淺論急性重癥胰腺炎并發(fā)癥原因及護(hù)理體會(huì)

1、淺論急性重癥胰腺炎并發(fā)癥原因及護(hù)理體會(huì)         【關(guān)鍵詞】  重癥急性胰腺炎; 并發(fā)癥; 原因探討; 護(hù)理重癥急性胰腺炎(Severe acute Tanereafifis,SAP)是一種起病突然，病勢兇險(xiǎn)，治療困難，死亡率很高的疾病，是目前外科急腹癥治療中最棘手的疾病之一。隨著SAP診治水平的提高，監(jiān)護(hù)儀器的發(fā)展，直接死于SAP早期急性反應(yīng)階段的病例已明顯減少，后期死亡者多因各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。SAP的并發(fā)癥千差萬別、程度各一，對(duì)發(fā)生并發(fā)癥原因的探討是成功救治SAP的重要保證。在護(hù)理中采取“個(gè)體化

2、護(hù)理方案”可使并發(fā)癥的觀察及處置得到充分的落實(shí)?，F(xiàn)將我們搶救SAP病人33例的護(hù)理體會(huì)介紹如下。1 臨床資料近兩年我科收治SAP病人33例，男20例，女13例，年齡2281歲，平均58歲，男女比例1.541，按病理分類均屬急性出血壞死性胰腺炎，外傷引起3例，膽源性26例(包括妊娠者3例)，不明原因2例(妊娠者)，暴飲暴食2例。33例均屬重癥胰腺炎級(jí)。28例康復(fù)出院(84.84%),5例死亡(15.15%),平均住院62天。2 常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理2.1 呼吸窘迫綜合癥(respiratory distress syndrome,ARDS) 又稱肺循環(huán)障礙性呼吸衰竭，是ANP最常見、最嚴(yán)重的并

3、發(fā)癥。本組2名女性患者，ARDS幾乎與腹痛同時(shí)發(fā)生，起病急驟，病情無法得到控制，雖經(jīng)采取各種搶救措施，但入院后分別于24小時(shí)， 56小時(shí)死亡。29例患者有不同程度的ARDS。目前認(rèn)為，ARDS的發(fā)生主要是胰腺的大量酶原被激活而釋放入血，其中卵磷脂酶可分解肺的表面物質(zhì)，使肺泡陷于萎縮;血管活性物質(zhì)激活緩激肽可明顯增加肺毛細(xì)血管的通透性，并致肺間質(zhì)水腫、出血及灶性肺泡塌陷;由于劇烈腹痛、休克、腹腔內(nèi)炎癥、感染、肺不張和胸膜滲出等因素加重了肺損傷;腫瘤壞死因子(TNF)也參與ARDS的發(fā)生。臨床上患者表現(xiàn)為呼吸困難，頻率增加(2840次/分)，急促、氣短、紫紺、伴有輔助呼吸肌過度運(yùn)動(dòng)，血?dú)夥治鯬aO

4、2(吸氧情況下)8.0Kpa，PaCO24.67Kpa。高濃度吸氧不易改變?nèi)毖鹾秃粑鼱顟B(tài)。見此狀況，我們應(yīng)協(xié)助醫(yī)生完成氣管切開，執(zhí)行機(jī)械輔助呼吸(PEEP)。護(hù)理措施：(1)嚴(yán)密觀察呼吸，保證人機(jī)呼吸頻率同步。開始時(shí)先以35cmH2O的壓力為宜，根據(jù)病情需要逐漸增加，增幅每次為1cmH2O，一般病人需要510cmH2O，最高不應(yīng)超過20cmH2O，以免產(chǎn)生氣壓傷1。(2)保持呼吸道通暢，密切觀察血氧飽和度(SaO2)的變化，合理濕化、及時(shí)吸痰和引流。(3)改善循環(huán)，減輕肺水腫，嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)。(4)對(duì)氣管插管、氣管切開患者，加強(qiáng)局部護(hù)理，傷口周圍清潔消毒2次/日。(5)對(duì)未使用PEEP輕度A

5、RDS者，加大給氧量，給半坐臥位，保持下頜上抬，頭后仰姿勢，以降低呼吸道阻力。超聲霧化吸入，2次/日。(6)病室定時(shí)開窗通氣，減少人流量，電子滅菌2次/日，物體表面及地面用5%健之素液噴霧，擦試2次/日，防止交叉感染。(7)保持腹腔引流管通暢，及時(shí)清除胰周感染病灶，防止胰腺自身消化作用帶來的嚴(yán)重后果。2.2 出血 ANP出血分為兩類：(1)腹腔內(nèi)出血，多因胰液或壞死組織感染侵蝕鄰近器官或組織的血管所致，主要表現(xiàn)，腹腔引流管內(nèi)少量血性液或大量血液流出。本組大量出血者4例。(2)胃腸道出血，ANP是一種嚴(yán)重的消耗性疾病，胃腸粘膜防御能力極弱，比其它疾病更易出現(xiàn)應(yīng)急性反應(yīng)，目前認(rèn)為可能與神經(jīng)內(nèi)分泌軸

