開辦藥品零售企業(yè)籌建申請表（電子版）

1、 受理編號: 開辦藥品零售企業(yè)籌建申請表擬辦企業(yè)名稱： 隸屬部門（蓋章）： 法定代表人（簽名）： 申請人（簽名并按指紋）： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 呂梁市食品藥品監(jiān)督管理局制申 請 人 須 知1、填表說明：（1）申請表填寫內(nèi)容應準確、完整，空缺欄目填“無”，不得涂改、空缺。（2）申請表中“所屬地域”欄中應填寫“城區(qū) 城鄉(xiāng)結(jié)合部鄉(xiāng)鎮(zhèn) 農(nóng)村”；“擬經(jīng)營藥品類別”欄中應填寫“經(jīng)營處方藥、非處方藥 乙類非處方藥”；“經(jīng)營范圍”欄中應填寫“中藥飲片 中成藥 化學藥制劑 抗生素 生化藥品 生物制品（除疫苗）”。2、申請人填報本表時應附如下材料：（1）擬辦企業(yè)法

2、定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人、處方審核人員的身份證、學歷、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）資格或職稱等相關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證明的原件、復印件；經(jīng)營中藥飲片的應提交依法經(jīng)過資格認定的中藥或中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員資格證原件或復印件。（2）質(zhì)量負責人、處方審核人員不在其他單位兼職的有效證明及聘用協(xié)議。（3）質(zhì)量負責人從事1年以上藥品經(jīng)營質(zhì)量管理的有效證明。（4）擬設(shè)營業(yè)場所及倉庫的地理位置圖（標注所處街道名稱或標志性建筑物）、平面布置圖（注明尺寸、使用面積和區(qū)域劃分），并注明與最鄰近藥品零售企業(yè)之間的最短可行進距離。（5）不設(shè)立倉庫的，應提交與可靠的藥品批發(fā)企業(yè)簽定的“擬供貨合同”（明確保證藥品質(zhì)量和及時供應的具體條款）原件

3、、復印件和加蓋供貨企業(yè)紅章的藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照復印件。（6）市食品藥品監(jiān)督管理局要求提供的其他資料。、提交資料標準（）凡申請人提交材料時，承辦人不是企業(yè)法定代表人或負責人本人的，申請人應當出具加蓋法人公章或按有申請人指紋的授權(quán)委托書。（）申請材料應整潔、清晰、規(guī)范，由擬辦企業(yè)負責人（法定代表人）簽字并加蓋企業(yè)公章（法人機構(gòu)）。所提交的復印件，申請人須在復印件上注明“此復印件與原件相同”的字樣和日期。（）申請材料一式兩份，統(tǒng)一使用A4紙打印或復印，標題文字為2號宋體或標宋，正文字體為3號仿宋。（）按申請材料順序制作目錄且附上封皮，裝訂成冊。藥品零售企業(yè)籌建申請事項和基本情況擬辦企業(yè)名 稱擬

4、注冊地 址擬設(shè)經(jīng)營場所面積 平方米所屬地域距最近零售 藥 店 米擬設(shè)倉庫地 址擬設(shè)倉庫面 積 平方米與經(jīng)營場所 間 距米擬經(jīng)營藥品 類 別經(jīng)營方式擬經(jīng)營藥品 范 圍 擬配備設(shè)施設(shè)備及數(shù) 量擬企業(yè)法定代表人姓名個人簡歷從高中至今： 學歷職稱擬企業(yè)負責人姓名個人簡歷從高中至今：學歷職稱擬質(zhì)量負責人姓名個人簡歷從高中至今：學歷職稱執(zhí)業(yè)資格從業(yè)年限擬處方審核員姓名個人簡歷從高中至今：學歷職稱執(zhí)業(yè)資格從業(yè)年限申 請 人保證聲明1、保證配備藥品品種不少于國家基本藥物目錄的70%，且24小時供應藥品。2、申請內(nèi)容及所提交的資料均真實、合法，且未侵犯他人權(quán)益，如有不實之處，本人愿意承擔全部法律責任。申請人簽名（按指紋）： 法定代表人簽名（蓋公章）： 被委托人簽名（按指紋）： 年 月 日擬辦企業(yè)所在地分局 意 見1、擬辦企業(yè)法定代表人、負責人、質(zhì)量負責人是否