術(shù)前評(píng)估和質(zhì)量控制

1、1術(shù)前病情評(píng)估與質(zhì)量控制術(shù)前病情評(píng)估與質(zhì)量控制2內(nèi)容提要內(nèi)容提要 病例介紹病例介紹 術(shù)前病情評(píng)估內(nèi)容與方法術(shù)前病情評(píng)估內(nèi)容與方法 術(shù)前病情評(píng)估與質(zhì)量控制術(shù)前病情評(píng)估與質(zhì)量控制 部分術(shù)前準(zhǔn)備專家共識(shí)部分術(shù)前準(zhǔn)備專家共識(shí) 目前我院狀況與改進(jìn)建議目前我院狀況與改進(jìn)建議3病例介紹病例介紹 病人男性，病人男性，83歲，因股骨頸骨折入院計(jì)劃行股骨歲，因股骨頸骨折入院計(jì)劃行股骨頭置換術(shù)。頭置換術(shù)。 既往病史：有高血壓、糖尿病病史既往病史：有高血壓、糖尿病病史20余年，心絞余年，心絞痛病史痛病史5年，年，2月前在我院月前在我院DSA介入治療，植入支介入治療，植入支架架2根，自服頡沙坦、二甲雙胍、抗凝藥等藥物根

2、，自服頡沙坦、二甲雙胍、抗凝藥等藥物控制良好，控制良好，6年前出現(xiàn)腦梗塞，治愈后留有左半年前出現(xiàn)腦梗塞，治愈后留有左半側(cè)肢體肌力下降，側(cè)肢體肌力下降，COPD40年年,近幾年無(wú)急性發(fā)作。近幾年無(wú)急性發(fā)作。4病例介紹病例介紹 術(shù)前檢查應(yīng)該做哪些？術(shù)前檢查應(yīng)該做哪些？ 術(shù)前控制目標(biāo)是什么？術(shù)前控制目標(biāo)是什么？ 如何進(jìn)行術(shù)前評(píng)估與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及制定應(yīng)急預(yù)如何進(jìn)行術(shù)前評(píng)估與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及制定應(yīng)急預(yù)案？案？ 如何進(jìn)行醫(yī)患溝通？如何進(jìn)行醫(yī)患溝通？ 多科協(xié)作？多科協(xié)作？5678910111213Original CampusThird oldest general hospital in AmericaCh

3、artered in 1811 by an act of the state legislatureBicentennial celebration in 201114Lunder Building15Awards & Recognitions1616MGH Medical Milestones1846 Ether as an anesthetic demonstrated, ushering in an era of surgery without pain 1896 One of the first X rays made at MGH soon after technique disco

4、vered in Europe 1960 Proton beam therapy is first used to treat tumors of the eye, neck and brain1962 MGH surgeons perform first successful reattachment of a severed human limb 1717More MGH Medical Milestones2011 MGH researchers develop test that can detect rare cancer cells in blood. Technology off

5、ers faster and more accurate diagnoses and personalized treatments for cancer patients.2009 Jack W. Szostak, PhD, wins Nobel Prize in Physiology or Medicine for work predicting and discovering telomerase, an enzyme that builds and maintains protective caps at the tips of chromosomes.2008 MGH patholo

6、gists and oncologists are first in the nation to routinely use molecular testing for gene mutations in cancer patients. 1993 MGH surgeons perform New Englands first heart-liver transplant1991 MGH radiologists report first use of functional MRI1981 MGH, MIT and Shriners Burns Institute researchers cr

7、eate the first artificial skin made from living cells18現(xiàn)代醫(yī)療模式現(xiàn)代醫(yī)療模式 現(xiàn)代化的建筑為醫(yī)療服務(wù)提供了好的環(huán)境與流程現(xiàn)代化的建筑為醫(yī)療服務(wù)提供了好的環(huán)境與流程 現(xiàn)代信息化管理為流程簡(jiǎn)化、服務(wù)便捷、同質(zhì)化現(xiàn)代信息化管理為流程簡(jiǎn)化、服務(wù)便捷、同質(zhì)化管理提供了手段管理提供了手段 現(xiàn)代化的手術(shù)設(shè)備為微創(chuàng)化醫(yī)療、精準(zhǔn)醫(yī)療等醫(yī)現(xiàn)代化的手術(shù)設(shè)備為微創(chuàng)化醫(yī)療、精準(zhǔn)醫(yī)療等醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展提供了條件療技術(shù)開(kāi)展提供了條件 臨床醫(yī)療從經(jīng)驗(yàn)科學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)療從經(jīng)驗(yàn)科學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)醫(yī)療管理向質(zhì)量安全管理轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)療管理向質(zhì)量安全管理轉(zhuǎn)變19 經(jīng)驗(yàn)管

