變電運行事故案例

1、變電運行事故案例（以下案例僅限于本次安全知識競賽使用，日常案例學(xué)習(xí)以正式事故通報為準）案例1：安徽霍邱縣供電公司“4.8”人身傷亡事故2014年4月8日9時25分，國網(wǎng)安徽電力霍邱縣供電公司所屬集體企業(yè)陽光工程公司員工劉××（男，1974年生，中專學(xué)歷，農(nóng)電工） 在進行10kV酒廠06線倪崗分支線#39桿花園#2臺區(qū)低電壓改造工作，裝設(shè)接地線的過程中觸電，搶救無效死亡。根據(jù)施工計劃安排，8日9時左右，工作負責人劉××（死者）和工作班成員王×在倪崗分支線#41桿裝設(shè)高壓接地線兩組（其中一組裝在同桿架設(shè)的廢棄線路上，事后核實該廢棄線路實際帶電，系酒

2、廠分支線）。因兩人均誤認為該線路廢棄多年不帶電，當王×在桿上裝設(shè)好倪崗分支線的接地線后,未驗電就直接裝設(shè)第二組接地線。接地線上升拖動過程中接地端并接樁頭不牢固而脫落，地面監(jiān)護人劉××未告知桿上人員即上前恢復(fù)脫落的接地樁頭，此時王×正在桿上懸掛接地線，由于該線路實際帶有10kV 電壓，王×感覺手部發(fā)麻,隨即扔掉接地棒，劉×× 因垂下的接地線此時并未接地且靠近自己背部，同時手部又接觸了 打入大地的接地極，隨即觸電倒地。王×立即下桿召集相鄰桿的地面工作人員姜××、張××對傷者劉&#

3、215;×進行心肺復(fù)蘇急救，并撥打120急救電話，約20分鐘后（9時45分左右）醫(yī)務(wù)人員趕到現(xiàn)場將傷者送往醫(yī)院搶救，11時左右搶救無效死亡。本次事故暴露出設(shè)備管理工作存在嚴重漏洞，線路圖紙與實際不符，設(shè)備標識不完善，對歷史遺留的有關(guān)客戶線路與公司線路同桿架設(shè)問題不清楚，屬嚴重管理違章；工作票簽發(fā)人、許可人在不掌握現(xiàn)場相鄰設(shè)備帶電的情況下，錯誤簽發(fā)、許可工作內(nèi)容和安全措施,現(xiàn)場作業(yè)人員未驗電就裝設(shè)接地線，屬嚴重作業(yè)違章。當前，電網(wǎng)正值春檢預(yù)試和施工作業(yè)繁忙時期，各單位要結(jié)合正在開展的春季安全大檢查，舉一反三，把防作業(yè)人身傷亡、防誤操作事故作為重中之重，采取針對性措施，防范類似事故再次發(fā)

4、生。一是國網(wǎng)安徽電力要深刻反思，公司各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面排查管理違章和作業(yè)違章，采取切實有效的整改措施，杜絕各類違章行為；二是各單位應(yīng)加強設(shè)備管理，做到圖紙與現(xiàn)場相符；作業(yè)前認真勘察現(xiàn)場，正確簽發(fā)、許可工作票，確保安全措施與實際相符，作業(yè)中正確執(zhí)行各項安全技術(shù)措施，做到不漏項、不錯項；三是各單位應(yīng)立即把事故快報轉(zhuǎn)發(fā)到基層一線和所有作業(yè)現(xiàn)場，組織全員學(xué)習(xí)，深入開展反違章，嚴格執(zhí)行電力安全工作規(guī)程，針對性地開展隱患排查，切實保障安全生產(chǎn)。 案例2：安徽電力繁昌縣供電公司“4.12”10千伏帶接地線合隔離開關(guān)惡性電氣誤操作事故    一、事

