴(kuò)張小動(dòng)脈，增加腎血流量，腎衰時(shí)尤明顯。擴(kuò)張小動(dòng)脈，增加腎血流量，腎衰時(shí)尤明顯。v 擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，減輕肺水腫。擴(kuò)張

4、小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，減輕肺水腫。因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無(wú)效的頑固因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無(wú)效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。性水腫和嚴(yán)重水腫。靜注呋塞米擴(kuò)張靜脈，降低心臟負(fù)荷，靜注呋塞米擴(kuò)張靜脈，降低心臟負(fù)荷，消除左心衰竭，用于急性肺水腫。能使血液濃縮，血漿滲透壓增消除左心衰竭，用于急性肺水腫。能使血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于消除腦水腫。高，有利于消除腦水腫。 增加腎血流量，對(duì)急性腎衰早期的少尿及增加腎血流量，對(duì)急性腎衰早期的少尿及腎缺血有明顯改善作用。腎缺血有明顯改善作用。用于苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等用于苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒的解毒。急性中毒的解毒?？梢?/p>

5、起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低可引起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等。低血鉀最常見(jiàn)，要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂。氯性堿血癥等。低血鉀最常見(jiàn)，要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂。表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退及暫時(shí)性耳聾。應(yīng)避免與表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退及暫時(shí)性耳聾。應(yīng)避免與其他可導(dǎo)致耳聾的藥物（如氨基糖苷類）合用。其他可導(dǎo)致耳聾的藥物（如氨基糖苷類）合用。呋塞米和尿酸競(jìng)爭(zhēng)腎小管上的有機(jī)酸分泌系統(tǒng)，減呋塞米和尿酸競(jìng)爭(zhēng)腎小管上的有機(jī)酸分泌系統(tǒng)，減少尿酸的排泄，并能增強(qiáng)近曲小管對(duì)尿酸的重吸收。少尿酸的排泄，并能增強(qiáng)近曲小管對(duì)尿酸的重吸收。胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞、血小板減少、過(guò)敏反應(yīng)等。胃腸道反應(yīng)、白細(xì)

6、胞、血小板減少、過(guò)敏反應(yīng)等。v 增加增加對(duì)心臟的毒性對(duì)心臟的毒性v 與與合用可加重耳毒性合用可加重耳毒性v 與與合用，加重腎毒性合用，加重腎毒性v 與與、等合用競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白易致出血等合用競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白易致出血v 與與合用易致低血鉀合用易致低血鉀v 起效快、作用強(qiáng)、毒性低、用量小。起效快、作用強(qiáng)、毒性低、用量小。v 擴(kuò)張血管增加腎血流量、改善肺循環(huán)。擴(kuò)張血管增加腎血流量、改善肺循環(huán)。v 排鉀作用小于呋塞米。排鉀作用小于呋塞米。v 同類藥物還有同類藥物還有。v 氯噻酮、吲達(dá)帕胺等無(wú)噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其作用及作用機(jī)制與上相氯噻酮、吲達(dá)帕胺等無(wú)噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其作用及作用機(jī)制與上相似，稱噻嗪樣作用利尿藥。似，

7、稱噻嗪樣作用利尿藥。 氯噻嗪氯噻嗪 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 氫氟噻嗪氫氟噻嗪 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪v 口服吸收良好，在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出，與血漿口服吸收良好，在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出，與血漿蛋白結(jié)合率高。蛋白結(jié)合率高。v 芐氟噻嗪、三氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪脂溶性較大，氯噻嗪脂溶性低，口芐氟噻嗪、三氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪脂溶性較大，氯噻嗪脂溶性低，口服吸收不良。服吸收不良。是臨床較常用的利尿藥。是臨床較常用的利尿藥。v 作用作用，干擾，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，不影響尿的濃縮過(guò)程，不影響尿的濃縮過(guò)程v 輕度抑制碳酸酐酶，抑制輕度抑制碳酸酐酶，抑制H+ -

8、Na+交換交換v 促進(jìn)促進(jìn)K+排出，致排出，致v 促進(jìn)促進(jìn)Mg2+排出，致排出，致v 促進(jìn)促進(jìn)Ca2+重吸收，產(chǎn)生重吸收，產(chǎn)生v 用藥早期：利尿作用引起血容量下降而用藥早期：利尿作用引起血容量下降而。v 長(zhǎng)期用藥：通過(guò)排鈉作用，降低血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性發(fā)揮長(zhǎng)期用藥：通過(guò)排鈉作用，降低血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性發(fā)揮降壓作用，還可誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生肌肽、前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)，降壓作用，還可誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生肌肽、前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)，松弛血管平滑肌，但作用較弱。松弛血管平滑肌，但作用較弱。v 尿崩癥是由于抗利尿激素（尿崩癥是由于抗利尿激素（ADHADH）分泌）分泌不足（中樞性或垂體性尿崩癥），或不足（中樞性

