有創(chuàng)血壓監(jiān)測 ABP

1、有創(chuàng)血壓監(jiān)測 （arterial blood pressure） 北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院高干一科 白晉鋒 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)， 通過測壓管 連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法， 能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動脈收縮 壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)， 同時能繪制動脈壓力曲線， 可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析。不受 人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首 選方法。 1 沖洗裝置 2 傳感器 3 連接管道 沖洗裝置 套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的 速度連續(xù)沖洗管道,以防血細胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成 人為2-4U/mL,

2、兒童為1-2U/mL為抵制動脈血反流,應(yīng)向含肝素液 的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa,而且由 于整個管道內(nèi)充滿肝素液,心動周期血液反流的機會更少,雖然沖 洗系統(tǒng)的壓力可高達300mmHg,由于注速甚慢,與動脈導(dǎo)管尖端 的壓力相差不超過2%,故不會影響血壓的測量值 文本 文本 文本 文本 傳感器 為保證測量過程的動態(tài)精確性,真實地描記 出動脈壓力波形和記錄壓力數(shù)值,傳感器的性能 極為重要, 大多數(shù)臨床應(yīng)用的傳感器具有良好 的放大或頻率效應(yīng)。有創(chuàng)血壓的傳感器是由流 量控制器、傳感器芯片和三通組成。流量控制 器有2種工作狀態(tài),在準(zhǔn)備階段,可以快速沖刷管 內(nèi)的氣泡,在正

3、常工作時,它可以保持沖洗液低 速注入血管內(nèi)。傳感器芯片是壓力信號測量裝 置,通過采集血壓信號,然后將血壓壓力信號轉(zhuǎn) 化為電信號，三通可以選擇液體的流通方向,包 文本 文本 文本 括排氣、系統(tǒng)校零和血液取樣的功能。為了提 高傳感器的精度及動態(tài)特性, 采用一次性傳感 器, 裝置封裝成一個整體,避免泄漏和其他連接 上的缺陷。醫(yī)用傳感器的測壓范圍為-50mmHg 300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓 而不損壞。 文本 連接管道 連接從病人到傳感器之間的管道水力學(xué)傳遞通道，可顯著 改變整個測壓系統(tǒng)的效能，有研究表明最理想的連接是用大口 徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管,不用三通開關(guān)直接與傳感器相

4、連便可產(chǎn) 生良好的頻率效應(yīng),但這種連接法臨床應(yīng)用很少。“Paulsen通過 動物實驗研究發(fā)現(xiàn)長6英寸(1英寸=2.54cm的連接管和84英寸 的相比,可以使血壓升高10mmHg25mmHg,但是在臨床中用6 英寸的連接管將傳感器與動脈插管的末端連接時,會給系統(tǒng)校零、 動脈采血帶來一系列的問題。故在臨床應(yīng)用中應(yīng)選擇高頻效應(yīng) 文本 文本 文本 文本 的傳感器,用內(nèi)徑為2.0mm3.0mm、長約60cm的硬質(zhì)連接管為 宜,至多不超過120cm,并保證測壓系統(tǒng)內(nèi)不能有氣泡。 影響因素 測量部位 測壓裝 置校驗 系統(tǒng)校零 arterial bl ood pressure 導(dǎo)管口方向 文本 測量部位 在周

5、圍動脈不同部位測壓時，不同部位的動脈壓差,測得的結(jié)果 不但波形不同,而且壓力數(shù)值也有顯著不同,有資料表明股動脈收縮 壓較橈動脈高10mmHg20mmHg,而舒張壓低15mmHg20mmHg, 足背動脈收縮壓較橈動脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg。 Willem同時比較了主動脈、肱動脈、橈動脈以及股動脈4個部位 的動脈內(nèi)血壓,發(fā)現(xiàn)收縮壓自主動脈、肱動脈至橈動脈逐漸升高,舒 張壓逐漸降低，而平均動脈壓由于血壓壓力波的折返從主動脈至周 圍小動脈逐漸降低。 系統(tǒng)校零 采用傳感器測壓時,傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平，Netea 分別對傳感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20

6、cm和低于 右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血壓值進行了研究,結(jié)果表明 在傳感器高于右心房水平時血壓顯著下降,而在低于右心房水平時顯著 升高,在數(shù)值上表現(xiàn)為傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會改變 3mmHg4mmHg。有研究通過右側(cè)股動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓病人的臥 位,發(fā)現(xiàn)右側(cè)臥位和仰臥位時傳感器與右心房在同一水平,有創(chuàng)血壓值無 明顯的變化,左側(cè)臥位時由于傳感器高于右心房水平,有創(chuàng)血壓值顯著低 于仰臥位的有創(chuàng)血壓值,收縮壓平均低12mmHg左右。舒張壓平均低 10mmHg左右。因此當(dāng)病人體位改變時應(yīng)隨時調(diào)整傳感器的高度,避免 由此而造成的測量誤差。 導(dǎo)管口方向 血壓是指血管內(nèi)的

