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1、提高對(duì)上消化道出血的認(rèn)識(shí)與救治【摘要】 加強(qiáng)對(duì)上消化道出血認(rèn)識(shí)和救治是十分重要的,一是早期識(shí)別死亡危險(xiǎn)性大的上消化出血急危重患者、認(rèn)識(shí)消化系統(tǒng)功能特點(diǎn)及維護(hù)胃腸屏障功能在綜合治療中的作用;二要確立胃鏡在對(duì)上消化道出血診療中的絕對(duì)地位,采取多種治療監(jiān)護(hù)重癥,提高生存率。 【關(guān)鍵詞】 上消化道出血 急危重 多器官功能障礙綜合征上消化道出血系臨床常見癥狀,急性出血死亡率約占10%,60歲以上患者出血死亡率高于中青年人,占30%50%。上消化道大量出血常致失血性休克從而引發(fā)多臟器功能不全綜合征導(dǎo)致救治困難。消化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能消化道直接開口于體外,接納體外各種物質(zhì),消化吸收和吸收是人體獲得能源、維護(hù)生
2、命的重要功能。消化道黏膜接觸病原體、致癌物質(zhì)、毒性物質(zhì)的機(jī)會(huì)較多,在免疫和其他防御功能減弱的情況下容易發(fā)生感染、炎癥、損傷,甚至腫瘤等。胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌均是常見的惡性腫瘤,在全身惡性腫瘤的發(fā)病率中占了很大比例1。其中,胃癌在每年新診斷癌癥病例中居第4位,在癌癥病死率中居第2位,食管癌在中國年平均死亡率(1.390.9)/10萬,肝癌在消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡率僅次于胃癌、食管癌居第3位,胰腺癌發(fā)病率居惡性腫瘤67位,死亡率高,治療效果不理想,各國統(tǒng)計(jì)5年生存率僅2%10%。腸道是一個(gè)大的細(xì)菌庫,產(chǎn)生的毒素也是巨大的,但腸道只選擇吸收機(jī)體所需的養(yǎng)分和物質(zhì)而不發(fā)生疾病依靠的就是腸黏膜的三大屏
3、障功能:即生物屏障-正常菌群,免疫屏障-腸道相關(guān)性淋巴組織,機(jī)械屏障-非特異性黏膜屏障。多種因子如感染、外傷、腫瘤因子、物理化學(xué)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào),等任何原因?qū)е缕琳辖M成破壞均可發(fā)生細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,以及腸道局部炎性介質(zhì)釋放入血液循環(huán),誘發(fā)全身過度、失控、自毀的炎癥反應(yīng),參與遠(yuǎn)隔器官損傷及MODS的發(fā)生和發(fā)展。導(dǎo)致上消化道出血的多種原因致胃腸屏障損傷,腸道細(xì)菌移位。在生理狀態(tài)下,胃腸血供為心輸出量的20%25%,血管床血液量占全身總血量的30%,而胃腸黏膜血流量為肌層的24倍,因此黏膜對(duì)血流減少更敏感、易損。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(顱腦手術(shù)、顱腦損傷及急性腦血管病)燒傷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重臟器功能
4、不全(肺、心、腎功能衰竭)等所致急性糜爛出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍及肝硬化、肝癌所致食管胃底靜脈曲張破裂出血,胰腺癌、急性出血壞死性胰腺炎所致上消化道出血常產(chǎn)生反復(fù)、持續(xù)出血,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。而腸道在這種低灌注狀態(tài)下腸黏膜受損,尤其是腸道微循環(huán)逆流更易使絨毛受到缺血打擊,腸黏膜通透性增加、細(xì)菌移位、導(dǎo)致早期難治性休克。腸道促炎性遞質(zhì)使全身炎性反應(yīng)擴(kuò)大而引起早期多器官功能衰竭(MOF)。引起上消化道出血的多種中臨床最常見的是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌四大病因造成了胃腸黏膜整體健康狀況損害(免疫屏障損害)、黏膜結(jié)構(gòu)破壞(機(jī)械屏障的損傷)、腸腔細(xì)菌過度生長(生物屏
5、障破壞)及化學(xué)屏障破壞(胃酸、胃腸道消化液及黏膜上皮分泌的生物活性物質(zhì)參與屏障組成)。這些屏障損傷可導(dǎo)致持續(xù)性腸源性細(xì)菌、內(nèi)毒素血癥而致MODS的發(fā)生發(fā)展,胃腸道是MODS的“動(dòng)力部位”。在此過程中,除內(nèi)毒素造成直接器官功能損害外,更重要的是激活白細(xì)胞系統(tǒng)、纖溶、凝血、啟動(dòng)細(xì)胞因子致炎性介質(zhì)釋放,微循環(huán)障礙,通過多種途徑造成遠(yuǎn)隔部位損傷參與MODS發(fā)病過程。增強(qiáng)對(duì)上消化道出血的診治水平,及時(shí)識(shí)別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者對(duì)上消化道出血疾病的病因判斷一般不太困難,病史是診斷疾病的基本資料,在消化系統(tǒng)中尤其重要,往往是診斷的主要依據(jù)。例如消化性潰瘍常能根據(jù)病史作出正確的診斷。因此正確地診斷必須建立
6、在認(rèn)真收集臨床資料包括病史、體征、常規(guī)及特殊檢查結(jié)果并進(jìn)行全面分析基礎(chǔ)上。而醫(yī)生必須有較廣博的臨床基礎(chǔ)知識(shí),包括內(nèi)鏡、影像、生化、免疫、診斷方面技能。上消化道出血診斷的確立,根據(jù)嘔血、黑糞及失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),嘔吐物和糞隱血試驗(yàn)陽性,血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)可作出診斷并排除消化系以外的出血2。內(nèi)鏡檢查是20世紀(jì)消化病學(xué)革命性發(fā)展,已成為消化疾病診斷一項(xiàng)重要檢查手段,能清晰觀察食管、胃、十二指腸球部和降部黏膜,對(duì)上消化道出血定位、定性及明確病因有確診價(jià)值。如有條件應(yīng)在出血后2448小時(shí)作急診胃鏡檢查,否則急性胃黏膜病變易漏診。但內(nèi)鏡仍不能完全取代傳統(tǒng)影像檢查
