淺論老年心力衰竭伴心律失常的診治

1、淺論老年心力衰竭伴心律失常的診治0.7%);北方高于南方(1.4%0.5%);城市高于農(nóng)村(1.1%、級患者的Af發(fā)生率分別為5%、10%、25%和50%4，7，911。1.2 心衰時由于血流動力學異常，還有與機械功能惡化相一致的各種心電活動異常較易發(fā)生室性心律失常，而且在老年心衰時發(fā)生室性心律失常的概率遠遠高于非老年人。臨床表現(xiàn)為各種各樣的室性心律失常，包括室性早搏(室早)、非持續(xù)性室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速及室顫等。其室早或成對室早發(fā)生率為85%95%，非持續(xù)性室性心動過速發(fā)生率為45%60%。室性心律失常特別是復雜惡性心律失常(VA)的發(fā)生率與NY

2、HA心功能分級及左室射血分數(shù)(LVEF)密切相關。有證據(jù)表明大約有50%的CHF患者最終發(fā)生猝死，并且多數(shù)表現(xiàn)為室性心動過速和室顫 34，12。2 老年心衰伴發(fā)心律失常的常見病因 近些年來，心衰的病因譜發(fā)生較大變化，老年心衰患者病因中心肌梗死、高血壓及糖尿病病因比例明顯升高，以高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、鈣化性心瓣膜病居多;非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風濕性心臟病為主。多種病因并存在老年人心衰中明顯高于非老年人心衰，2種或2種以上心臟病并存的檢出率高達65%。以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病、高血壓伴糖尿病、冠心病伴糖尿病者多見，其中一種疾病是引起心衰

3、的主要原因，另一種則參與和促進心衰的發(fā)生和發(fā)展13。由于老年人心衰的病史較長，且多種疾病并存，互相影響。加之老年人病理生理的特點，如老年人肝、腎功能普遍減退、血管與心臟老化、心功能障礙、心臟長期缺血缺氧，其儲備能力下降，心臟電生理有相應變化等等，使老年人合并心力衰竭時常常易合并心律失常，因此，在治療心律失常時需綜合分析、全面考慮，切不可顧此失彼。3 老年心衰伴復雜VA的識別3.1 非侵入性檢查手段 常規(guī)12導心電圖、心電圖運動試驗、動態(tài)心電圖、QT間期的改變、信號平均心電圖、心率變異、T波電交替等項檢查是臨床常用的非侵入性檢測復雜VA手段。但是T波電交替是唯一能判

4、斷是否發(fā)展到致命性VA的危險分層指標(a類推薦，A級證據(jù))，其他檢查如信號平均心電圖、心率變異、壓力反射敏感性等僅能做為不可靠的檢測技術指標推薦(b類推薦,B級證據(jù))37。3.2 侵入性檢查手段 心臟電生理(EP)檢查有益于老年人心衰伴復雜VA的識別。對心梗后非持續(xù)性室性心動過速(LVEF40%)者行EP檢查及危險評定是合理的(a類推薦，B級證據(jù));暈厥原因不明的器質(zhì)性心臟病或左室功能受損患者也推薦行EP檢查(類推薦,B級證據(jù));懷疑緩慢性或快速性心律失常是暈厥的原因，而非侵入性檢查不能確定者，EP檢查可能有用(a類推薦,B級證據(jù)) 34,7,12。4 

5、老年心衰伴心律失常藥物治療原則         4.1 病因及改善心功能 針對基礎疾病的治療是心衰并心律失常治療的基礎。應合理使用受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、強心劑積極改善心功能。4.2 應注意尋找和去除各種可能 引起心律失常的原因，如心肌缺血、感染、電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低鎂) 所致的心律失常;減少或停用可能誘發(fā)或加重心律失常的藥物,如類抗心律失常藥物、正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制

6、劑等。4.3 老年心衰伴心律失常時抗心律失常藥物應用原則 治療應遵循以下原則34,7,1112: 對無癥狀性、非持續(xù)性室上性和室性心律失常不主張用抗心律失常藥物治療; 對持續(xù)性室性心動過速、室顫、曾猝死而復生，或室上性心動過速伴快速室率或血流動力學不穩(wěn)定者，應予積極治療;對心衰合并Af，患者治療的主要目標是控制心室率及預防血栓栓塞合并癥;對于心衰合并陣發(fā)性或持續(xù)性Af或以往有血栓栓塞史者，應給予華法林抗凝治療;受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可以應用于心衰合并Af者的心室率控制，也可以應用胺碘酮;對于老年心衰合并Af患者，應結合患者臨床具體情況及患者對藥

7、物的反應，控制心率或節(jié)律;類抗心律失常藥尤其是c類可引起心臟功能和傳導抑制，可致心律失常發(fā)生，使死亡率增加，不宜用于心衰患者; 受體阻滯劑是心衰伴室上性或室性心律失常最佳選擇的藥物，還能降低心臟猝死率;胺碘酮因極少心肌負性作用及極少具有促心律失常作用，是老年心衰伴房性、室性心律失常的常用藥物，也可以用于Af的復律及復律后維持竇性心律的治療。但是長期應用可以增加心衰伴心律失常患者死亡率，也無預防心衰伴心律失常患者猝死發(fā)生率。由于胺碘酮有較多心臟外毒性作用，尤其是它可以增加患者發(fā)生肺部疾病和腫瘤的機會,因此不推薦預防性應用4,7,1415;依布利特主要用于Af或心房撲動患者的復律，但具有

