早期應(yīng)用微小劑量肝素防止危重新生兒肺出血的臨床觀察與探討

1、    早期應(yīng)用微小劑量肝素防止 危重新生兒肺出血的臨床觀察與探討        摘要：目的觀察在血小板計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)下，用微小劑量肝素早期干預(yù)對(duì)降低危重癥新生兒、早產(chǎn)兒肺出血發(fā)生率的影響。方法將42例存在肺出血高危指征的危重早產(chǎn)及足月新生兒作為觀察對(duì)象。隨機(jī)分為早期干預(yù)組22例，對(duì)照組20例。早期干預(yù)組在血小板的監(jiān)測(cè)下，給予微小劑量肝素早期干預(yù)。當(dāng)血小板低于100×109/L或有明顯動(dòng)態(tài)下降未低于100×109/L時(shí)用肝素每次10U/kg，68小時(shí)

2、一次稀釋后靜推。當(dāng)血小板低于80×109/L時(shí)將肝素量加至每次3055U/kg，612小時(shí)一次靜點(diǎn)。當(dāng)血小板上升后隨時(shí)減量或停用，一般用藥3天左右。對(duì)照組20例按傳統(tǒng)療法，符合DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)和肺出血出現(xiàn)后用肝素每次60125U/kg，48小時(shí)一次靜點(diǎn)。兩組其它治療原則相同。觀察兩組肺出血發(fā)生率及原發(fā)病治愈率。結(jié)果早期干預(yù)組僅出現(xiàn)1例肺出血，對(duì)照組8例出現(xiàn)肺出血，存在非常顯著性差異。早期干預(yù)組原發(fā)病治愈率為86.36%，對(duì)照組為55%，經(jīng)對(duì)比也存在顯著性差異。結(jié)論在血小板計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)下，早期應(yīng)用微小劑量肝素對(duì)于預(yù)防危重癥早產(chǎn)兒，足月新生兒出現(xiàn)肺出血是一項(xiàng)行之有效的臨床措施，值得深入探討。

3、關(guān)鍵詞：肺出血；新生兒；肝素，小劑量；預(yù)防中分類號(hào)：R722.15文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1007-9459(2000)-02-0075-03 Clinical observation and exploration of applying mini dose heparin in early stage to prevent pulmonary hemorrhage in critically ill neonatesCHEN Hong（Department of Neonate,Beijing Haidian Gynecology Infantile Health Hospital,Bei

4、jing 100080）GAO Hua（Department of Pediatrics,Beijing Second Hospital,Beijing 100031）JIAO Tong（Department of Pediatrics,Beijing Second Hospital,Beijing 100031）Abstract：ObjectiveTo observe the effect of applying mini dose heparin to decrease the incidence of pulmonary hemorrhage in critically ill neon

5、ates and prematures.MethodsObjects were 42 cases of neonates and prematures critically ill with syndromes of pulmonary hemorrhage.They were randomly divided into 22 cases of early intervention group and 20 cases of control group. In early intervention group,patients were monitored by platelet count,

6、when platelet count was 100×109/L or was not 100×109/L but it decreased obviously.and heparin was administered,the dosage was 10 U/kg,q6hq8h,intravenously.When platelet count was 80×109/L,the dosage of heparin was increased to 3055 U/kg,q6hq12h.When platelet count increased,heparin wa

7、s reduced or discontinued.Heparin was administered not more than 34 days.In control group traditional therapy was used,after DIC was conformed and/or pulmonary hemorrhage occurred,heparin was 60125 U/kg,q4hq8h, and other therapy was same in the two groups.The incidence of pulmonary hemorrhage and th

8、e restorative rate of the primary diseases were observed.ResultsPulmonary hemorrhage was occurred in 1 case in the early intervention group,and in 8 cases in control group,there was obvious difference(P0.01).In early intervention group,the restorative rate was 86.36%,in control group it was 55%,ther

9、e was obvious difference(P0.05).ConclusionMonitoring by platelet count in critically ill neonates and prematures,early applying mini dose heparin is an effective therapy to decrease the incidence of pulmonary hemorrhage.It is worthwhile for further studying.Key words：Pulmonary hemorrhage;Neonate;Hep

