母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請書模板

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請書申請單位申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制母嬰保健技術(shù)服務(wù)職業(yè)許可申請表被申請機(jī)關(guān):申請單位：地址機(jī)噂別：k有制形式：中請技術(shù)服務(wù)項目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)廣前診斷遺傳病診斷其他產(chǎn)交文件目錄：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；(2)有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書；(3)(4)(5)申請單位：(章)年月日母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位）（章法定代表人機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請口期年月口批準(zhǔn)文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制表 2-1行）和補充保健機(jī)構(gòu)若無列二級科目；書的醫(yī)療保備標(biāo)準(zhǔn)，逐項填表說明1 、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)

2、執(zhí)業(yè)許可證時專用。2 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3 、附表22隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4 、附表22所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、附表22服務(wù)對象填寫要求同4。6、附表22法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表23在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃“V方式填報。8、附表23醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的只填報的一級科目；未開

3、展的服務(wù)科目不必填報。9、附表24在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。10、附表24人員情況除檢驗、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)合格證健技術(shù)人員。11、附表25設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)填寫。表2 3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在 口中劃V機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)登記：級等登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9

4、）其他（）（管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）“構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法JE代表人姓名性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱，高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式口社區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他，位數(shù),注代碼診療科目備注代碼診療科目備注口01.婦女保健科口06.內(nèi)科口01.01青春期保健口01.03圍產(chǎn)期保健口07.外科口01.04更年期保健口01.05婦女心理行為口08.眼科口01.06婦女營養(yǎng)口01.07女職工職業(yè)保健口09耳鼻喉科口02.兒童保健科口10.口腔科口02.01集體兒童保健口02.02兒童生長發(fā)育

5、口11.皮膚科口02.03兒里營養(yǎng)口02.04兒童心理行為口12.精神科口02.05兒童五官保健口13.傳染科口02.06兒童康復(fù)口14.麻醉科（手術(shù)室）口02.07其他口15.醫(yī)學(xué)檢驗科口15.01常規(guī)檢驗口03.婚檢?？瓶?5.02生化檢驗口03.01男性婚檢口15.03內(nèi)分泌檢驗口03.02女性婚檢口15.04臨床免疫口15.05遺傳檢驗：細(xì)胞檢驗口04.婦產(chǎn)科分子檢驗口04.01婦科口15.06其他口04.02產(chǎn)科口04.03計劃生育口16.病理科口04.04內(nèi)分泌口04.05生殖健康口17.醫(yī)學(xué)影像科口04.06其他口17.01X線診斷專業(yè)口17.02超聲診斷專業(yè)口05.兒科口17.

6、03心電診斷專業(yè)口05.01新生兒急救口17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)口05.02小兒傳染病口17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)口05.03小兒消化口17.06其它口05.04小兒呼吸口05.05小兒心臟病口18.中醫(yī)科口05.06小兒腎病口05.07小兒血液病口19.其他口05.08小兒神經(jīng)病學(xué)口05.09小兒內(nèi)分泌口05.10小兒遺傳病口05.11小兒免疫口05.12小兒營養(yǎng)/、良性疾病防治口05.13其他表2 5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師

7、主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主治護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))(1)婦科檢杳臺、檢杳床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、二筒研究顯微鏡設(shè)備(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、怛溫干燥箱項目(4)化驗和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)名稱(5)其

8、它(5)自動純水蒸儲器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(1)手術(shù)床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式圖速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀4)常用消毒藥品或制劑(10)怛溫水浴搖床、怛溫震蕩器5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸儲器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它注：欄目不夠請另附頁表2 6提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保建技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名1級主管門簽署意見年月日（章）表2-7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字:年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:年月日局長核批簽字:表2-8核準(zhǔn)登記事項登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別:地址:郵編：口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象:服務(wù)方式:申請技術(shù)服