9、或垂體性尿崩癥），或腎臟對(duì)腎臟對(duì)ADHADH反應(yīng)缺陷（又稱腎性尿崩癥）反應(yīng)缺陷（又稱腎性尿崩癥）而引起的癥候群，其而引起的癥候群，其v 抑制磷酸二酯酶，使水通透性增加抑制磷酸二酯酶，使水通透性增加 是是。腎性水腫腎功能損害。腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用較輕者效果較好，腎功能不全者慎用。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨升高。效果好，但易致血氨升高。單用治療輕度高血壓，也可作為基礎(chǔ)降壓藥，與其他單用治療輕度高血壓，也可作為基礎(chǔ)降壓藥，與其他降壓藥合用治療中、重度高血壓，減少后者的劑量，減少副作用降壓藥合用治療中、重度高血壓，減少后者的劑量，減少

10、副作用輕型，減少尿崩患者的尿量，重型療效差。輕型，減少尿崩患者的尿量，重型療效差。高尿鈣癥和骨質(zhì)疏松。高尿鈣癥和骨質(zhì)疏松。低血鉀、低血鈉、低血氯，其中低血鉀較常見(jiàn)，與低血鉀、低血鈉、低血氯，其中低血鉀較常見(jiàn)，與強(qiáng)心苷類或氫化可的松合用應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，還引起高血氨，肝硬化強(qiáng)心苷類或氫化可的松合用應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，還引起高血氨，肝硬化患者慎用?；颊呱饔?。噻嗪類與尿酸競(jìng)爭(zhēng)同一分泌機(jī)制，噻嗪類與尿酸競(jìng)爭(zhēng)同一分泌機(jī)制，較少尿酸的排出，痛風(fēng)患者慎用。較少尿酸的排出，痛風(fēng)患者慎用。，加重腎功能不全，加重腎功能不全，男性尤為明顯。男性尤為明顯。粒細(xì)胞及血小板減少，與磺胺類有交叉過(guò)敏反應(yīng)。粒細(xì)胞及血小板減少，與磺胺類有交

11、叉過(guò)敏反應(yīng)。 利尿強(qiáng)度與氫氯噻嗪相當(dāng)，但維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)碳酸酐酶抑制作用利尿強(qiáng)度與氫氯噻嗪相當(dāng)，但維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)碳酸酐酶抑制作用強(qiáng)。可致畸胎，還可引起男性性功能減弱。強(qiáng)。可致畸胎，還可引起男性性功能減弱。 利尿作用較氫氯噻嗪強(qiáng)，丟鉀作用弱，對(duì)糖耐量及血脂無(wú)影響，利尿作用較氫氯噻嗪強(qiáng)，丟鉀作用弱，對(duì)糖耐量及血脂無(wú)影響，是相對(duì)安全、不良反應(yīng)較少的中效利尿藥。是相對(duì)安全、不良反應(yīng)較少的中效利尿藥。：作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管。：作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管。、：阻斷：阻斷NaNa+ +通道，減少通道，減少NaNa+ +的重吸收。的重吸收。 有明顯的有明顯的，血漿蛋白結(jié)合率高，代謝產(chǎn)，血漿蛋白結(jié)合率高，代

12、謝產(chǎn)物仍有活性，極少?gòu)哪蛑信懦觥Ｎ锶杂谢钚?，極少?gòu)哪蛑信懦觥?作用弱，起效慢而維持久，屬留鉀性利尿劑。作用弱，起效慢而維持久，屬留鉀性利尿劑。v 利尿作用較弱，利尿作用較弱，常與丟鉀利尿藥合用。，常與丟鉀利尿藥合用。v 用于伴醛固酮升高的頑固性水腫，如充血性心力衰竭、肝硬化用于伴醛固酮升高的頑固性水腫，如充血性心力衰竭、肝硬化腹水及腎病綜合癥。腹水及腎病綜合癥。 v 螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，拮抗醛固酮，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，的排鉀保鈉作用，減少，減少K+的排出。的排出。 ，常表現(xiàn)為嗜睡、嫉妒疲乏、心率減慢及心率失常等。，常表現(xiàn)為嗜睡、嫉妒疲乏、心率減慢及心率失常等。

13、消化道潰瘍患者禁用。消化道潰瘍患者禁用?？诳?、皮疹、粒細(xì)胞口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌痙攣。缺乏及肌痙攣。v 二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同。二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同。v 作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管上的作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管上的Na+通道，阻滯通道，阻滯Na+的再吸收，的再吸收，抑制抑制K+-Na+交換，使交換，使Na+和水排出增加，同時(shí)伴有血鉀升高。和水排出增加，同時(shí)伴有血鉀升高。，常與噻嗪類合用，療效較好。，常與噻嗪類合用，療效較好。v 常見(jiàn)消化系統(tǒng)癥狀；常見(jiàn)消化系統(tǒng)癥狀；v 長(zhǎng)期服用可引起長(zhǎng)期服用可引起；v 氨苯蝶啶可致葉酸缺乏，肝硬化患者服用后可發(fā)生氨苯蝶啶可致葉酸缺乏，肝硬化患者服用后可發(fā)生