7、,兩者應(yīng)相互補(bǔ)充,以明確診斷。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血如血在腸腔停留過久也表現(xiàn)為黑糞,先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后再行下消化道相關(guān)檢查。周圍循環(huán)狀態(tài)判斷及預(yù)后危險(xiǎn)因素估計(jì)尤為重要。急性大出血危險(xiǎn)程度的估計(jì)最有價(jià)值的是血容量減少致周圍循環(huán)衰竭,腸道低灌注下,腸道促炎性遞質(zhì)使早期全身炎性反應(yīng)擴(kuò)大并發(fā)早期多器官功能衰竭而危及生命,應(yīng)把對(duì)其相關(guān)檢查放在首位。據(jù)此作出相應(yīng)緊急處理,血壓、心率等關(guān)鍵指標(biāo)需行動(dòng)態(tài)觀察,綜合其他指標(biāo)加以判斷。高齡、嚴(yán)重伴隨病、反復(fù)出血、特殊部位出血、內(nèi)鏡下活動(dòng)出血為危險(xiǎn)性增高的主要因素,占上消化道出血的15%20%,主要是這類患者由于出血并發(fā)癥死亡,臨床上要予以重點(diǎn)監(jiān)護(hù)和積
8、極治療。上消化道出血救治應(yīng)重視的幾個(gè)問題上消化道出血病情急變化快應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救,抗休克迅速補(bǔ)充血容量放在一切醫(yī)療措施的首位。一般治療包括臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓測(cè)定、老年須心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、避免嘔血窒息、及時(shí)配血輸血補(bǔ)充血容量(輸新鮮全血為佳)、防治代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關(guān)鍵,及靜脈補(bǔ)液、制酸等處理。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血采用血管加壓素、生長抑素減少門脈血流降低門脈壓。內(nèi)鏡技術(shù)問世被譽(yù)為醫(yī)學(xué)史上一次革命,更大變革在治療方面產(chǎn)生了“胃鏡外科”“微創(chuàng)手術(shù)”新概念。由于內(nèi)鏡技術(shù)介入,對(duì)消化道出血的治療進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代,包括內(nèi)鏡下局部噴灑藥物如5%孟氏液,8m
9、g/dI去甲上腺素腎、凝血酶、立止血,針對(duì)各種原因出血內(nèi)鏡下出血部位注射無水酒精、1:10000腎上腺素,內(nèi)鏡下高頻電凝、激光、熱探針、射頻治療等。對(duì)食管胃底靜脈曲張可予以硬化劑注射,有條件的單位可行套扎曲張靜脈。目前已不推薦氣囊壓迫作為止血首選,僅限于藥物不能控制,暫時(shí)止血以贏得時(shí)間準(zhǔn)備其他更有效的措施。維護(hù)胃腸黏膜屏障功能完整、防止胃腸功能障礙在上消化道大出血危重病例中的意義。有研究表明有胃腸功能障礙的危重病患者M(jìn)ODS發(fā)生率和病死率高于無胃腸功能障礙的危重病患者3。對(duì)于大出血的急危重病例或手術(shù)后病倒一旦病情穩(wěn)定盡早腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充如精氨酸、谷氨酰胺等腸道營養(yǎng)物質(zhì)。危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下胃腸黏膜
10、屏障功能更易受損,更易發(fā)生細(xì)菌及內(nèi)毒素易位,增加腸源感染與MODS發(fā)生率。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢(shì)在于有助維持黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整、減少內(nèi)毒素釋放、保持腸道固有菌群正常生長、防止菌群失調(diào),從各種層面加強(qiáng)屏障功能。祖國醫(yī)學(xué)博大精深,對(duì)胃出血研究文獻(xiàn)較多。其中大黃粉胃管注入,上消化道出血中醫(yī)認(rèn)為瘀血停滯、血行不暢,大黃有攻下瀉火、涼血行瘀等功能?,F(xiàn)代研究表明,大黃能保護(hù)胃腸黏膜上皮間緊密連接,提高胃內(nèi)pH值(血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)止血作用需pH6、0時(shí)才發(fā)揮),可改善胃血流灌注,抑制胃腸細(xì)菌移位,對(duì)危重患者胃腸功能維護(hù)起重要作用4。另外,徐杰5發(fā)現(xiàn)丹參可抗氧化、改善微循環(huán)、保護(hù)胃腸屏障,提高危重病倒治療效果。總之對(duì)于上消化道出血病例要確立內(nèi)鏡在診斷及治療中的絕對(duì)地位,善于早期識(shí)別死亡危險(xiǎn)性增高的急危重患者,采取包括腸黏膜功能保護(hù)在內(nèi)的多種綜合措施,并予以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療,降低住院病人死亡率是關(guān)鍵方法?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)M.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1086-1087.2 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)M.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:484-485.3 時(shí)兢,宋秀琴.危重病患者胃腸功能障礙與預(yù)后關(guān)系的臨床研究J.中國綜合臨床,2005,21:1095-1096.4 陳昌德
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