8、理：經(jīng)驗(yàn)管理： 效率管理：效率管理： 成本管理：成本管理： 質(zhì)量管理：質(zhì)量管理： 人本管理：人本管理： 知識(shí)管理：知識(shí)管理： 創(chuàng)新管理：創(chuàng)新管理： 文化管理：文化管理： 戰(zhàn)略管理：戰(zhàn)略管理： 品牌管理：品牌管理：2022-3-6197080年代計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代計(jì)劃經(jīng)濟(jì) 80年代后期年代后期90年代，部分市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)年代，部分市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)21世紀(jì)以后、過(guò)程管理世紀(jì)以后、過(guò)程管理圍繞圍繞產(chǎn)出產(chǎn)出結(jié)果結(jié)果圍繞企業(yè)與組織管理，考慮員工圍繞企業(yè)與組織管理，考慮員工積極主動(dòng)參與管理，構(gòu)建文化，積極主動(dòng)參與管理，構(gòu)建文化，達(dá)到員工、組織、顧客一體化。達(dá)到員工、組織、顧客一體化。組織發(fā)展遠(yuǎn)期計(jì)劃組織發(fā)展遠(yuǎn)期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)預(yù)算經(jīng)

9、濟(jì)預(yù)算創(chuàng)造品牌創(chuàng)造品牌20現(xiàn)代醫(yī)療面臨問(wèn)題現(xiàn)代醫(yī)療面臨問(wèn)題21現(xiàn)代醫(yī)生面臨的問(wèn)題現(xiàn)代醫(yī)生面臨的問(wèn)題醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、人文與心理、專業(yè)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、人文與心理、專業(yè)技能、制度與法律意識(shí)、溝通能力技能、制度與法律意識(shí)、溝通能力與技巧、醫(yī)保政策與領(lǐng)悟與技巧、醫(yī)保政策與領(lǐng)悟22Every day for next 20 years - 10,000 Baby Boomers reach age 65 222323The number of people with chronic conditions will increase by 37% between 2000 and 203024Source: C

10、enters for Medicare and Medicaid ServicesProjectedNational Health Expenditures as a Percent of the Gross Domestic ProductIf unchanged, health care spending will consume 1/5th of US economy by 2020 2425麻醉科術(shù)前病情評(píng)估方法麻醉科術(shù)前病情評(píng)估方法 根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，1965年制定。年制定。 級(jí)：正常健康。除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病。級(jí)：

11、正常健康。除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病。 級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。 級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。喪失工作能力。 級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。脅生命安全。 級(jí)：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。級(jí)：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。 如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急急”或或“E”。26麻醉科術(shù)前病情評(píng)估方法麻醉科術(shù)前病情評(píng)估方法 、級(jí)病人，麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)級(jí)病人，麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻

12、醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。過(guò)平穩(wěn)。級(jí)病人麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，級(jí)病人麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。積極預(yù)防。 級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大。級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大。 級(jí)病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有級(jí)病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備更屬重要，做到充分、細(xì)致和周到。更屬重要，做到充分、細(xì)致和周到。27心功能分級(jí)心功能分級(jí) 心功能分級(jí)心功能分級(jí)分級(jí)分級(jí)特征特征麻醉及手術(shù)耐麻醉及手術(shù)耐受力受力 體力活動(dòng)不受限制，無(wú)