14、。 作用于近曲小管，作用于近曲小管，作為利尿藥用。作為利尿藥用。 抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。用于腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。用于的治療。的治療。 嗜睡、面部和四肢麻木感，低血鉀、代謝性酸中毒，并易形成腎結(jié)嗜睡、面部和四肢麻木感，低血鉀、代謝性酸中毒，并易形成腎結(jié)石。肝、腎功能不全患者慎用。石。肝、腎功能不全患者慎用。呋噻米呋噻米 布美他尼依他布美他尼依他尼酸尼酸噻嗪類噻嗪類吲噠帕胺吲噠帕胺螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利v輕、中度宜選用噻嗪類；輕、中度宜選用噻嗪類；v

15、重癥選用高效利尿藥，注意補(bǔ)鉀或加服留鉀利尿藥。重癥選用高效利尿藥，注意補(bǔ)鉀或加服留鉀利尿藥。v急性腎炎水腫：低鈉膳食臥床休息急性腎炎水腫：低鈉膳食臥床休息v慢性腎炎水腫：補(bǔ)充血蛋白及限食氯化鈉；慢性腎炎水腫：補(bǔ)充血蛋白及限食氯化鈉；v重度水腫加服氫氯噻嗪并補(bǔ)充鉀鹽，無(wú)效時(shí)改用高效利尿藥并重度水腫加服氫氯噻嗪并補(bǔ)充鉀鹽，無(wú)效時(shí)改用高效利尿藥并補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀。v 宜先用醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）和氨苯蝶啶，療效不佳時(shí)，宜先用醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）和氨苯蝶啶，療效不佳時(shí)，合用噻嗪類或高效利尿藥。合用噻嗪類或高效利尿藥。v 靜注呋塞米等高效利尿藥減輕心臟負(fù)荷，消除肺水腫，但對(duì)伴有靜注呋塞米等高效利尿藥

16、減輕心臟負(fù)荷，消除肺水腫，但對(duì)伴有心源性休克的患者禁用。心源性休克的患者禁用。v 對(duì)腦水腫與甘露醇合用，可明顯降低顱內(nèi)壓。對(duì)腦水腫與甘露醇合用，可明顯降低顱內(nèi)壓。v 急性腎衰早期應(yīng)用高效利尿藥，通過(guò)利尿及增加腎血流量及流速急性腎衰早期應(yīng)用高效利尿藥，通過(guò)利尿及增加腎血流量及流速而防止腎小管萎縮和壞死。而防止腎小管萎縮和壞死。 v 急性腎衰少尿期：噻嗪類急性腎衰少尿期：噻嗪類v 嚴(yán)重腎衰（無(wú)尿期）：禁用高效類嚴(yán)重腎衰（無(wú)尿期）：禁用高效類 具備如下特點(diǎn)：具備如下特點(diǎn)：v 藥理作用主要藥理作用主要。v 多采用大劑量多采用大劑量。v 除葡萄糖外，大多在體內(nèi)不易被代謝，以原形從腎小球?yàn)V過(guò)，不易被除葡萄

17、糖外，大多在體內(nèi)不易被代謝，以原形從腎小球?yàn)V過(guò)，不易被腎小管再吸收，提高血漿及腎小管腔滲透壓，產(chǎn)生滲透性利尿作用腎小管再吸收，提高血漿及腎小管腔滲透壓，產(chǎn)生滲透性利尿作用又稱滲透性利尿藥又稱滲透性利尿藥(osmotic diuretics)，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移。迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移。增加血容量、腎小球?yàn)V過(guò)率增加血容量、腎小球?yàn)V過(guò)率減少髓袢升支對(duì)減少髓袢升支對(duì)Na+、Cl-重吸收，干擾髓質(zhì)高滲的形成重吸收，干擾髓質(zhì)高滲的形成增加腎髓質(zhì)血流量增加腎髓質(zhì)血流量 腦水腫首選藥。腦水腫首選藥。 維持足夠的尿流量維持足夠的尿流量腎小管內(nèi)有害物質(zhì)被稀釋腎小管內(nèi)有害物質(zhì)被稀釋改善早期的血流動(dòng)力學(xué)變化改善早期的血流動(dòng)力學(xué)變化 注射太快引起一過(guò)性頭痛，頭暈、視力模糊。注射太快引起一過(guò)性頭痛，頭暈、視力模糊。 禁用心功能不全、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、尿閉者。禁用心功能不全、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、尿閉者。 靜注時(shí)切勿漏出血管外，否則可引起局部組織腫脹，嚴(yán)