淺談老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療

1、淺談老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療作者：田平王珺琛時間：2009-12-29 15:06:00 論文關(guān)鍵詞 老年 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 內(nèi)固定 關(guān)節(jié)成形術(shù)論文摘要 目的：探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法選擇及其臨床效果。方法：2000年10月2007年10月對117例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用手術(shù)治療，隨訪95例。治療方法為閉合復位空心釘內(nèi)固定，切開復位DHS固定，一期行人工股骨頭置換。結(jié)果：術(shù)后所有病人傷口I期愈合，隨訪14年，平均2.5年；總體治療的優(yōu)良率83.2%，出現(xiàn)并發(fā)癥包括：5例空心釘內(nèi)固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺釘穿出股骨頭；3例DHS鋼板折斷；7例出現(xiàn)下肢靜脈血栓；1例心梗死

2、亡，1例消化道出血死亡，1例術(shù)后腦梗死。結(jié)論：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多合并內(nèi)科疾病，致死率高，應(yīng)仔細選擇手術(shù)適應(yīng)證，及早手術(shù)。圍手術(shù)期有內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助，可明顯降低致死率、并發(fā)癥。根據(jù)病人全身情況選擇創(chuàng)傷小，操作簡單術(shù)式?？招尼敿訅郝菁y釘固定并發(fā)癥較多，不宜采用。采用人工股骨頭置換治療復雜骨折，可獲得較好近期療效。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型。目前比較趨于一致的意見是若無明顯手術(shù)禁忌證，盡早采用手術(shù)治療，可明顯降低致殘率及病死率。我科自2000年10月2007年10月共手術(shù)治療117例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，現(xiàn)對有隨訪記錄的95例病人作回顧性分析，報告如下。 資料與方法 一般情況：本組病人95例

3、，男36例，女59例。年齡6087歲，平均71.5歲。新鮮骨折89例，陳舊骨折6例(病程1個月以上)。按Evans分型：型18例，型16例，型32例，型12例，型17例。致傷原因：行走時跌倒61例，騎自行車摔傷16例，車禍傷18例。 術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)血尿檢查、血糖、肝、腎功能的生化檢查及血凝五項檢查。備血。攝胸片、心電圖檢查，有呼吸系統(tǒng)疾病者應(yīng)行血氣分析或肺功能檢查。作心臟彩超評價心功能。存在并發(fā)癥的患者請內(nèi)科、麻醉科?？漆t(yī)師會診，協(xié)助處理，盡早使病人達到能夠耐受麻醉與手術(shù)要求。有腦梗塞病史者術(shù)前常規(guī)作腦CT。術(shù)前準備應(yīng)盡量在14天內(nèi)完成。 手術(shù)方法：、型股骨粗隆間骨折病人采用閉合復位空心加

4、壓螺絲釘固定11例。、型13例，、型60例選擇DHS固定。11例、型嚴重粉碎骨折，估計術(shù)中復位困難，不能達到堅強固定早期功能煅煉且年齡超過75歲者，選用骨水泥型人工股骨頭置換。 術(shù)后處理：所有病人術(shù)后均穿防旋鞋，維持患肢外展，稍外旋位。鼓勵健肢活動?；贾渺o脈泵，促進血液回流，防止下肢靜脈血栓形成。常規(guī)低分子肝素鈣皮下注射。視骨折類型及牢固程度決定何時下地活動，一般內(nèi)固定術(shù)后36周扶雙拐患肢不負重下地活動，人工股骨頭置換術(shù)后3天下地活動。 結(jié) 果 本組隨訪14年，平均2.5年，評價內(nèi)容包括并發(fā)癥、下地時間、功能(按Harris評分標準1)。優(yōu)60，良19，差15。并發(fā)癥包括：5例空心釘內(nèi)固定失