5、故描述2013年4月12日13時20分,變電運行班正值夏××接到現(xiàn)場工作負責人變電檢修班陸××電話，“110千伏荻港變電站10千伏I段母線電壓互感器及#1主變10千伏101開關(guān)保護二次接線工作”結(jié)束，可以辦理工作票終結(jié)手續(xù)。    14時00分，夏××到達現(xiàn)場，與現(xiàn)場工作負責人陸××辦理工作票終結(jié)手續(xù)，并匯報調(diào)度。14時28分，調(diào)度員下令執(zhí)行將荻港變10千伏I段母線電壓互感器由檢修轉(zhuǎn)為運行，夏××接到調(diào)度命令后，監(jiān)護變電副值胡××和方&

6、#215;×執(zhí)行操作。由于變電站微機防誤操作系統(tǒng)故障（正在報修中），在操作過程中，經(jīng)變電運行班班長方××口頭許可，監(jiān)控人夏××用萬能鑰匙解鎖操作。運行人員未按順序逐項唱票、復(fù)誦操作，在未拆除1015手車斷路器后柜與I段母線電壓互感器之間一組接地線情況下，手合1015手車隔離開關(guān)，造成帶地線合隔離開關(guān)，引起電壓互感器柜弧光放電。#2主變高壓側(cè)復(fù)合電壓閉鎖過流段后備保護動作，#2主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘，35千伏和10千伏母線停電，10千伏I段母線電壓互感器開關(guān)柜及兩側(cè)的152和154開關(guān)柜受損。事故損失負荷33兆瓦。二、事故原因及暴露問題1、變電運行人員

7、安全意識淡薄，“兩票”執(zhí)行不嚴格，習(xí)慣性違章嚴重，違反倒閘操作規(guī)定，未逐項唱票、復(fù)誦、確認，不按照操作票規(guī)定的步驟逐項操作，漏拆接地線。2、監(jiān)護人員沒有認真履責，把關(guān)不嚴，在拆除安全措施后未清點接地線組數(shù)，沒有對現(xiàn)場進行全面檢查，接地線管理混亂。3、防誤專業(yè)管理不嚴格，解鎖鑰匙使用不規(guī)范。在防誤系統(tǒng)故障退出運行的情況下，防誤專責未按照要求到現(xiàn)場進行解鎖監(jiān)護，未認真履行防誤解鎖管理規(guī)定。4、主變10千伏側(cè)保護未正確動作，造成事故范圍擴大。5、到崗到位未落實。在變電站綜自改造期間，縣供電公司管理人員未按照要求到現(xiàn)場監(jiān)督管控。    三、防范措施1、嚴肅安全責

8、任落實和到崗到位要求，嚴格執(zhí)行“兩票”，強化防止電氣誤操作管理，規(guī)范現(xiàn)場裝、拆接地線和倒閘操作流程。    2、認真吸取近期安全事故教訓(xùn)，結(jié)合春季安全生產(chǎn)大檢查，深入開展防誤閉鎖隱患排查治理，全面排查防誤閉鎖裝置缺陷、危險源、風(fēng)險點和管理隱患。3、變電站綜自和無人值守改造是一項復(fù)雜工作，安全監(jiān)督和技術(shù)管理部門要深入現(xiàn)場，到崗到位，切實履行職責，加強現(xiàn)場監(jiān)督，強化風(fēng)險辨識和危險源分析，確保現(xiàn)場人身和設(shè)備安全。  案例3：河北衡水供電公司220kV衡水變電站35kV帶地線送電事故一、事故描述衡水站35kV配電設(shè)備為室內(nèi)雙層布置，上下層之間

