建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表 - 編號

1、 編號：河南省水井施工單位資質(zhì)等級證書申請表申請單位：（簽章）主管單位：（簽章） 填表日期：年月日河南省水井供水技術(shù)協(xié)會制填 表 說 明一、本表用于水井施工單位申請資質(zhì)等級證書。二、本表應(yīng)使用A4紙打印。三、本表第一至第九部分由申請單位如實逐項填寫。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字；除“萬元”、“”保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、 表中帶位置用“”選擇填寫。六、本表在填寫時如需加頁，一律使用4（210×297mm）型紙。七、本表須附有關(guān)附件材料。附件材料按河南省水井施工單位資質(zhì)等級評估、認定管理辦法第六條要求的順序裝訂成冊。八、本表一式五份。九、河南省水井供水技術(shù)協(xié)會網(wǎng)址：，有關(guān)文件、

2、表格可從網(wǎng)上下載。單位法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本單位此次填報的河南省水井施工單位資質(zhì)等級證書申請表及其附件材料的全部內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本單位愿接受水行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予處罰。 （公章）單位法定代表人（簽名）： 年 月 日一、單位基本情況單 位 名 稱單位注冊地址郵政編碼單位詳細地址郵政編碼營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)法人注冊號單 位 性 質(zhì)聯(lián) 系 人 員成立時間聯(lián) 系 電 話傳 真單 位 網(wǎng) 址電子郵箱法 定 代 表 人職 務(wù)職 稱技 術(shù) 負 責 人職

3、 務(wù)職 稱開戶銀行及帳號注冊資金萬元單位從業(yè)人員狀況從業(yè)人員人數(shù) 人； 離退休人員 人有中專以上學歷 人工程技術(shù)人員總數(shù) 人有職稱人員 人其中：初級職稱 人其中：中級職稱 人 中級職稱 人高級職稱 人 高級職稱 人近兩年工程結(jié)算收入 年 年 萬元 萬元現(xiàn)有等級證書發(fā)證單位編號二、單位簡介三、單 位 法 定 代 表 人 簡 歷姓 名性 別出生年月職 務(wù)職 稱最高學歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷年電 話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職本人簽字： 年 月 日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。四、單位技術(shù)負責人簡歷姓 名性 別出生年月像 片職 務(wù)職 稱最高學歷何

4、時/何校/何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電 話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、單位主要工程技術(shù)和經(jīng)濟管理人員名單序號姓 名學 歷職 稱身 份 證 號 碼畢業(yè)時間/院校專業(yè)注：本表按工程技術(shù)和經(jīng)濟管理序列分類、分專業(yè)填寫。 六、單位自有主要機械設(shè)備序號設(shè)備及儀器名稱型號產(chǎn)地出廠日期數(shù)量（臺）主要性能及狀況備注注：本表可復制加頁。七、近兩年代表工程業(yè)績一覽表序號工 程名 稱工程地點工程規(guī)模開、竣工時 間質(zhì)量評定結(jié)果評定單位井徑井深出水量注：本表按竣工時間先后，填寫本單位主要工程業(yè)績；八、代表工程情況項目之

5、一工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模井 徑井 深出 水 量合同價 萬元結(jié)算價萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說明）：開工時間年 月 日竣工時間年 月 日計劃工期： 工作日實際工期： 工作日延誤原因質(zhì)量評定安全評價建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：項目之二工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模井 徑井 深出 水 量合同價 萬元結(jié)算價萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說明）：開工時間年 月 日竣工時間年 月 日計劃工期： 工作日實際工期： 工作日延誤原因質(zhì)

6、量評定安全評價建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：續(xù)表八項目之三工程名工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模井 徑井 深出 水 量合同價 萬元結(jié)算價萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說明）：開工時間年 月 日竣工時間年 月 日計劃工期： 工作日實際工期： 工作日延誤原因質(zhì)量評定安全評價建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：項目之四工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模井 徑井 深出 水 量合同價 萬元結(jié)算價萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說明）：開工時間年 月 日竣工時間年 月 日計劃工期： 工作日實際工期： 工作日延誤原因質(zhì)量評定安全評價建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：九、申請資質(zhì)等級及水井施工業(yè)務(wù)范圍申請等級本?。阂患?二級 三級 外省：臨時一級 臨時二級申 請 業(yè) 務(wù) 范 圍有 何 技 術(shù) 專 利 和 特 長十、協(xié)會秘書處審查意見審查意見參加審查人員審查時間資料報送格式審查審查人： -企業(yè)法人資格、資信審查審查人：-企業(yè)人力資源審查審查人：-企業(yè)設(shè)備能力審查