LUTS診療模式ppt課件

1、 LUTS診療模式診療模式概念篇概念篇 下尿路癥狀（下尿路癥狀（LUTS）概念的產(chǎn)生）概念的產(chǎn)生1. 2010 NICE guidance: The management of lower urinary tract symptoms in men.2. Abrams P. BMJ.1994 Apr 9;308(6934):929-30.3. Update on AUA BPH guidelines. McVary KT et al. J Urol. 2011.4. Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.曾經(jīng)用于描述男性下尿路

2、癥狀的名稱很多 “Prostatism” (前列腺癥候群)1-3“Symptoms of BPH”1,2“Clinical BPH1-3” 2002年，國際控尿協(xié)會（ICS）重新規(guī)范定義LUTS4 BPH2,3（良性前列腺增生) LUTS (下尿路癥狀）下尿路癥狀）BOO（膀胱出口梗阻）3 Prostate Enlargement（前列腺肥大）3幾乎沒有證據(jù)證實患者癥狀的出現(xiàn)是由于前列腺的原因?qū)е碌?女性也會常出現(xiàn)這類癥狀215年前，為了避免傳統(tǒng)的觀點，誤認(rèn)為男性尿路癥狀往往是由前列腺的原因?qū)е碌?，提出了下尿路癥狀（LUTS）的概括性術(shù)語1LUTS包括哪些癥狀？包括哪些癥狀？尿流變細(xì)尿流分叉尿

3、流間斷尿躊躇排尿費力尿滴瀝1. Abrams P, et al. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49.2. Sexton CC, et al. BJU Int.2009 Apr;103 Suppl 3:12-23.3. 2011年版良性前列腺增生診斷治療指南大約大約 2/3的男性的男性LUTS患者會有患者會有1組以上癥候群的多個癥狀組以上癥候群的多個癥狀2 尿急 尿頻 夜尿 尿失禁 排尿后滴瀝 尿不盡 良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病3病因篇病因篇下尿路癥狀（下尿路癥狀（LUTS）可由多種原因?qū)е拢┛捎啥喾N原因?qū)е翸. Oel

4、ke,et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).越來越多的患者受到越來越多的患者受到LUTS癥狀的困擾癥狀的困擾采用EPIC研究*數(shù)據(jù)進行評估的結(jié)果顯示：男性LUTS患者的患病率逐年增加 *EPIC研究：一項在加拿大、德國、意大利、瑞典和英國進行的大型、以人群為基礎(chǔ)、橫斷面電話調(diào)查研究，旨在19165名男性和女性中評估LUTS、OAB、UI和LUTS/BOO的患病率我國我國LUTS患病率

5、隨年齡增加而明顯升高患病率隨年齡增加而明顯升高冷靜，等.上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）. 2008;28(7):791-792 老年男性中、重度LUTS患病率（%）1998年7月2003年7月，上海市區(qū)40歲的男性中、重度LUTS患病率隨著年齡的增加而不斷升高年齡（歲）QOL篇篇LUTS嚴(yán)重影響患者嚴(yán)重影響患者的的生活質(zhì)量生活質(zhì)量1. Emberton M et al. Int J Clin Pract 2008;62:18-26.2. Rosen RC et al. Urology 2009;73:562-6.3. van Exel NJA et al. Eur Urol 2006;49:92-

6、102.4. Sells H et al. BJU Int 2000;85:440-5.5. Coyne KS et al. BJU Int 2009;103(Suppl 3):4-11健康狀況良好健康狀況差SF-36生活質(zhì)量量表的維度美國普通男性人群（平均健康狀況：50分）痛風(fēng)高血壓心絞痛糖尿病重度LUTSWelch G, et al. Urology. 2002 Feb;59(2):245-50.LUTS對對生活質(zhì)量生活質(zhì)量的影響較其他常見慢性疾病更嚴(yán)重的影響較其他常見慢性疾病更嚴(yán)重在年齡55-64歲的男性中比較重度LUTS患者（IPSS評分：20-35）與慢性疾病對患者生活質(zhì)量的影響生理

7、功能 生理職能肌體疼痛總體健康活力社會功能精神健康情感職能N=8406 管控篇管控篇強化男性強化男性LUTS癥狀管理癥狀管理所有男性LUTS均與前列腺病因相關(guān)LUTS是進展性的& 非器官特異性PastFuturePresent?Chapple CR, et al. Eur Urol 2008;54:563-9.男性LUTS患者管理理念的革新：從關(guān)注前列腺到癥狀管理從關(guān)注前列腺到癥狀管理LUTS的管理轉(zhuǎn)變的管理轉(zhuǎn)變 轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)橐?“疾病特異性”為中心以強化“癥狀控制”為核心Oelke M, et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male