9、有樓板，電氣上經(jīng)套管連接。2009年2月27日,進行2主變及三側(cè)開關(guān)預(yù)試，35kV 母預(yù)試，35kV母聯(lián)開關(guān)的301-2刀閘檢修等工作。工作結(jié)束后在進行“35kV母線由檢修轉(zhuǎn)運行”操作過程中，21時07分，兩名值班員拆除301-2刀閘母線側(cè)地線（編號20），但并未拿走而是放在網(wǎng)門外西側(cè)。21時20分，另兩名值班員執(zhí)行“35kV母聯(lián)301開關(guān)由檢修轉(zhuǎn)熱備用”操作，在執(zhí)行35kV母聯(lián)開關(guān)301-2刀閘開關(guān)側(cè)地線（編號15）拆除時，想當然認為該地線掛在2樓的穿墻套管至301-2刀閘之間（實際掛在1樓的301開關(guān)與穿墻套管之間），即來到位于2樓的301間隔前，看到已有一組地線放在網(wǎng)門外西側(cè)（由于樓板阻

10、隔視線，看不到實際位于1樓的地線），誤認為應(yīng)該由他們負責拆除的15地線已拆除，也沒有核對地線編號，即輸入解鎖密碼，以完成五防閉鎖程序，并記錄該項工作結(jié)束，造成301-2刀閘開關(guān)側(cè)地線漏拆。21時53分，在進行35kV 母線送電操作，合上#2主變35kV側(cè)312開關(guān)時，35kV母母差保護動作跳開312開關(guān)。二、事故原因及暴露問題1、現(xiàn)場操作人員在操作中未核對地線編號，誤將已拆除的301-2母線側(cè)接地線認為是301-2開關(guān)側(cè)地線，隨意使用解鎖程序，致使掛在301-2刀閘開關(guān)側(cè)的#15接地線漏拆，是造成事故的直接原因。2、設(shè)備送電前，在拆除所有安全措施后未清點接地線組數(shù)，也沒有到現(xiàn)場對該回路進行全面

11、檢查，把關(guān)不嚴，是事故發(fā)生的主要原因。3、該站未將跳步密碼視同解鎖鑰匙進行管理，致使值班員能夠隨意使用解鎖程序，使五防裝置形同虛設(shè)，是事故發(fā)生的又一重要原因。4、操作票上未注明地線掛接的確切位置，未能引導(dǎo)另外一組工作人員到達地線掛接的準確位置；由于樓板阻隔視線，看不到實際位于1樓的地線，加之拆除的301-2刀閘母線側(cè)地線沒有拿走，而且就放在網(wǎng)門前，造成了后續(xù)操作人員判斷失誤，是事故發(fā)生的重要誘因。三、防范措施1、嚴格執(zhí)行防止電氣誤操作安全管理有關(guān)規(guī)定，加強倒閘操作管理，嚴格執(zhí)行“兩票三制”，嚴肅倒閘操作流程，按照操作順序準確核對開關(guān)、刀閘位置及保護壓板狀態(tài)。2、認真執(zhí)行裝、拆接地線的相關(guān)規(guī)定，

12、做好記錄，重點交待。3、嚴格解鎖鑰匙和解鎖程序的使用與管理，杜絕隨意解鎖、擅自解鎖等行為。4、加大對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，確保做到人員到位、責任到位、措施到位、執(zhí)行到位。 案例4：天津高壓供電公司500kV吳莊變電站誤操作事故一、事故描述2009年2月1011日吳莊變電站按計劃進行#4聯(lián)變綜合檢修，11日16：51，綜合檢修工作結(jié)束，向華北網(wǎng)調(diào)回令。華北網(wǎng)調(diào)于17：11分向吳莊站下令，對#4聯(lián)變進行復(fù)電操作。吳莊站執(zhí)行本次操作任務(wù)，操作人楊×，監(jiān)護人韓×，值班長劉××。吳莊站值班人員進行模擬操作后正式操作，操作票共103項。17：56，在操作到

13、第72項“合上5021-1”時，5021-1隔離開關(guān)A相發(fā)生弧光短路，500kV-1母線母差保護動作，切除500kV-1母線所聯(lián)的5011、5031、5041三開關(guān)。檢查一次設(shè)備：5021-17 A相分閘不到位，5021-17 A相動觸頭距靜觸頭距離約1米。5021-1隔離開關(guān)A相均壓環(huán)和觸頭有放電痕跡，不影響設(shè)備運行，其它設(shè)備無異常。經(jīng)與華北網(wǎng)調(diào)溝通，20：37分華北網(wǎng)調(diào)同意進行復(fù)電操作，23：08分操作完畢。事故未造成少發(fā)、少送電量。二、事故原因及暴露問題1、5021-1、5021-17刀閘為一體式刀閘。本次事故直接原因是由于操作5021-17刀閘時A相分閘未到位，操作人員未對接地刀閘位置