6、、細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)有關(guān)，常表現(xiàn)為嘔血或(和)便血。本組有7例。有時(shí)因不適當(dāng)?shù)氖褂脧V譜抗菌素，發(fā)生二重感染，多發(fā)生在患病20天以后。一旦出現(xiàn)口腔假膜或潰瘍，尿路刺激癥狀，腹瀉褐色果醬樣大便，可考慮為真菌感染。護(hù)理措施：(1)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量變化，觀察大便及胃內(nèi)容物的性質(zhì)，疑有出血或不能確定時(shí)，可用水輕輕倒在大便上，水向四周慢慢流動(dòng)，可從水的顏色看出是否有血，有時(shí)可見少量血絲。胃內(nèi)引流物可用吸管或注射器吸取，輕輕滴入清水中，引流液慢慢向四周散開，也可看出是否有出血。(2)一旦出現(xiàn)胃腸道出血，迅速通知醫(yī)生，及時(shí)給去甲腎上腺素5mg+生理鹽水500ml分次口服，肌注、靜脈輸注止血藥物，特別注

7、意的是冰鹽水溫度不宜過低，否則引起膈肌痙攣反而加重出血。(3)出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，遵醫(yī)囑用凝血酶4U+生理鹽水20ml從引流管迅速推入腹腔，夾管10分鐘，肌注立止血1 U，靜滴0.9%生理鹽水250ml+立止血2 U或洛賽克靜推。(4)出血量大時(shí)應(yīng)及時(shí)輸入新鮮血液，補(bǔ)充止血因子。(5)有效的腹腔灌洗是減輕或減弱胰外侵犯的有力措施，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真、負(fù)責(zé)、有效地做好灌洗護(hù)理。本組7例胃腸道出血經(jīng)上述方法處理痊愈，腹腔內(nèi)大出血4例中，2例保守止血成功，1例開腹止血后痊愈出院，1例開腹止血16天后再次大出血，終因病程長、全身狀況差而死亡。2.3 胰瘺 SAP是胰腺自身消化的病變過程，發(fā)病之初即可有胰腺壞死，隨

8、著胰腺缺血性改變的加重，胰管繼發(fā)性破裂形成胰瘺的可能性增加，護(hù)理措施：(1)保持引流管通暢，加強(qiáng)引流口周圍皮膚護(hù)理，防止脫管。引流早期會(huì)有一些壞死組織阻塞管道，護(hù)士需定時(shí)擠壓管子，使壞死組織流出管外。協(xié)助病人經(jīng)常改變體位，使引流更加充分。(2)合理使用抑酶藥物，必要時(shí)用微量泵輸注，同時(shí)觀察用藥后反應(yīng)。(3)禁食、持續(xù)胃腸減壓，使胰腺處于“休息狀態(tài)”。(4)營養(yǎng)支持，初期可采用腸外營養(yǎng)，視病情及早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)本著濃度先低后高，量先少后多，質(zhì)先淡后濃，循序漸進(jìn)的原則。(5)觀察胰漏的性質(zhì)，并記錄胰漏的出量。2.4 腸瘺 本組33例SAP患者有5例出現(xiàn)結(jié)腸瘺，主要原因是胰外感染的壞死組織

9、侵蝕腸壁或腹腔灌洗引流管機(jī)械性壓迫造成醫(yī)源性腸瘺。護(hù)理措施：(1)立即停止空腸喂養(yǎng)，改用腸外營養(yǎng)支持。(2)皮下注射奧曲肽0.1mg每8小時(shí)一次，有助于減少消化液分泌和腸蠕動(dòng)。(3)瘺口周圍的護(hù)理，保持瘺口周圍皮膚清潔、無異味，給予凡士林紗片保護(hù)。(4)關(guān)心體貼病人，隨時(shí)解決大便流出的護(hù)理，減輕病人心理上的負(fù)擔(dān)，本組5例采用上述方法治愈。2.5 感染 感染是本病后期死亡的主要原因，常見的細(xì)菌為腸內(nèi)G-菌，主要為大腸桿菌，真菌的感染率也很高，主要是念珠菌感染，臨床癥狀沒有特異性，早期不易被診斷。護(hù)理措施：(1)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏的變化，定時(shí)做血液化驗(yàn)，了解白細(xì)胞分類及中性數(shù)的改變。(2)使用抗生

10、素，及早做多種體液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，為選用抗生素提供依據(jù)，盡量做到合理用藥。(3)護(hù)士對(duì)用藥后的反應(yīng)及時(shí)觀察上報(bào)。(4)當(dāng)病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定、體溫又上升或不明原因出血，情緒低落，反應(yīng)遲鈍或出現(xiàn)一些精神狀態(tài)改變，要考慮是否為真菌感染，在使用抗真菌藥物時(shí)，嚴(yán)格觀察其毒副作用。(5)使用一次性醫(yī)療用品，防止交叉感染，所用醫(yī)療儀器每周消毒一次，加強(qiáng)各引流管的更換護(hù)理。(6)嚴(yán)格無菌操作，做好深靜脈導(dǎo)管護(hù)理，減少導(dǎo)管與外界相通的次數(shù)，保持肝素帽內(nèi)不存血。2.6 腎功能不全 也是SAP常出現(xiàn)的并發(fā)癥，其主要原因與休克、感染、出血有關(guān)。胰腺出血壞死，大量滲出，體液丟失在腹腔、腹膜后間隙，血容量銳減，腎臟