7、血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力,即 壓強。有創(chuàng)測壓時準(zhǔn)確的測法應(yīng)是導(dǎo)管口方向與血流方向垂 直。在臨床上通常測定動脈壓的導(dǎo)管口是迎向血流方向,因此 測出的壓力是血管內(nèi)側(cè)壓強與血流流動的動壓強之和,其值稍 大于血液對血管壁的側(cè)壓，當(dāng)血流速度不大時,導(dǎo)管口方向的 影響可忽略。有研究表明在心率增快、血流速度增加以及動 脈管腔由于導(dǎo)管插入而阻塞形成終端動脈時,將造成動脈壓力 波的反響、共振,就會使測得的壓力值顯著高于實際值。 測壓裝置校驗 傳感器測壓時由于其本身、測壓裝置和其他因素的影響, 均會使測量值發(fā)生偏差，在使用前用水銀或彈簧血壓計分別 在不同壓力點進行測試,觀察監(jiān)測儀所顯示的壓力值是否與上 述壓力

8、點一致，在測壓過程中除反復(fù)校驗零點之外,還可用回 轉(zhuǎn)血流法對傳感器和測壓裝置進行測試。傳感器的頻率為 0Hz100Hz,測壓系統(tǒng)的諧頻率和阻尼系數(shù)為0.50.7,阻尼過 高增加收縮壓讀數(shù),降低舒張壓讀數(shù),而平均動脈壓變化較小 為確保測壓準(zhǔn)確性和可靠性,需對測壓裝置定時進行檢修和校 對。 并發(fā)癥 導(dǎo)管脫落 血管痙攣 感染 出血 穿刺部位用 透明敷貼粘好后, 再用膠布加固, 標(biāo)明穿刺時間, 并且用約束帶和 紙板進行固定, 避免患者躁動及 為患者翻身、吸 痰時,套管針折 疊、脫出。 末梢循環(huán)差時,調(diào) 整房室溫, 肢體 保暖熱敷, 觀察 穿刺側(cè)手掌部有 無疼痛及皮溫、 顏色的變化, 通 過同側(cè)手指套血

9、 氧飽和度動態(tài)監(jiān) 測手部的血運情 況。在進行肝素 沖管時,速度不可 太快,以免血管收 縮,引起缺血、疼 痛。 在建立有創(chuàng)動脈 血壓監(jiān)測后,應(yīng)嚴 格無菌操作,加強 穿刺點皮膚的護 理,每日用0.5% 碘伏消毒穿刺點, 并更換透明敷貼。 若有污染應(yīng)及時 更換,保持局部清 潔干燥。 用肝素稀釋液沖 洗測壓管,可致患 者凝血時間、凝 血酶原時間和凝 血酶時間延長。 應(yīng)加強觀察穿刺 部位有無滲血!腫 脹等現(xiàn)象,對于老 年和肝腎功能不 良者尤其應(yīng)注意 有無出血情況。 監(jiān)測護理 1 保持動脈測壓管通暢 患者術(shù)后將動脈穿刺管接三通,整個測壓管道連接應(yīng)緊密,無漏液、漏 氣,并充滿肝素鹽水，每24h更換肝素液,每

10、小時以及每次抽血后用注射器 抽吸23肝素鹽水沖洗管道,保證管道、三通內(nèi)無回血,防止血液凝固。若 沖管時阻力大,回抽時無回血,不可強行沖管,必須立刻將動脈置管拔除;若 出現(xiàn)沖管通暢,回抽無回血時,可能在三通與測壓管連接處形成了凝血塊, 引起活瓣樣作用。需在無菌操作下脫開三通清除血塊或拔除置。 監(jiān)測護理 2 密切觀察監(jiān)護儀血壓波形變化 動脈內(nèi)測壓可在監(jiān)護儀上描記出動脈壓力波形及壓力上升速率,可反 映心肌收縮力、血管阻力、血管內(nèi)容量、心臟每搏輸出量等,正常血壓波 形呈正弦波、波形平滑、勻稱,壓力波形的降支上有一不明顯切跡。在監(jiān) 測有創(chuàng)血壓時, 應(yīng)定時進行無創(chuàng)監(jiān)測血壓進行對照，若發(fā)現(xiàn)波形異常,應(yīng) 考慮