13、癥狀，日常體力活動(dòng)不受限制，無(wú)癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難、活動(dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難、屏氣時(shí)間屏氣時(shí)間30S以上以上安全安全日?；顒?dòng)出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難日常活動(dòng)出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后緩解、屏氣時(shí)間或心絞痛，休息后緩解、屏氣時(shí)間2030S安全安全體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)后即出體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)后即出現(xiàn)癥狀，休息后感到緩解，屏氣現(xiàn)癥狀，休息后感到緩解，屏氣 時(shí)時(shí)間間1020S術(shù)前準(zhǔn)備能增術(shù)前準(zhǔn)備能增加安全加安全休息時(shí)出現(xiàn)心功能不全或心絞痛，任休息時(shí)出現(xiàn)心功能不全或心絞痛，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感,屏氣時(shí)屏氣時(shí)間小于間小于1

14、0S危險(xiǎn)很大危險(xiǎn)很大28Glodman評(píng)分評(píng)分 Goldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)29加拿大心絞痛分級(jí)加拿大心絞痛分級(jí) 心絞痛分級(jí)心絞痛分級(jí)分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)日常體力活動(dòng)不引起心絞痛，若快速步行、日常體力活動(dòng)不引起心絞痛，若快速步行、登樓梯、劇烈活動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間工作、娛樂(lè)可登樓梯、劇烈活動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間工作、娛樂(lè)可出現(xiàn)心絞痛出現(xiàn)心絞痛術(shù)中冠脈擴(kuò)張藥術(shù)中冠脈擴(kuò)張藥使用，手術(shù)耐受使用，手術(shù)耐受良好良好日常體力活動(dòng)輕度受限，登樓、爬山、餐日常體力活動(dòng)輕度受限，登樓、爬山、餐后散步或登高、寒冷、情緒緊張或睡醒后后散步或登高、寒冷、情緒緊張或睡醒后出現(xiàn)心絞痛出現(xiàn)心絞痛術(shù)前冠脈

15、造影評(píng)術(shù)前冠脈造影評(píng)價(jià)，價(jià)，低危手術(shù)耐受良低危手術(shù)耐受良好，高危手術(shù)風(fēng)好，高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加險(xiǎn)增加日常活動(dòng)明顯受限，正常步速、短距離散日?；顒?dòng)明顯受限，正常步速、短距離散步、或登樓出現(xiàn)明顯心絞痛，休息緩解步、或登樓出現(xiàn)明顯心絞痛，休息緩解術(shù)前冠脈評(píng)價(jià)，術(shù)前冠脈評(píng)價(jià)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大任何體力活動(dòng)均可誘發(fā)心絞痛，靜息發(fā)作任何體力活動(dòng)均可誘發(fā)心絞痛，靜息發(fā)作術(shù)前冠脈評(píng)價(jià)，術(shù)前冠脈評(píng)價(jià)，治療可降低風(fēng)險(xiǎn)治療可降低風(fēng)險(xiǎn)30高度風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn) - 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常1、高度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯2、伴有基礎(chǔ)心臟疾病的、伴有基礎(chǔ)心臟疾病的 室性早搏室性早搏3、室上性心律失常伴未控制、室上性心律

16、失常伴未控制 的心室率的心室率4、有癥狀心動(dòng)過(guò)緩、有癥狀心動(dòng)過(guò)緩5、新發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、新發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速31心臟綜合評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)心臟綜合評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn) 心臟評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)心臟評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)心功能分心功能分級(jí)級(jí)心絞痛心絞痛分級(jí)分級(jí)Goldman評(píng)分評(píng)分麻醉耐受麻醉耐受心因病心因病死率死率危及生命的危及生命的并發(fā)癥并發(fā)癥05安全安全0.20.7512安全安全2.05.01225術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備增加安全增加安全2.011.026危險(xiǎn)極大危險(xiǎn)極大56.022.032心臟病危險(xiǎn)分級(jí)心臟病危險(xiǎn)分級(jí) 心臟病患者非心臟手術(shù)心血管危險(xiǎn)因素分級(jí)心臟病患者非心臟手術(shù)心血管危險(xiǎn)因素分級(jí) 高危高危 中危中危 低危低危 1、近期心肌