14、進行逐相檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)5021-17刀閘A相未完全分開，造成5021-1隔離開關(guān)帶接地刀合主刀，引發(fā)500kV-1母線A相接地故障。2、操作人員責任心不強，未嚴格執(zhí)行變電站標準化管理條例中倒閘操作“把六關(guān)”規(guī)定（把六關(guān)中質(zhì)量檢查關(guān)規(guī)定：操作完畢全面檢查操作質(zhì)量）。3、5021-1、5021-17刀閘A相操作機構(gòu)卡澀，發(fā)生5021-17的A相分閘未到位現(xiàn)象，造成弧光短路。刀閘為沈陽高壓開關(guān)廠2004年產(chǎn)品，型號GW6-550IIDW。4、5021-1、5021-17為一體式隔離開關(guān)。5021-1與5021-17之間具有機械聯(lián)鎖功能，聯(lián)鎖裝置為“雙半圓板”方式。后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#5021-1 A相

15、主刀的半圓板與立操作軸之間連接為電焊連接，由于在用電動操作5021-1隔離開關(guān)時，電動力大于半圓板焊接處受力，致使開焊，造成機械閉鎖失效。三、防范措施    1、開展安全檢查，檢查梳理防誤操作有關(guān)規(guī)定是否落實了上級要求；檢查防誤閉鎖裝置存在的問題；檢查防誤有關(guān)規(guī)定落實情況等。    2、進行防誤操作專項督查，檢查各變電站執(zhí)行操作把關(guān)制度情況，執(zhí)行“安規(guī)”中倒閘操作制度情況。3、結(jié)合大小修對同類型隔離開關(guān)加強機構(gòu)傳動工作，防止類似問題重復(fù)發(fā)生。   案例5：寧夏銀川供電局220kV平吉堡

16、變110kV母線帶電掛接地線誤操作事故一、事故描述2009年3月9日8:0020:00平吉堡變吉沙線13113間隔停電，進行更換電流互感器工作。10:19 分變電站運行人員陳××（操作人）、王×（監(jiān)護人）開始執(zhí)行平吉堡變吉沙線13113斷路器由冷備轉(zhuǎn)檢修操作任務(wù)。10:35分，運行人員對131131隔離開關(guān)斷路器側(cè)逐相驗電完畢后，在131131隔離開關(guān)處做安全措施懸掛接地線，監(jiān)護人低頭拿接地線去協(xié)助操作人，操作人誤將接地線掛向131131隔離開關(guān)母線側(cè)B相引流，引起110kV母對地放電，造成110kV母差保護動作，110kV母失壓。10:52分，110kV I段母

17、線恢復(fù)正常運行方式。二、事故原因及暴露問題1、安全意識淡薄。操作人員未認真核對設(shè)備帶電部位，未按倒閘操作程序，在失去監(jiān)護的情況下盲目操作。2、監(jiān)護人員未認真履行監(jiān)護職責，失去對操作人的監(jiān)護。操作現(xiàn)場未能有效控制，沒能做到責任到位、執(zhí)行到位。    3、事故教訓(xùn)汲取不深刻。近期國家電網(wǎng)公司發(fā)生的幾起誤操作事故通報在班組傳達學(xué)習(xí)過程中層層衰減，沒有將外省區(qū)事故教訓(xùn)對照自身實際工作進行剖析，沒有達到吸取事故教訓(xùn)的目的。    4、工作組織者疏于對個人安全工作行為的預(yù)控。失去了現(xiàn)場安全防范“關(guān)口前移”的過程控制。 