11、缺血，腎濾過率降低，臨床出現(xiàn)少尿，細(xì)菌內(nèi)毒素及胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物成為腎臟的毒性物質(zhì)，加重了腎臟的機(jī)能障礙。護(hù)理措施：(1)密切觀察尿量、尿比重及尿的色、質(zhì)，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿。(2)預(yù)防泌尿系感染，膀胱沖洗2次/日，注意無菌操作，沖洗液加溫至37左右，防止冷熱對(duì)膀胱粘膜的刺激，沖洗會(huì)陰2次/日，用0.1%新潔爾滅棉球擦拭尿道口2次/日。(3)用藥時(shí)注意藥物的腎毒反應(yīng)。(4)嚴(yán)重者可作血透。(5)補(bǔ)充血容量、提高血壓。         3 體 會(huì)3.1 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)SAP并發(fā)癥發(fā)生原因的認(rèn)識(shí) 胰腺是腹腔外科發(fā)展較為

12、緩慢的學(xué)科，它的許多奧秘是近30年來隨影像診斷學(xué)、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、抑酶藥物學(xué)、腸內(nèi)外營養(yǎng)技術(shù)的應(yīng)用才有了長足的進(jìn)步，過去臨床工作中對(duì)護(hù)理此病較為盲目與被動(dòng)，一旦兇險(xiǎn)的并發(fā)癥出現(xiàn)，往往不知所措，更談不上提前預(yù)見和及早的處理，學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)了相關(guān)知識(shí)后，對(duì)上述病人觀察有的放矢，處理及時(shí)有序，使許多并發(fā)癥得以及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。3.2 重視對(duì)患者疾病知識(shí)的宣教 由于SAP并發(fā)癥的發(fā)生率較高，迅速且兇險(xiǎn)，病人入院后應(yīng)將疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸向病人及其家屬做簡略的宣傳，使他們對(duì)疾病的病程有一定的了解，隨時(shí)能較好的配合治療，而不因?yàn)椴∏閺?fù)雜、病程長、消耗大而產(chǎn)生急躁情緒。宣教內(nèi)容包括：(1)重癥胰腺炎是一個(gè)什么樣的

13、疾病，大概分幾個(gè)階段，每個(gè)階段會(huì)出現(xiàn)什么樣的臨床癥狀及并發(fā)癥。(2)什么情況下選擇手術(shù)治療，手術(shù)前后應(yīng)注意什么，并說明有時(shí)候一次手術(shù)不能解決所有問題，常需多次手術(shù)。(3)術(shù)后灌洗起什么作用，病人應(yīng)怎樣配合。(4)飲食在該疾病中的作用，病人應(yīng)怎樣配合等等。3.3 個(gè)體化護(hù)理方案 SAP是一個(gè)全身性疾病，病程極其復(fù)雜，并發(fā)癥多而兇險(xiǎn)，因此須根據(jù)病人具體情況制定出“個(gè)體化護(hù)理方案”。如發(fā)病初期應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫的變化，判斷休克的程度和感染的傾向。而后應(yīng)注意腹腔感染和其它并發(fā)癥，腹腔灌洗的目的為排出腹腔內(nèi)積液和壞死組織。護(hù)士一定要保證定時(shí)灌洗，并注意灌洗液應(yīng)做到進(jìn)出平衡。3.4 保證用藥的及時(shí)

14、性 由于SAP疾病的復(fù)雜性，藥物的使用常多變而緊急，護(hù)士必須保證醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間性，有些藥物限時(shí)限量，如施他寧、善得定必須嚴(yán)格遵守單位時(shí)間內(nèi)的注入，凝血酶必須掌握用藥方法，以免造成浪費(fèi)或耽誤治療，抗生素的應(yīng)用需按時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)配以免氧化還原反應(yīng)降低藥效、影響治療，抗真菌藥品需嚴(yán)格觀察用藥后的毒副作用。3.5 要有整體觀念 SAP對(duì)生命的威脅主要不在于疾病的本身，而是上述諸多的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此在護(hù)理SAP患者時(shí)，要把各器官的反應(yīng)看成一個(gè)整體，把對(duì)生命征的動(dòng)態(tài)變化與各并發(fā)癥聯(lián)系起來考慮，防止過于注意某些表面觀察而忽視了更隱匿、更嚴(yán)重的并發(fā)癥。例如1例男性病人，肺部感染極其嚴(yán)重，體溫、血象升高，經(jīng)使用亞胺培南西司他丁(泰能)1g靜滴2次/日，12天后，體溫仍不下降，腹部CT證實(shí)，腹膜后有一較大膿腫，經(jīng)切開引流后，體溫迅速下降。4 結(jié) 論SAP患者的治療復(fù)雜而困難，病情變化快，并發(fā)癥多，護(hù)士掌握了并發(fā)癥的發(fā)生原因后，主動(dòng)采取“個(gè)體