17、梗死（、近期心肌梗死（30天）天） 1、心絞痛不嚴(yán)重、心絞痛不嚴(yán)重 1、老年、老年 嚴(yán)重不穩(wěn)定心絞痛嚴(yán)重不穩(wěn)定心絞痛 2、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 失代償失代償 2、心肌梗死病史、心肌梗死病史 2、心電圖輕度異常、心電圖輕度異常 3、嚴(yán)重、嚴(yán)重 心律失常心律失常 3、有心衰病史、有心衰病史 或或 3、 非竇性心律非竇性心律 高度房室傳導(dǎo)阻滯、病理性高度房室傳導(dǎo)阻滯、病理性 心衰心衰 代償期代償期 有癥狀心律失常、室性心動(dòng)有癥狀心律失常、室性心動(dòng) 4、需治療糖尿病、需治療糖尿病 4、有腦血管意外史、有腦血管意外史 過(guò)速未控制過(guò)速未控制 5、高血壓控制不、高血壓控制不良良 4、嚴(yán)重瓣膜病變、

18、嚴(yán)重瓣膜病變33呼吸功能評(píng)估呼吸功能評(píng)估 呼吸困難評(píng)級(jí)呼吸困難評(píng)級(jí) 0級(jí)級(jí) 無(wú)呼吸困難癥狀無(wú)呼吸困難癥狀 能長(zhǎng)距離緩慢平道行走，但懶于步行能長(zhǎng)距離緩慢平道行走，但懶于步行 步行距離一到二個(gè)街區(qū)需休息步行距離一到二個(gè)街區(qū)需休息 短距離行走出現(xiàn)呼吸困難癥狀短距離行走出現(xiàn)呼吸困難癥狀 靜息出現(xiàn)呼吸困難靜息出現(xiàn)呼吸困難34VC 2150mlVC% 84.1%RV 3450mlRV/TLC 59.7%Vmax 2.8L/sDLCO% 70.1%MVV 58469mlMMV% 58.7%FEV1 990ml（48）FEV1/FVC 49.2%pH 7.389PaCO2 46.7mmHgPaO2 72mmH

19、gHCO3 28.6mmol/L肺功能正常值肺功能正常值35最常用的肺功能評(píng)定指標(biāo)最常用的肺功能評(píng)定指標(biāo)36估計(jì)功能性肺組織估計(jì)功能性肺組織百分比的方法是將百分比的方法是將兩肺分為兩肺分為42段，右段，右肺上中下葉各有肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下段，左肺上下葉各有葉各有10段段肺段與肺功能肺段與肺功能37術(shù)后肺部并發(fā)癥多因素危險(xiǎn)因子評(píng)分術(shù)后肺部并發(fā)癥多因素危險(xiǎn)因子評(píng)分外科類型/部位肺炎評(píng)分呼衰評(píng)分AAA修復(fù)（腹主動(dòng)脈瘤）1527胸部手術(shù)1421神經(jīng)外科814上腹部手術(shù)1014血管手術(shù)314頸部手術(shù)81138術(shù)后肺部并發(fā)癥多因素危險(xiǎn)因子評(píng)分術(shù)后肺部并發(fā)癥多因素危險(xiǎn)因子評(píng)分急診手術(shù)311

20、體重減輕7-白蛋白 30g/L-9BUN 30mg/dL38功能依賴107COPD56年齡 70歲-6年齡 80歲17-39危險(xiǎn)因素評(píng)分和肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)分和肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分肺炎危險(xiǎn)呼衰危險(xiǎn)1級(jí)級(jí)：肺炎評(píng)分10-15分，呼衰評(píng)分55分，呼衰評(píng)分40分15.8%30.9%40術(shù)前呼吸功能評(píng)估的流程FVC, FEV1, MVV, DLco正?；蜉p、中度減退正常或輕、中度減退中、重度減退中、重度減退通氣灌注掃通氣灌注掃描，測(cè)定描，測(cè)定PPO-FEV1 1.3L, 或大于或大于預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的38%直接手術(shù)直接手術(shù)0.8 L心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 0.8 L, 或或 預(yù)預(yù)計(jì)值的