18、;    三、防范措施    1、加強現(xiàn)場“四到位”標準，嚴格執(zhí)行“兩票三制”，認真規(guī)范操作流程，各作業(yè)面要規(guī)范作業(yè)方法和作業(yè)行為，以認真負責的態(tài)度，嚴防誤操作及人員責任事故的發(fā)生。2、認真開展開展反違章活動，全面排查管理違章、裝置違章和行為違章，消除安全管理短板。3、強化現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查，嚴肅查糾各類違章行為。 案例6：國網(wǎng)上海電力220千伏同濟變電站人身觸電事故快報2013年10月19日，國網(wǎng)上海電力檢修公司在進行220千伏同濟變電站35千伏開關(guān)柜大修準備工作時，發(fā)生人身觸電事故，造成1人死亡、2人受

19、傷。一、事故前運行方式事故前，220千伏同濟變電站35千伏三段母線、2號主變35千伏三段開關(guān)在檢修狀態(tài)，2號主變及35千伏四段開關(guān)在運行狀態(tài)，2號主變35千伏三段開關(guān)變壓器側(cè)帶電。35千伏備24柜開關(guān)線路檢修，2號站用變檢修，35千伏三段母線上其他回路均為冷備用，35千伏一段、二段、四段母線及出線在運行狀態(tài)，35千伏一/四分段開關(guān)在熱備用狀態(tài)、35千伏二/三分段開關(guān)在冷備用狀態(tài)（見附件）。二、事故經(jīng)過10月19日，國網(wǎng)上海電力檢修公司變電檢修中心變電檢修六組組織廠家對220千伏同濟變電站35千伏開關(guān)柜做大修前的尺寸測量等準備工作，當日任務(wù)為“2號主變35千伏三段開關(guān)柜尺寸測繪、35千伏備24柜

20、設(shè)備與母線間隔試驗、2號站用變回路清掃”。工作班成員共8人，其中國網(wǎng)上海電力檢修公司3人，盧×（傷者）擔任工作負責人；設(shè)備廠家技術(shù)服務(wù)人員陳×、林×（死者）、劉×（傷者）等5人，陳×擔任廠家項目負責人。9時25分至9時40分，國網(wǎng)上海電力檢修公司運行人員按照工作任務(wù)要求實施完成以下安全措施：合上35千伏三段母線接地手車、35千伏備24線路接地刀閘，在2號站用變35千伏側(cè)及380伏側(cè)掛接地線，在35千伏二/三分段開關(guān)柜門及35千伏三段母線上所有出線柜加鎖，掛“禁止合閘、有人工作”牌，鄰近有電部分裝設(shè)圍欄，掛“止步，高壓危險”牌，工作地點掛“在此工

21、作”牌，對工作負責人盧×進行工作許可，并強調(diào)了2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)變壓器側(cè)帶電。10時左右，工作負責人盧×持工作票召開站班會，進行安全交底和工作分工后，工作班開始工作。在進行2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)部尺寸測量工作時，廠家項目負責人陳×向盧×提出需要打開開關(guān)柜內(nèi)隔離擋板進行測量，盧×未予以制止，隨后陳×將核相車（專用工具車）推入開關(guān)柜內(nèi)打開了隔離擋板，要求廠家技術(shù)服務(wù)人員林×留在2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)測量尺寸。10時18分，2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)發(fā)生觸電事故，林×在柜內(nèi)進行尺寸測量時，觸及2號

22、主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)變壓器側(cè)靜觸頭，引發(fā)三相短路，2號主變低壓側(cè)、高壓側(cè)復(fù)壓過流保護動作，2號主變35千伏四段開關(guān)分閘，并遠跳220千伏瀏同4244線寶瀏站開關(guān)，35千伏一/四分段開關(guān)自投成功，負荷無損失。林×當場死亡，在柜外的盧×、劉×受電弧灼傷。2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)設(shè)備損毀，相鄰開關(guān)柜受電弧損傷。三、事故原因及暴露問題針對這起人身觸電事故，目前事故細節(jié)仍需要進一步調(diào)查取證，但初步分析暴露出以下問題。一是現(xiàn)場作業(yè)嚴重違章。在2號主變帶電運行、進線開關(guān)變壓器側(cè)靜觸頭帶電的情況下，現(xiàn)場工作人員錯誤地打開35千伏三段母線進線開關(guān)柜內(nèi)隔離擋板進行測量，觸及變