10、arin,Mini dose;Prevention對(duì)1993年1月至1997年12月收治的危重早產(chǎn)及足月新生兒42例采用在血小板的監(jiān)測(cè)下早期應(yīng)用微小劑量肝素防止新生兒肺出血。隨機(jī)分為肝素早期干預(yù)組22例，對(duì)照組20例，從而對(duì)兩組危重癥新生兒肺出血的發(fā)生率和原發(fā)病治愈率進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象與方法1.1對(duì)象將存在肺出血高危指征的新生兒42例作為觀察病例，隨機(jī)分為早期干預(yù)組22例，對(duì)照組20例。肺出血高危指征為：低氧血癥(包括吸氧兩小時(shí)以上缺氧癥狀無(wú)明顯緩解及血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓低于6.67 kPa者)；度以上硬腫癥；重癥感染；有出血傾向(包括皮膚出血點(diǎn)、注射針眼出血不止、呼吸道分泌物帶血、

11、消化道有血性物)；體重低于2 000克者。具有以上五項(xiàng)中前三項(xiàng)中一項(xiàng)加后兩項(xiàng)中一項(xiàng)者列為觀察病例。42例中，肝素早期干預(yù)組22例，男18例，女4例；早產(chǎn)兒15例，孕周2740 W，平均33.5 W；體重1.43 kg，平均2.12 kg；入院平均日齡2.5天；低氧血癥15例，度以上硬腫癥12例，重癥感染11例，有出血傾向5例，血小板最低值50×109/L 8例，100×109/L 9例，100×109/L 5例。對(duì)照組20例，男16例，女4例；早產(chǎn)13例，孕周3040 W，平均35.2 W，體重1.33 kg，平均2.21 kg；入院平均日齡2.0天，低氧血癥13

12、例，度以上硬腫癥12例，重癥感染9例，有出血傾向6例，血小板最低值50×109/L 8例，100×109/L 8例，100×109/L 4例。1.2992結(jié)果2.1肝素早期干預(yù)組中有8例僅用微量肝素(每次10 U/kg)，14例用微小劑量肝素(每次55 U/kg)。結(jié)果除1例血小板下降(低于80×109/L)后未將肝素加量即肺出血死亡外，無(wú)其他肺出血病例發(fā)生。1例住院第8天，因經(jīng)濟(jì)困難敗血癥未控制放棄治療。另一例30周早產(chǎn)兒體重1.4公斤入院當(dāng)天死于呼吸窘迫綜合征，尸檢無(wú)肺出血。其它19例均痊愈出院。本組患兒平均用肝素3.2天。2.2對(duì)照組8例出現(xiàn)肺出血

13、，5例經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1例治愈，2例放棄治療。另外有2例無(wú)肺出血者未愈中1例31周早產(chǎn)，體重1.3 kg患兒，死于呼吸窘迫綜合征；另一例出現(xiàn)消化道出血放棄治療。對(duì)照組患兒有6例用肝素，可能由于用藥較晚或劑量較大基本未奏效，死于肺出血5例。2.3兩組9例肺出血病例中，除2例為女性外，均為男性，除1例肺出血出現(xiàn)于入院第三周，其余均出現(xiàn)于入院一周內(nèi)。肺出血出現(xiàn)時(shí)7例血小板低于50×109/L，1例血小板低于100×109/L，僅一例血小板為110×109/L，復(fù)查為70×109/L，肺出血病例中僅1例符合DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中5例主要診斷為度以上硬腫癥，2例為重

14、癥肺炎，2例為敗血癥。2.4肝素早期干預(yù)組與對(duì)照組肺出血發(fā)生率見(jiàn)表1，兩組患兒治愈率對(duì)比見(jiàn)表2，經(jīng)卡方檢驗(yàn)法計(jì)算P值分別0.01及0.05，存在非常顯著和顯著性差異。說(shuō)明對(duì)存在肺出血高危指征的早產(chǎn)及足月新生兒在血小板的監(jiān)測(cè)下，早期應(yīng)用微小劑量肝素干預(yù)，可達(dá)到降低肺出血發(fā)生率從而提高危重新生兒治愈率的目的。表1兩組肺出血發(fā)生率比較組別未發(fā)生肺出血n(%)肺出血n(%)合計(jì)早期干預(yù)組21(95.45)*1(4.55)22對(duì)照組12(66.67)*8(33.33)20合計(jì)33742*用精確檢驗(yàn)法計(jì)算P=0.00086，0.01 表2兩組患兒治愈率比較組別治愈n(%)未治愈n(%)總數(shù)肝素干預(yù)組19(

