液體復(fù)蘇最新版本

1、編輯編輯ppt液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇編輯編輯ppt液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)編輯編輯ppt 液體治療液體復(fù)蘇。 液體復(fù)蘇是ICU臨床治療的基本技術(shù)。 液體復(fù)蘇的目的： 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 減少多臟器功能不全綜合征（MODS）編輯編輯ppt液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)編輯編輯pptICU為何需要液體復(fù)蘇 ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stepha

2、n et al, Br J Anaesth, 2001 液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ) 一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇（2008嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南）編輯編輯ppt 低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。 它分為絕對(duì)和相對(duì)血容量不足,前者指細(xì)胞外液的實(shí)際丟失量,后者指體液分布不均勻所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少。 低血容量的評(píng)估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 編輯編輯ppt危重病患者的容量不足的原因 發(fā)熱 創(chuàng)傷 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 失血 線粒體功能障礙 燒傷 組織灌注不足 胃腸道丟失 氧輸送降低 毛細(xì)血管滲漏綜合征 器官衰竭

3、血管內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)容量不足編輯編輯ppt編輯編輯ppt危重病患者容量不足的判斷 四肢冰冷(血管收縮) 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 心動(dòng)過(guò)速 呼吸頻率(低灌注時(shí)加快) 代謝性酸中毒 低血壓 尿量減少 意識(shí)狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重編輯編輯ppt根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)編輯編輯p

4、pt容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng) 快速糾正液體缺乏 避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)編輯編輯ppt容量負(fù)荷試驗(yàn) 輸液速度 確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量 沒有硬性規(guī)定 使用輸液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaig

5、n guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873編輯編輯ppt容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVP CVP 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP 2 5 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估 CVP 5 mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWP PAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液 PAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估 PAWP 7 mmHg停止快速補(bǔ)液Weil MH, Henning RJ: New concept

6、s in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132編輯編輯ppt容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule編輯編輯ppt容量負(fù)荷試驗(yàn) 實(shí)例1基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min液體

7、種類: 林格輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點(diǎn): MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14繼續(xù)終止成功的快速補(bǔ)液編輯編輯ppt容量負(fù)荷試驗(yàn) 實(shí)例2基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min液體種類:林格輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點(diǎn): MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 14CVP 15繼續(xù)終止不成功的快速補(bǔ)液編輯編輯ppt若沒有中心靜脈壓 觀察指標(biāo) 心率 血壓 均沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)編輯編輯ppt液體復(fù)蘇

8、液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)編輯編輯ppt生理鹽水生理鹽水林格液林格液5%GS5%GS羥乙基淀羥乙基淀 粉粉明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐 全血全血紅細(xì)胞紅細(xì)胞血漿血漿白蛋白白蛋白液體復(fù)蘇所用液體的種類液體復(fù)蘇所用液體的種類編輯編輯ppt優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 晶體液低廉 擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰） 能更好保護(hù)腎功能 萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優(yōu)缺點(diǎn)晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75 80

9、%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙編輯編輯ppt大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常組織乳酸林格液組編輯編輯ppt擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 組織水腫少過(guò)敏 、價(jià)格比較昂貴（天然膠體）膠體的優(yōu)缺點(diǎn)膠體的優(yōu)缺點(diǎn)編輯編輯ppt賀斯賀斯HAES-sterilHAES-steril人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史編輯編輯ppt晶體和膠體

10、如何選擇編輯編輯ppt問 題病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected編輯編輯ppt5%GS 用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量PV normalvolume ondistributiincrementPV expect

11、ed編輯編輯ppt林格液的用量林格液用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 14 LNormal PV = 3 L林格液用量= 0.5 14 3 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected編輯編輯ppt白蛋白的用量1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g 15 ml = 375 ml病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400 ml編輯編輯ppt結(jié) 果

12、5%GS需要輸注7.0 L 林格液需要輸注2.3 L 采用晶體溶液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過(guò)膠體溶液編輯編輯ppt使用膠體液的理由n輸液量明顯減少n組織水腫少n更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合編輯編輯ppt液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)編輯編輯ppt 嚴(yán)重感染和感染性休克患者進(jìn)行EGDT （ Early Goal-Directed Therapy早期目標(biāo)指導(dǎo)治療 ）， 最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括： 中心靜脈壓(CVP)812mmHg（機(jī)械通氣1215mmHg） 平均動(dòng)脈壓(MAP)65m

13、mHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)70%，混合靜脈氧飽和度 (SvO2)65%。ICU如何進(jìn)行液體復(fù)蘇編輯編輯ppt 中心靜脈壓(CVP)812mmHg，平均動(dòng)脈壓(MAP) 65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴胺。 在最初6小時(shí)液體復(fù)蘇過(guò)程中，盡管CVP通過(guò)液體復(fù)蘇已達(dá)到目標(biāo)，但ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來(lái)達(dá)到目標(biāo)。ICU如何進(jìn)行液體復(fù)蘇編輯編輯ppt傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念： 努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使

14、血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇。嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇編輯編輯ppt限制性、延遲性液體復(fù)蘇：限制性、延遲性液體復(fù)蘇： 近年來(lái)，動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量 嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇編輯編輯ppt開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血

15、管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇編輯編輯ppt液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)編輯編輯ppt如何判斷液體復(fù)蘇是否成功 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是臨床判斷液體復(fù)蘇程度的基本依據(jù) 液體復(fù)蘇只是保證治療過(guò)程中的組織灌注，它不能替代原發(fā)病的治療 組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評(píng)定液體復(fù)蘇成功與否的標(biāo)準(zhǔn)編輯編輯pptICU判斷液體復(fù)蘇效果的指標(biāo)w計(jì)算氧債w胃粘膜PH值（pHi)w血清乳酸值1. 堿剩余值液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)編輯編輯p

16、pt氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一血壓、心率、尿量、四肢溫暖等，仍存在內(nèi)臟缺氧，可能發(fā)生MODS 心臟指數(shù)4.5L/（min.m2） 氧供指數(shù)600ml/（min.m2） 氧消耗指數(shù)170ml/（min.m2）液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)編輯編輯ppt血乳酸組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。指標(biāo) 2mmol/L液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)編輯編輯ppt堿缺失 反映全身組織灌流和酸中毒情況-15 mmol/L，則有生命危險(xiǎn)-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)編輯編輯ppt胃粘膜內(nèi)pH (pHi )反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況正常值：pHi7.30 液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)編輯編輯ppt液體復(fù)蘇失敗的原因及處理 ICU的液體復(fù)蘇往往是延遲的 影響液體復(fù)蘇成功的因素