23、壓器側(cè)靜觸頭，導(dǎo)致觸電事故，暴露出工作負責人未能正確安全地組織工作，現(xiàn)場作業(yè)人員對設(shè)備帶電部位、作業(yè)危險點不清楚，作業(yè)行為隨意，現(xiàn)場安全失控。二是生產(chǎn)準備工作不充分。國網(wǎng)上海電力檢修公司在作業(yè)前未與設(shè)備廠家進行充分有效的溝通，對設(shè)備廠家人員在開關(guān)柜測量的具體工作內(nèi)容、工作方法了解不充分，現(xiàn)場實際工作內(nèi)容超出了安全措施的保護范圍，而且對進入生產(chǎn)現(xiàn)場工作的外來人員安全管理不到位，沒有進行有效的安全資質(zhì)審核，生產(chǎn)管理和作業(yè)組織存在漏洞。三是風(fēng)險辨識和現(xiàn)場管控不力。事故涉及的工作票上電氣接線圖中雖然注明了帶電部位，但工作票“工作地點保留帶電部分”欄中，未注明開關(guān)柜內(nèi)變壓器側(cè)為帶電部位，暴露出工作票審核

24、、簽發(fā)、許可各環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴。工作負責人未能有效履行現(xiàn)場安全監(jiān)護和管控責任，對不熟悉現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境的外來人員，沒能針對性開展安全交底，未能及時制止作業(yè)人員不安全行為。四、有關(guān)要求當前，秋季檢修預(yù)試、基建施工正在大面積開展，檢修施工任務(wù)十分繁重。國網(wǎng)上海電力發(fā)生人身觸電傷亡事故，教訓(xùn)十分深刻。各單位要認真貫徹落實公司10月22日安全生產(chǎn)電視電話會議精神和帥軍慶副總經(jīng)理講話要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實加強秋檢工作的組織管理，嚴格落實各級人員安全職責，認真開展安全風(fēng)險辨識，強化作業(yè)現(xiàn)場安全管控，加強“兩票”規(guī)范管理和執(zhí)行，堅決杜絕人身事故發(fā)生。一是責令國網(wǎng)上海電力立即組織停產(chǎn)整頓，開展全員“安全日”學(xué)習(xí)

25、，繼續(xù)組織事故調(diào)查分析，實事求是查明事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)，深刻進行反思，切實增強安全責任意識，查找安全管理薄弱環(huán)節(jié)，對秋檢工作計劃進行重新梳理，充分進行安全風(fēng)險辨識，制定整改計劃和整改措施，加強安全生產(chǎn)嚴抓嚴管。二是公司系統(tǒng)各單位立即把事故快報發(fā)至基層一線和所有作業(yè)現(xiàn)場，以召開安委會、“安全日”活動等形式，對照事故暴露出的問題，舉一反三，全面查找檢修計劃組織、安全責任落實、“兩票”管理執(zhí)行、分包外包安全管理、現(xiàn)場安全管控、人員教育培訓(xùn)等方面存在的風(fēng)險隱患，落實各項安全措施和要求，確保現(xiàn)場作業(yè)安全。三是嚴格外來人員進入生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理，加強對外來人員的安全資質(zhì)審查，強化外來人員安全教育培