5、效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺釘穿出股骨頭；3例DHS鋼板折斷；7例出現(xiàn)下肢靜脈血栓；1例心梗死亡；1例消化道出血死亡；1例術(shù)后腦梗死，患肢肌力由術(shù)前4級降至1級。 討 論 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折，這類骨折有相當高的致殘率和死亡率。15%20%病人在骨折后1年內(nèi)死亡，1年后病人死亡率恢復至同年齡組的相同水平2。其死亡原因多為心臟病、肺部感染、肺栓塞、腦梗死。Horoqitz報道轉(zhuǎn)子間骨折采用牽引治療死亡率達34.6%，而手術(shù)治療死亡率僅為17.5%。近年來轉(zhuǎn)子間骨折的堅強內(nèi)固定和病人早期活動被認為是標準的治療方法。然而老年病人多合并有內(nèi)科疾病，如糖尿病、冠心病、腦梗死、高血壓等，

6、加之臟器功能衰退，術(shù)前健康狀況差，使我們在選擇治療方案時困難重重。我們的經(jīng)驗是：病人入院即抓緊時間作術(shù)前準備，對于合并內(nèi)科疾病者請內(nèi)科醫(yī)師會診，積極治療原發(fā)病。糖尿病控制空腹血糖在5.69.4mmol/L；高血壓控制在140/90mmHg左右。對于決定手術(shù)治療者，術(shù)前準備時間盡量在14天內(nèi)完成。Moran Christopher G指出：有并發(fā)癥的髖部骨折手術(shù)治療的死亡率是無并發(fā)癥的2.5倍，超過4天以上的延遲手術(shù)可明顯增加髖部骨折手術(shù)死亡率3。在臨床實踐中，骨科醫(yī)師需要與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)作，術(shù)前充分準備，術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后積極治療，密切觀察病情，能夠顯著降低病人術(shù)后死亡率。手術(shù)治療的目的是要達到骨折端

7、堅固和穩(wěn)定的內(nèi)固定。除了常用DHS 作內(nèi)固定材料，我們也嘗試采用空心釘對簡單、易復位的、型骨折閉合復位，經(jīng)皮內(nèi)固定。但是，這種治療方法并發(fā)癥很多，集中在內(nèi)固定失效，骨折不愈合。對于股骨轉(zhuǎn)子間嚴重粉碎骨折，年齡大于75歲，病人存在骨質(zhì)疏松，預計術(shù)中難以達到堅強固定者，特別是內(nèi)側(cè)、后側(cè)骨塊粉碎嚴重者。為縮短手術(shù)時間、減少出血，我們嘗試采用人工股骨頭置換，取得良好的近期療效。術(shù)式的選擇應(yīng)建立于對骨折的認真了解及病人的要求。 關(guān)于并發(fā)癥出現(xiàn)的原因探討及應(yīng)對措施：閉合復位空心加壓螺釘固定不適用于轉(zhuǎn)子間骨折。本組空心加壓螺釘固定病例中45.5%患者出現(xiàn)并發(fā)癥。雖然這種治療方法創(chuàng)傷小，操作簡單；但遠骨折端可

8、供固定骨質(zhì)少，患者多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，螺桿部沒有螺紋，缺乏有效固定，不能對抗髖部肌肉收縮拉力。下地負重活動甚至在床上翻身髖部承受力量即可能使內(nèi)固定失效。需輔助較長時間牽引患肢制動。不能滿足堅強內(nèi)固定和病人早期活動的要求。內(nèi)固定物股骨頭頸內(nèi)切割并突出：這種并發(fā)癥的發(fā)生多與加壓螺絲釘在股骨頭頸內(nèi)的位置有關(guān)。Ka fer、Matthew和Sorvtegard列出如下決定骨折內(nèi)固定系統(tǒng)的強度的可變因素：骨骼質(zhì)量；折塊幾何形狀；復位情況；內(nèi)固定設(shè)計；內(nèi)固定的位置。外科醫(yī)生能掌握的只有復位的質(zhì)量，內(nèi)固定器械的選擇及安裝4。大部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病人均有明顯的骨量減少，股骨頭頸部位可固定于骨的質(zhì)量也