21、計(jì)值的38%肺功能評(píng)估流程肺功能評(píng)估流程41神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)分神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)分 HuntHess評(píng)分評(píng)分 0 級(jí)級(jí) 未破裂動(dòng)脈瘤未破裂動(dòng)脈瘤 級(jí)級(jí) 無(wú)癥狀或輕微頭痛無(wú)癥狀或輕微頭痛 級(jí)級(jí) 中一重度頭痛中一重度頭痛.腦膜刺激癥腦膜刺激癥. 顱神經(jīng)麻痹顱神經(jīng)麻痹 級(jí)級(jí) 嗜睡，意識(shí)渾濁，輕度局灶神經(jīng)體征嗜睡，意識(shí)渾濁，輕度局灶神經(jīng)體征 級(jí)級(jí) 昏迷，中或重度偏癱，有早期去大腦強(qiáng)直昏迷，中或重度偏癱，有早期去大腦強(qiáng)直 或自主神經(jīng)功能紊亂或自主神經(jīng)功能紊亂 級(jí)級(jí) 深昏迷，去大腦強(qiáng)直深昏迷，去大腦強(qiáng)直. 瀕死狀態(tài)瀕死狀態(tài) 42【格拉斯哥（【格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分標(biāo)

22、準(zhǔn)： 15分；正常。分；正常。 低于低于7分：昏迷。分：昏迷。 低于低于3分：腦死亡。分：腦死亡。 13分分14分：輕度昏迷分：輕度昏迷 9分分12分：中度昏迷分：中度昏迷 7080g/L，HCV25%；產(chǎn)科病人；產(chǎn)科病人60g/L； 1u濃縮紅細(xì)胞可提升濃縮紅細(xì)胞可提升HB5g/L；嬰幼兒輸注；嬰幼兒輸注10ml濃縮紅細(xì)胞可提升濃縮紅細(xì)胞可提升HB30g/L；49麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制 血小板血小板 正常血小板：正常血小板：80300/L； 血小板基于血小板基于60/L，禁止椎管內(nèi)麻醉；，禁止椎管內(nèi)麻醉； 低于低于20/L,易出現(xiàn)自發(fā)性出血；易出現(xiàn)自發(fā)性出血； 低于低于60

23、/L,術(shù)前應(yīng)糾正；術(shù)前應(yīng)糾正； 機(jī)制血小板機(jī)制血小板1u含血小板含血小板2.5*1011個(gè)；個(gè)； 手工血小板手工血小板10u含血小板含血小板12*109個(gè)；個(gè)；50麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制 PT16s、APTT55s必須準(zhǔn)備新鮮冰凍血漿；必須準(zhǔn)備新鮮冰凍血漿；200ml冰凍血漿含纖維蛋白原冰凍血漿含纖維蛋白原24g/L,纖維蛋白纖維蛋白6080g/L,凝血因子凝血因子0.71u/ml； 凝血指標(biāo)延長(zhǎng)，禁止使用椎管內(nèi)麻醉；凝血指標(biāo)延長(zhǎng)，禁止使用椎管內(nèi)麻醉；51麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制 常見(jiàn)婦女月經(jīng)期常見(jiàn)婦女月經(jīng)期 肝硬化、脾功能亢進(jìn)、黃疸性疾病肝硬化、脾功能亢進(jìn)、

24、黃疸性疾病 產(chǎn)科產(chǎn)科 抗凝治療抗凝治療52麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制 阿司匹林：停藥阿司匹林：停藥57天天 華法林：停藥華法林：停藥35天天 肝素：停藥肝素：停藥6小時(shí)小時(shí) 低分子肝素：停藥低分子肝素：停藥12小時(shí)小時(shí) 噻氯匹定和氯吡格雷：停藥噻氯匹定和氯吡格雷：停藥7天天 阿昔單抗（阿昔單抗（abciximab）和）和Tirofiban至少應(yīng)停藥至少應(yīng)停藥2d 53麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制 查明原因，對(duì)因處理；查明原因，對(duì)因處理； 術(shù)前低鉀、高鉀必須糾正至正常范圍術(shù)前低鉀、高鉀必須糾正至正常范圍3.54.5；54麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制 年齡年齡