11、管道是否堵塞或折疊、是否使用了升壓藥或心搏輸出量減少等,及時 解決；若測壓導(dǎo)管、壓力換能器及肢體發(fā)生變化時,必須重新進行零點校 正。結(jié)合無創(chuàng)連續(xù)心排量監(jiān)測,更加直觀地反映出心臟做功情況,有效指導(dǎo) 用藥。 監(jiān)測護理 3 系統(tǒng)歸零 歸零是指校對或?qū)⒄麄€系統(tǒng)調(diào)至一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 避免因周圍溫度、 元件新舊、電壓改變和大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。每次監(jiān)測之前或患者 更換體位、更換管道都要常規(guī)進行系統(tǒng)校零。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果與預(yù)期值差 別較大， 也要先校零然后尋找其他原因。校零后所得的監(jiān)測數(shù)據(jù)是最原 始的、最基礎(chǔ)的，也是判斷病情變化的依據(jù)。校零方法： 按監(jiān)護器上校 零鍵， 旋轉(zhuǎn)之前的三通旋鈕， 關(guān)閉動脈通道，

12、 使傳感器壓力通道 和大氣相通， 當(dāng)屏幕上壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合、同時壓力數(shù)字包 括動脈收縮壓、舒張壓、平均壓均為“”時表示零點校正完畢。此時旋 回三通旋鈕使傳感器與動脈相通， 監(jiān)護儀上會立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字， 表示校零成功。 監(jiān)測護理 4 管路的維護 在非壓力袋沖洗管道時，會不斷有血液壓入測壓管內(nèi)，此時應(yīng)可以觀 察到血流的搏動情況。若無血柱搏動要及時檢查是否引起阻塞，如阻塞可 用肝素鹽水試沖洗，即提起或擠壓傳感器前的橡皮通道同時試擠沖洗肝素 鹽水墨菲管，一般稍加壓力即可擠入血管。如果擠壓有阻力， 可用注射 器通過三通回抽，將血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通暢，則應(yīng)拔出套管。為減 少管道阻塞的發(fā)

13、生應(yīng)做到： 肝素稀釋液一般為 2-4u/ml， 并保持壓力 袋壓力在300mmHg， 以 2-4 ml/h 的速度持續(xù)沖洗； 對于嚴重?zé)齻颊撸?凝血系統(tǒng)功能隨著病程會發(fā)生改變。燒傷早期處于高凝狀態(tài)， 肝素稀釋 液濃度可在 2u/ml 以上即在500ml 或 250ml 生理鹽水中加一支肝素 （12500u） 注射液，并及時監(jiān)測凝血功能。非壓力袋持續(xù)沖洗者，每小 時左右手動擠入 2-4ml 肝素鹽水。從測壓管抽出血標(biāo)本完畢時， 應(yīng)用 備好的注射器將殘留在三通扣內(nèi)的血液抽出， 蓋好三通小帽， 擠壓換能 器上的小夾子間斷沖洗管道， 以管道無殘留為準(zhǔn)； 在測壓、取血樣本 等操作過程中， 要嚴防管道中

14、進氣， 因管道中的氣泡可降低壓力傳遞的 敏感性， 使數(shù)值降低， 應(yīng)盡可能排盡空氣。 有創(chuàng)血壓監(jiān)測與無創(chuàng)血壓監(jiān)測 一般認為,對于血壓正常者來說,有創(chuàng)法測得的動脈壓比無創(chuàng)法略高,收 縮壓常常會高出5mmHg20mmHg。有對比研究表明, 有創(chuàng)血壓值高于無 創(chuàng)血壓值,而且收縮壓差異較大,與年齡相關(guān)性小,而舒張壓的差異與年齡有 關(guān),年齡越大差異越小,年齡越小差異越大。 休克、低血壓和低體溫病人有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的比較 ，Campbell 在對危重病人特別是休克狀態(tài)的病人的研究中發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)血壓可能提供不 可靠的，較高的血壓值,而有創(chuàng)血壓監(jiān)測能準(zhǔn)確的反映病人的血壓狀。在 行無創(chuàng)血壓監(jiān)測時,由于袖帶充氣加壓,通過肌肉組織將血管壓閉,此時壓閉 血管近心端,血容量逐漸增多,相當(dāng)于一個蓄水池的作用，當(dāng)放氣時,外加壓 強逐漸降低,當(dāng)降至內(nèi)外壓強相等時,積聚的血液在心臟收縮時沖過壓閉的 血管,引起血管外部的壓強增大,產(chǎn)生較高的無創(chuàng)血壓值。研究發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)血 壓可更準(zhǔn)確地反映病人的低血壓狀態(tài)，但在心臟術(shù)后8h后有創(chuàng)血壓值