9、就難于滿足需要。股骨頭頸骨前上方為骨質(zhì)最差的部分。加壓螺絲釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置在股骨頭頸的中央或稍偏下后方，使螺紋通過Ward三角區(qū)，固定才最牢固。首先多發(fā)生在、型嚴重粉碎骨折中，對骨折復位要求不高，僅滿足正位影像上大致復位，而側(cè)位上向前或后成角；使拉力螺釘自股骨頭前方或后方穿出?；蚓o帖股骨頭軟骨下骨，術(shù)后負重時拉力螺釘穿出。其次是對于簡單骨折，術(shù)中只要求正位影像上導針位于股骨頸中心，對于側(cè)位影像導針位置要求不高，偏向一側(cè)。螺釘擰入后，正位影像上釘頭距股骨頭骨皮質(zhì)0.51cm，側(cè)位影像近于皮質(zhì)邊緣。導針的正確位置是在正位影像位于股骨頭頸下1/2象限，側(cè)位像導針位于股骨頭頸中心，避免在周邊各

10、方向上側(cè)方偏移。螺絲釘長度以距離股骨頭軟骨下骨10mm為宜。另外，Baumgaertner等提出了TAD的概念，TAD代表正位和側(cè)位X線片上，加壓螺絲釘頂點至股骨頭頂點之間的距離經(jīng)較正放大率后所得的數(shù)值。在198例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病人中，TAD小于25mm時，無1例因松質(zhì)骨螺絲釘切割失敗5。拉力螺釘股骨頭頸內(nèi)切割并突出使內(nèi)固定失效，為恢復關(guān)節(jié)功能，更換內(nèi)固定植骨或關(guān)節(jié)置換成為可選擇的方法。由于原加壓螺絲釘在股骨頭頸造成的骨缺損，可供固定的位置只有股骨頭頸的下1/3，DCS是較好的選擇。若不能更換內(nèi)固定，則根據(jù)患者年齡，骨質(zhì)及內(nèi)固定失效情況選擇半髖或全髖置換。鋼板螺釘折斷。這種并發(fā)癥多發(fā)生在內(nèi)側(cè)

11、皮質(zhì)粉碎的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，而且加壓螺絲釘在股骨頭頸內(nèi)的位置良好。嚴重粉碎的III型或型骨折，頸后方骨折塊移位明顯常導致骨缺損，如復位不良或復位后骨折塊固定不牢，勢必在擴孔時使其移位和缺損更加嚴重，加壓螺絲釘在股骨頸后方外露。小轉(zhuǎn)子骨折塊累及1/2以上的股骨距，破壞股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)的完整性，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導，易導致斷釘斷板。應(yīng)樹立骨折保護內(nèi)固定的概念，在不加重破壞血運前提下，盡量爭取良好復位。早期功能鍛煉不能作為統(tǒng)一規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者的年齡，健康狀況，骨質(zhì)疏松程度，骨折類型及手術(shù)室內(nèi)固定情況全面評估。對于不穩(wěn)定骨折，骨質(zhì)疏松，加壓螺絲釘位置不良及骨折復位不佳者，應(yīng)適當延遲下地負重時間；根據(jù)X線片提示骨痂形成多少決定何時下地負重。本組8例鋼板螺釘折斷病例為、型骨折，均未重建股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)的完整性，且將無疼痛作為活動負重的監(jiān)測指標，早期負重無疼痛感時內(nèi)固定已失效。若考錄到DHS對、型骨折固定不夠堅強，重視術(shù)后的局部制動，嚴格限制患者下床活動，也可獲得良好的骨折愈合，但這部分患者的術(shù)后功能恢復時間大大延長。盡管DHS內(nèi)固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標準，但它并不能適