8、一定的促心律失常作用，尤其在心衰時對此藥物十分敏感。5 老年心衰伴心律失常時常用的抗心律失常藥物5.1 受體阻滯劑 受體阻滯劑臨床上常常應用于心衰伴心律失常遠期治療3,7,12,16。由于受體阻滯劑具有三負作用(負性變時、變力、變傳導)，起始治療前患者應無液體潴留，利尿劑也已維持在合適劑量時才開始應用。受體阻滯劑應用一定要從小劑量開始，如美托洛爾6.25 mg，每日2次;比索洛爾1.25 mg，每日1次;卡維地洛3.125 mg，每日2次，能耐受時可每24周將劑量加倍，并密切觀察患者的血壓、心率、體質(zhì)量等指標。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)受體

9、阻滯劑應用過程中有這樣一個規(guī)律，即開始應用時雖然心衰患者心室率及血壓可一度下降(心率不宜<55次/min，血壓不宜<90/60 mm 臨床臨床作用不相同，靜脈用藥達峰時間為1530 min，早期主要表現(xiàn)為、類抗心律失常作用，臨床上一般于靜脈應用的次日起開始口服胺碘酮。如靜脈已用胺碘酮23周，可直接改服胺碘酮200400 mg/d維持;如靜脈已用胺碘酮12周，則可口服胺碘酮400800 mg/d作為負荷量;如靜脈使用胺碘酮<7 d，則口服胺碘酮6001200 mg/d作為負荷量。值得指出的是胺碘酮靜脈轉(zhuǎn)換為口服所需要的

10、劑量應依患者年齡、病情、體質(zhì)量、心律失常類型等情況而定，因人而異地調(diào)整其負荷量及維持量。6 老年心衰伴心律失常時抗心律失常藥物治療應注意的問題6.1 老年心衰合并的心律失常往往隨著心衰、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的糾正，其心律失常絕大多數(shù)可明顯緩解或自行消失，此時一般少用或慎用抗心律失常藥物。當心律失常成為老年心衰的促發(fā)原因或出現(xiàn)VA時，應積極抗心律失常治療。6.2 在治療老年心衰合并心律失常時，單獨使用抗心律失常藥物難以控制癥狀，相反，重點應放在改善心功能上，隨著心功能改善，其心律失常?？傻靡跃徑饣蚪K止。7 老年心衰伴心律失常非藥物治療7.1&

11、#160;外科抗心律失常治療 心肌梗死后較大的心臟室壁瘤形成常導致血流動力學的惡化并且易誘發(fā)嚴重的室性心律失常，直接外科室壁瘤切除術不僅能改善心臟功能，而且還可以消除伴隨的室性心動過速。7.2 導管消融治療 對于Af合并輕中度心衰患者，可以行導管消融治療，其效果比置入心臟同步化起搏器好。但是對于Af合并NYHA心功能級及級心衰患者導管消融的效果尚不清楚34,7,12。對于頻繁發(fā)作的室性心動過速患者可以行導管消融治療，并且可以消除或減少埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)置入后的頻繁室性心動過速發(fā)生34,12。7.3 ICD 老年心衰伴Af或室性心律失

12、常死亡率較高，對于這些患者，宜采取預防性措施。長期抗心律失常藥物預防效果有限，而且可以增加心衰伴心律失?；颊叩乃劳雎?5。CID是老年心衰患者最有效的心臟性猝死一級及二級預防手段，可以明顯改善心衰伴心律失常患者的生存率。其適應證為：心肌梗死所致LVEF<35%，心肌梗死40 d，NYHA心功能級或級患者(屬a類)。非缺血性心肌病所致LVEF35%， NYHA心功能級或級患者(屬b類)。心肌梗死所致LVEF<30%，心肌梗死40 d，NYHA心功能級(屬a類)。心肌梗死后非持續(xù)性室性心動過速，LVEF<40%且EP檢查可誘發(fā)出室性心動過顫或持續(xù)性室

13、性心動過速患者(屬b類)34，12。7.4 心臟再同步化治療(CRT) CRT通過右心房、右心室及左心室電極模擬生理的房室間期和室間間期激動順序，使起搏器順序發(fā)放電脈沖以刺激心臟，恢復房室、室內(nèi)的正常傳導及收縮順序，恢復房室、左右心室間及左室室內(nèi)運動的同步性。實踐證明CRT在一定程度上解決了藥物不能解決的機械不同步，提高心臟每搏輸出量，可使心衰患者心功能改善，死亡率降低，生活質(zhì)量大大提高，開創(chuàng)了心衰非藥物治療的新方法、新途徑。CRT的a類適應證：在最佳藥物治療基礎上，竇性心律，LVEF35%，QRS時限120 ms，NYHA心功能級或非臥床的心功能級心衰應接受有或

14、無ICD功能的CRT治療。CRT的a類適應證：(1)在最佳藥物治療基礎上，有Af，LVEF35%，QRS時限120 ms，NYHA心功能級或非臥床的心功能級心衰應接受有或無ICD功能的CRT治療。(2)在最佳藥物治療基礎上，LVEF35%，NYHA心功能級心衰而且長期依賴心室起搏的患者，應進行CRT治療34，12。【參考文獻】  1 Ho KK，Anderson KM，Kannel WB，et al. Survival after the onset of 

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