25、70歲歲 術(shù)前有慢性肺部疾病術(shù)前有慢性肺部疾病 肥胖及長(zhǎng)期吸煙肥胖及長(zhǎng)期吸煙 上腹部及胸部手術(shù)上腹部及胸部手術(shù) 脊柱側(cè)彎及其他影響肺功能疾病并存脊柱側(cè)彎及其他影響肺功能疾病并存55麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制 1.屏氣試驗(yàn)（憋氣試驗(yàn)）屏氣試驗(yàn)（憋氣試驗(yàn)） 2.吹氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn) 3.吹火柴試驗(yàn)吹火柴試驗(yàn) 4.病人的呼吸困難程度病人的呼吸困難程度56麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制 VC50% FVC150% RV/TLC50% MMV50%或呼吸道中期流速或呼吸道中期流速50% 血?dú)夂头喂δ苈?lián)合評(píng)估血?dú)夂头喂δ苈?lián)合評(píng)估手術(shù)麻醉禁忌癥手術(shù)麻醉禁忌癥57麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制麻醉前

26、準(zhǔn)備與質(zhì)量控制 COPD及哮喘急性發(fā)作期禁止施行擇期手術(shù)；及哮喘急性發(fā)作期禁止施行擇期手術(shù)； TB急性傳染期禁止施行擇期手術(shù)；急性傳染期禁止施行擇期手術(shù)； 急診手術(shù)應(yīng)注意術(shù)前充分評(píng)估，包括呼吸困難分急診手術(shù)應(yīng)注意術(shù)前充分評(píng)估，包括呼吸困難分級(jí)、肺功能、血?dú)?、?jí)、肺功能、血?dú)?、ASA分級(jí)等，術(shù)前準(zhǔn)備包括分級(jí)等，術(shù)前準(zhǔn)備包括低流量吸氧、化痰、平喘、抗感染、呼吸功能鍛低流量吸氧、化痰、平喘、抗感染、呼吸功能鍛煉等；煉等；58麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備與質(zhì)量控制 擇期手術(shù)高血壓擇期手術(shù)高血壓180/110mmHg必須進(jìn)行控制；必須進(jìn)行控制； 急診手術(shù)應(yīng)做好有創(chuàng)連續(xù)急診手術(shù)應(yīng)做好有創(chuàng)連續(xù)IABP監(jiān)測(cè)

27、；術(shù)中使用硝監(jiān)測(cè)；術(shù)中使用硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地兒等藥物控制血壓，血酸甘油、硝普鈉、烏拉地兒等藥物控制血壓，血壓波動(dòng)壓波動(dòng)30%必須處理；必須處理； 抗高血壓藥物神經(jīng)節(jié)遞質(zhì)耗竭、神經(jīng)節(jié)阻滯藥物抗高血壓藥物神經(jīng)節(jié)遞質(zhì)耗竭、神經(jīng)節(jié)阻滯藥物必須停藥一周以上；其他藥物無(wú)須停藥；必須停藥一周以上；其他藥物無(wú)須停藥；59非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評(píng)估和管理指南（2014）60心血管評(píng)估和管理指南心血管評(píng)估和管理指南美國(guó)指南著重強(qiáng)調(diào)患者圍術(shù)期的最佳管理需手術(shù)醫(yī)美國(guó)指南著重強(qiáng)調(diào)患者圍術(shù)期的最佳管理需手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、初級(jí)保健醫(yī)師及患者多方有效溝通師、麻醉醫(yī)師、初級(jí)保健醫(yī)師及患者多方有效溝通，以完成共同決策，以完成共同決策在對(duì)圍手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上，美國(guó)指南所提供建在對(duì)圍手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上，美國(guó)指南所提供建議更為專業(yè)化、復(fù)雜化，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在遵循指南基礎(chǔ)議更為專業(yè)化、復(fù)雜化，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在遵循指南基礎(chǔ)上注重個(gè)體化上注重個(gè)體化 61心血管評(píng)估和管理指南心血管評(píng)估和管理指南歐洲歐洲指南指南制定了下述五項(xiàng)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素：制定了下述五項(xiàng)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素： 缺血性心臟病缺血性心臟病(心絞痛和心絞痛和/或陳舊性心肌梗死或陳舊性心肌梗死) 心力衰竭心力衰竭 卒