8、 Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).BPH僅是LUTS原因中的一個，而LUTS由多種原因引起EAU-LUTS治療治療新趨勢：強化癥狀控制新趨勢：強化癥狀控制1.J. de la Rosette, et al. 2006 EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia.2.Oelke M,et al. 2011 EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Ma

9、le LUTS.3.M. Oelke, et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).2006年年12011年年22012年年3治療觀念轉(zhuǎn)變：從治療觀念轉(zhuǎn)變：從BPH治療到癥狀（治療到癥狀（LUTS）治療）治療2011年版良性前列腺增生診斷治療指南.緩解癥狀成為緩解癥狀成為LUTS的的首要首要治療目標(biāo)治療目標(biāo) 首要治療目標(biāo)：緩解癥狀緩解癥狀 總體目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的

10、生活質(zhì)量生活質(zhì)量安全篇安全篇.18BPH患者常見合并癥情況患者常見合并癥情況德國德國(n=162)西班牙西班牙(n=127)法國法國(n=141)葡萄牙葡萄牙(n=50)總計總計(n=480)P值值全部合并癥全部合并癥120 (74.1)110 (86.6)112 (79.4)40 (80.0)382 (79.6)0.075心血管疾病心血管疾病99 (61.1)63 (49.6)67 (47.5)24 (48.0)253 (52.7)0.070性功能障礙性功能障礙69 (42.6)46 (36.2)66 (46.8)21 (42.0)202 (42.1)0.376內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病43 (2

11、6.5)59 (46.5)46 (32.6)20 (40.0)168 (35.0)0.004約約80%的患者最少伴有一種合并癥。最常見的合并癥為：的患者最少伴有一種合并癥。最常見的合并癥為：心血管疾?。ㄐ难芗膊。?2.7%，主要為高血壓）、性功能障礙（，主要為高血壓）、性功能障礙（42.1%）和內(nèi)分）和內(nèi)分泌疾?。诩膊。?5%）ALLHAT心血管事件的風(fēng)險心血管事件的風(fēng)險 ALLHAT(抗高血壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗), 是在美國進行的一項前瞻性，隨機，雙盲，活性藥物平行對照試驗，始于1994年的ALLHAT試驗的結(jié)果于2002年12月發(fā)表(JAMA 2002 288 298197)

12、后，引起了極大的關(guān)注，后續(xù)研究直到現(xiàn)在。當(dāng)初研究共入選了42448名高危高血壓患者，比較了ACEI、鈣拮抗劑、受體阻滯劑與利尿劑對終點事件的影響。ALLHAT試驗的主要終點是冠心病死亡或非致死性心肌梗死，次要終點是總死亡率、卒中、冠心病聯(lián)合終點和心血管疾病聯(lián)合終點多沙唑嗪作為受體拮抗劑的代表藥物用于抗高血壓治療多沙唑嗪由于在研究過程中與利尿劑對比發(fā)現(xiàn)心血管事件包括中風(fēng)，心衰等發(fā)生率風(fēng)險增高而被迫中止并退出該研究盡管，多沙唑嗪藥物說明書載明有抗高血壓的適應(yīng)癥，但是最新版的抗高血壓藥物治療指南已將受體拮抗劑排除在一線藥物選擇之外據(jù)此，AUA指南已明確提出BPH合并高血壓患者應(yīng)分別治療，不應(yīng)選擇多沙

13、唑嗪一藥兩用FDA警告警告FDA: 5-還原酶抑制劑可能會還原酶抑制劑可能會增加高惡性度前列腺癌風(fēng)險增加高惡性度前列腺癌風(fēng)險美國食品和藥物管理局(FDA)最近發(fā)布的一項安全性警告指出：5-還原酶抑制劑可能會增加高級別(high-grade)前列腺癌的風(fēng)險。這類藥物包括非那雄胺(Finasteride)和度他雄胺(Dutasteride），常用于治療良性前列腺增生和男性型脫發(fā)。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕這一風(fēng)險，并且在使用5-還原酶抑制劑時謹(jǐn)慎評估其利益和潛在風(fēng)險。這一警告的提出是基于FDA對兩項大規(guī)模隨機對照試驗（PCPT和REDUCE試驗）進行的評估。納入18882例55歲以上男性的PCPT研究中，比較

14、了每天服用非那雄胺5mg與安慰劑相比對前列腺癌的預(yù)防作用，持續(xù)7年。結(jié)果顯示盡管非那雄胺可降低前列腺癌總體風(fēng)險，但是卻會增加患上高級別前列腺癌(Gleason評分在810之間)的機率（非那雄胺與安慰劑組分別為1.8和1.1）。共納入8231例患者的REDUCE試驗結(jié)果顯示，每天服用度他雄胺0.5mg，持續(xù)4年，同樣增加患上高級別前列腺癌的風(fēng)險（度他雄胺與安慰劑組分別為1和0.5）。FDA建議醫(yī)生在給病人開這些藥物之前，需要先排除是否有前列腺癌。另外，由于這些藥物會降低前列腺特異性抗原(PSA)的水平，因此，在病人服藥期間，如果PSA的水平升高，即使還在正常范圍內(nèi)，也可能提示有前列腺癌。http