26、訓(xùn)。對外來人員進入生產(chǎn)現(xiàn)場進行充分安全交底，對生產(chǎn)現(xiàn)場的作業(yè)項目、工作內(nèi)容、安全措施進行嚴格把關(guān)審核，加強現(xiàn)場安全監(jiān)護，強化安全管控，及時制止不安全行為。 案例7：四川西昌喜德供電有限責任公司“3.28”人身死亡事故一、事故描述2009年3月28日，喜德公司檢修隊按照檢修計劃對黑老林電站進行檢修，工作任務(wù)為“黑老林電站綜合自動化裝置屏更換，35kV系統(tǒng)設(shè)備、10kV系統(tǒng)設(shè)備檢修”，工作計劃時間為3月24日9時30分至3月28日18時00分。工作負責人：徐×；工作班成員：張××、郭××、邱××、李×

27、5;（死者，男、漢族、40歲喜德公司職工）。3月28日14時45分，所有檢修工作全部結(jié)束，15時38分送電操作結(jié)束后，運行人員發(fā)現(xiàn)監(jiān)控機上10kV瓦爾電站線9751隔離刀閘、9752隔離刀閘位置信號與刀閘實際位置不相符。15時52 分，瓦爾電站線變電間隔設(shè)備由運行轉(zhuǎn)檢修后，檢修班成員張××（消缺工作實際負責人，二次專業(yè)檢修人員）、郭××（二次專業(yè)檢修人員，在主控制室核對信號）、李××（一次專業(yè)檢修人員）三人開始進行缺陷的消除工作，在消缺過程中，李××擅自違規(guī)解除刀閘機械五防閉鎖裝置，拉開接地刀閘，試圖采用分合975

28、1、9752隔離刀閘的方法檢查輔助接點是否到位，當合上9751隔離刀閘后（此時母線至開關(guān)上部已帶電），輔助接點仍然未到位，李××便將頭伸進開關(guān)柜檢查輔助接點，頭部觸及帶電部位發(fā)生觸電。經(jīng)搶救無效，于18時15分死亡。二、事故原因及暴露問題1.喜德公司檢修隊成員安全意識極其淡薄，無票違章作業(yè)、強行解除鎖。擅自變更安全措施是造成事故的直接原因。2.電站運行值班人員沒有進行現(xiàn)場許可、未交待運行帶電設(shè)備范圍?，F(xiàn)場安全措施不完備。允許檢修隊工作班成員改變設(shè)備狀態(tài)是造成事故的另一重要原因。3.調(diào)度值班員未嚴格執(zhí)行“兩票三制”是造成事故的又一重要原因。4.喜德公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員未嚴格

29、執(zhí)行“到崗到位”制度，檢修現(xiàn)場生產(chǎn)組織失控是造成事故的重要管理原因。5.對員工安全教育不夠，多人多次多環(huán)節(jié)違章。危險點分析和控制流于形式。三、防范措施1.嚴格執(zhí)行“兩票三制”，嚴格解鎖鑰匙和解鎖程序的使用與管理，杜絕隨意解鎖行為。認真開展作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險辯識，制定落實風(fēng)險預(yù)控措施。2.各級領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員要嚴格執(zhí)行公司關(guān)于“安全生產(chǎn)到崗到位”的有關(guān)要求，認真履行崗位職責。3.進一步加強人員的安全技術(shù)培訓(xùn)和責任心教育，逐步提升安全素質(zhì)和作業(yè)技能。4.進一步加強10kV、35kV封閉式開關(guān)柜技術(shù)管理，對10kV、35kV封閉式開關(guān)柜開展清理和隱患排查，采取切實有效的防范措施。 案例8：安徽合肥供電公司“3.17”人身傷亡事故一、事故描述2009年3月17日，220千伏竹溪變電站“35千伏電容器361開關(guān)及電容器由運行轉(zhuǎn)檢修”（35千伏開關(guān)設(shè)備為室內(nèi)柜式設(shè)備）。3月17日9時01分，竹溪變運行人員向調(diào)度匯報操作結(jié)束，隨即調(diào)度許可變電站工作。在布置完現(xiàn)場安全措施后，9時23分當值值班員陸×許可35千伏#1電容器361開關(guān)及流變、避雷器預(yù)試、檢修、維護保養(yǎng)，3613閘刀檢修工