15、86.36)*3(13.63)22對(duì)照組11(55)*9(45)20合計(jì)301242*用精確檢驗(yàn)法計(jì)算P值=0.023，0.05 3討論新生兒肺出血是危重新生兒尤其是低出生體重兒死亡的主要原因之一，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，病死率很高。既使早期診斷及時(shí)予以機(jī)械通氣及其他搶救措施，死亡率仍在30%以上，因此，筆者認(rèn)為對(duì)于新生兒肺出血防重于治。如何預(yù)防新生兒肺出血的發(fā)生是降低新生兒死亡率亟待解決的問(wèn)題，具有重要的臨床意義。關(guān)于新生兒肺出血的病因尚未定論。目前，公認(rèn)的主要原因有：圍產(chǎn)期缺氧；寒冷損傷；嚴(yán)重感染；低出生體重。以上原因的共同本質(zhì)是缺氧、酸中毒。國(guó)內(nèi)有關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)新生兒肺出血時(shí)存在血管內(nèi)皮功能改變1

16、。因而認(rèn)為各種原因引起的新生兒肺出血均存在血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷2。筆者認(rèn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是發(fā)生新生兒肺出血的重要和主要的病理過(guò)程。諸多研究表明，患病新生兒體內(nèi)存在著不同程度的止凝血狀態(tài)的改變，以危重新生兒和肺出血時(shí)尤為明顯13。新生兒特別是早產(chǎn)兒由于凝血因子不能通過(guò)胎盤，存在多種凝血因子生理性低下(、PK、HMWK)，而血漿纖維蛋白原、因子和已達(dá)成人水平，甚至高于成人4。因此凝血功能各項(xiàng)檢查均可輕度延長(zhǎng)；纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)則較高，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短3。提示新生兒尤其是早產(chǎn)兒凝血系統(tǒng)各項(xiàng)檢查均不敏感。然而，有作者對(duì)新生兒硬腫癥并發(fā)肺出血的病兒高危預(yù)兆進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)血小板100%低于正

17、常4。同樣還有作者存在對(duì)新生兒肺出血高危預(yù)兆的患兒觀察血小板的變化，將近80%低于正常，并且動(dòng)態(tài)觀察距肺出血的時(shí)間越近，血小板越減少7。雖然肺出血的病因尚未確定。但大量研究證明新生兒肺出血的患兒均存在缺氧、酸中毒的病因，均存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的病理過(guò)程；均存在體內(nèi)出凝血機(jī)制的改變；幾乎均存在血小板激活系統(tǒng)的破壞和消耗，甚至微血栓的形成5。因此，對(duì)于存在新生兒肺出血高危指征的早產(chǎn)及足月新生兒應(yīng)常規(guī)密切觀察血小板的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)早期采取防治措施。以往認(rèn)為早產(chǎn)兒血小板低于足月兒，近年來(lái)，有人就此做了對(duì)照，監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)存在顯著差異6，因此監(jiān)測(cè)血小板，尤其是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板對(duì)于早產(chǎn)兒、低出生體重兒同樣適用。

18、肝素具有抗凝、防止血小板凝集，降低血液粘滯度的作用，微小劑量對(duì)于一些易發(fā)生新生兒肺出血的原發(fā)病如重度肺炎、新生兒硬腫癥8及DIC等也有一定的治療或預(yù)防作用。提倡微小劑量是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外新生兒期肝素應(yīng)用的進(jìn)展。劑量小有作用平穩(wěn)、出血危險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)。新生兒對(duì)肝素敏感性較高9，為了避免產(chǎn)生肝素誘發(fā)血小板減少10，應(yīng)小劑量短期應(yīng)用。肝素早期應(yīng)用對(duì)于肺出血屬于預(yù)防性治療，劑量也不宜較大。在血小板的監(jiān)測(cè)下，早期應(yīng)用是一項(xiàng)行之有效的臨床措施，給控制原發(fā)病爭(zhēng)取了有利時(shí)機(jī)，因此在預(yù)防肺出血的同時(shí)必須不失時(shí)機(jī)的治療原發(fā)病，否則，就不能達(dá)到提高治愈率的目的。而且根據(jù)血小板的變化，盡可能在必要時(shí)早期用藥并及時(shí)調(diào)整劑量，適時(shí)停藥也是很重要的。如果各項(xiàng)預(yù)防和治療措施得力，我們將有望通過(guò)降低新生兒肺出血的發(fā)生率，達(dá)到降低危重新生兒死亡率的最終目的。作者簡(jiǎn)介：陳紅(1954-)，女，浙江省人，副主任醫(yī)師。陳紅（北京市海淀婦幼保健院新生兒科，北京100080）高華（北京市第二醫(yī)院兒科，北京100080）焦桐（北京市第二醫(yī)院兒科，北京100080）參考文獻(xiàn)：1劉伶，李書(shū)琴，魏克倫.新生兒硬腫癥及肺出