15、://Drugs/DrugSafety/ucm258314.htm#data LUST/BPH患者最常見的合并癥為心血管疾?。ㄓ绕涫歉哐獕海委煏r應(yīng)考慮到其合并癥用藥，避免出現(xiàn)低血壓等情況 多數(shù)患者對于保持性功能非常重視，因此治療時應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整策略 坦索羅辛對血壓和性功能均沒有影響，無需做出治療調(diào)整藥物技術(shù)藥物技術(shù)哈樂與仿制品的比較哈樂與仿制品的比較哈樂哈樂（原研品，坦索羅辛）（原研品，坦索羅辛）坦洛新坦洛新（仿制品）（仿制品）分子式C20H28N2O5S.HCIC20H28N2O5S.HCI分子結(jié)構(gòu)工藝與技術(shù)R體有效藥物合成分離純化，特別技術(shù)要求高，成本高。日本

16、技術(shù)成品，沈陽分包裝。R，S混合體，要求較低。國內(nèi)廠直接生產(chǎn)?！静涣挤磻?yīng)】 一般無嚴(yán)重不良反應(yīng)，偶可出現(xiàn)頭暈及蹣跚感，多可自愈。極少數(shù)人偶可出現(xiàn)皮疹，需停藥。少數(shù)人有胃腸道不適，飯后服藥多可避免。常見的副作用有惡心嘔吐、食欲不振等，偶見皮疹。且治療時有不同程度的頭暈、蹣跚感個別病例頭暈、低血壓而不能堅持用藥?！窘砂Y】對哈樂有過敏史禁用對坦洛新、磺胺有過敏史者及腎功能障礙的患者禁用哈樂：獨特的微粒緩釋技術(shù)哈樂：獨特的微粒緩釋技術(shù)緩釋技術(shù)在于每一個小微粒，技術(shù)和膠囊無關(guān)，膠囊打開不影響療效，但是要避免嚼碎微粒。藥物治療篇藥物治療篇根據(jù)男性根據(jù)男性LUTS癥狀制定有針對性的治療策略癥狀制定有針對性

17、的治療策略男性 LUTS排尿期癥狀為主排尿期癥狀+儲尿期癥狀1-AR 阻滯劑1-AR 阻滯劑+M受體拮抗劑儲尿期癥狀為主1-AR 阻滯劑M受體拮抗劑1.M. Oelke,et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).2. 2011年版膀胱過度活動癥臨床診治指南.4-6周后儲尿期LUTS仍持續(xù)存在.30BPHBPH藥物治療策略的選擇藥物治療策略的選擇IPSSQoLTPV（前列腺總體積）PSAn

18、g/ml疾病分級疾病分級藥物選藥物選擇擇代表藥物代表藥物103-530ml4.0輕度低危 -RB哈樂 183-540ml4.0中度中危 -RB哈樂 203-540ml4.0重度高危 -RB5 -ARI哈樂非那雄胺or植物制劑 BPH OAB安斯泰來泌尿安斯泰來泌尿 引領(lǐng)引領(lǐng)LUTS優(yōu)化治療方案優(yōu)化治療方案哈樂哈樂最高選擇作用于1A/D受體，快速持久改善下尿路癥狀快速起效，4天顯著改善癥狀強效控制，顯著降低IPSS評分達(dá)41.9%持久改善，長期使用顯著提高患者生活質(zhì)量安心無憂，適用人群更廣全球銷量第一的LUTS/BPH治療藥物衛(wèi)喜康衛(wèi)喜康引領(lǐng)OAB治療的優(yōu)化解決方案高選膀胱的M3受體拮抗劑，全面

19、提升治療質(zhì)量獨特的劑量柔韌性 ，臨床掌控自如權(quán)威指南推薦的OAB治療一線用藥哈樂+衛(wèi)喜康聯(lián)合治療進一步顯著改善患者癥狀1,2安全性良好，對PVR、Qmax無顯著影響2,3Kaplan SA, et al. J Urol. 2009 Dec;182(6):2825-30. SolifenacSuccinate Seventh Periodical Report on the Safety, September, 2010.蔣晨,等.中華泌尿外科雜志 .2011,32(9):639-642哈樂哈樂 快速持久改善下尿路癥狀快速持久改善下尿路癥狀 快速起效 強效控制 持久改善 安心無憂哈樂哈樂臨床使用廣泛臨床使用廣泛Kaneko T, et al. Int J Urol. 2010