醫(yī)學影像診斷學 歸納總結(中樞神經系統(tǒng))試行版

1、中樞神經系統(tǒng)試讀版說明：1. 本次的提綱分為兩大塊。包括課本中每一種疾病的描寫和最終對該章節(jié)內所提到疾病的對比和歸納。2. 重點章節(jié)我用紅色加粗表示，重點的描述或者表現(xiàn)我用黑色加粗表示。掛念大家記憶3. 括號內的內容以及每一小節(jié)中的備注，均為我聯(lián)系病理和組胚學的一些補充說明，掛念大家理解征像。但不排解可能有偏差，關于這個很期望能夠與大家進行溝通。各位在看完之后，期望能夠對內容提出修改或者指出這中的錯誤?？梢运叫盼一蛘甙l(fā)送郵件感謝大家（時間較緊排版略有不妥，還望見諒）一、 顱內腫瘤l 流行病學：兒童:顱內腫瘤發(fā)生率較低，多為低級別星形細胞瘤和高級別胚胎性腫瘤。成人：多為

2、轉移瘤。原發(fā)性腫瘤中依次為神經上皮細胞腫瘤，腦膜起源腫瘤（女性多見）和垂體腫瘤。l 臨床表現(xiàn):主要包括壓迫癥狀（初期為頭疼，腫瘤體積較大或壓迫腦室導致梗阻性腦積水可導致顱內壓上升。非特異性表現(xiàn)），浸潤破壞癥狀（侵害腦功能區(qū)或神經時可消滅神經功能受損，具有肯定的定位價值），機體功能特別（如功能性垂體腺瘤引起的內分泌系統(tǒng)紊亂。）A. 神經上皮組織起源的腫瘤概念：以往稱為膠質瘤，不包括包含有神經元成分的神經上皮組織起源的腫瘤。為最為常見的原發(fā)性腫瘤。1. 星形細胞瘤原發(fā)顱內腫瘤最多見類型1) 好發(fā)部位：腦白質。成人多見于幕上額葉，兒童多見于幕下小腦。2) 病理類型：分為四級。毛細胞型星形細胞瘤（I級

3、）多見于小腦，好發(fā)于兒童。3) 影像學表現(xiàn)CT：分化較好的星形細胞瘤，表現(xiàn)為均勻全都低密度，四周腦水腫較輕，不強化或輕度強化；分化較差的星形細胞瘤，病灶密度不均一，可消滅壞死出血，鈣化（少見）,增加時未壞死部分明顯強化，由于壞死無明顯規(guī)律，強化灶形態(tài)各異（斑塊狀、線條狀、花環(huán)狀等）；四周腦水腫較重；可橫跨胼胝體侵害對側腦實質，消滅蝶翼狀轉變; *毛細胞型星形細胞瘤，由于分化程度較高保留肯定的分泌功能，易發(fā)生囊變，囊壁上可消滅小結節(jié)。增加后囊壁不強化或輕度強化，實性部分和壁結節(jié)，由于血管的通透性增高而明顯強化。 MRI: 常規(guī)MRI:長T1長T2信號。分化較差的腫瘤在T2WI上可見到位于腫瘤和水

4、腫帶之間的低信號暈環(huán)，為神經膠質增生（神經元破壞過多，膠質修復后轉變） MRS：NAA峰降低(大量神經元遭到破壞)，Cho峰增高（腫瘤生長較快），Cho/Cr明顯上升。 DWI:腫瘤細胞密集，水分子集中受到限制。DWI上表現(xiàn)為信號上升，ADC下降 DTI：顯示腫瘤與腦白質纖維束的關系，為制定手術方案供應依據(jù)。Ø 備注：星形膠質細胞為神經上皮細胞中最多見的細胞，功能最多且簡單。因此起源于星形膠質細胞的原發(fā)性顱內腫瘤最為多見，同時表現(xiàn)最為多樣化。2. 少突膠質細胞瘤：鈣化為少突膠質細胞腫瘤的特征性表現(xiàn)（70%），可為局限性點片狀，彎曲條索狀，不規(guī)章團塊狀；間變者鈣化少見。分化較好的腫瘤多

5、為混雜密度，不強化或輕度強化，四周水腫和占位效應輕。Ø 備注：少突膠質細胞為中樞神經系統(tǒng)內形成髓鞘的細胞。因此少突膠質細胞瘤的轉變類似神經鞘瘤，多生長緩慢，不易消滅壞死出血，但易鈣化。由于神經纖維分布的關系，鈣化的形態(tài)變化較多。3. 室管膜細胞瘤1) 好發(fā)部位：多見于1-5歲兒童，好發(fā)于第四腦室。間變者多位于頂顳枕葉相連處以及額葉2) 病理轉變：生長緩慢，外形可隨生長部位的形態(tài)轉變?？砂l(fā)生玻璃樣病變，囊變，出血和壞死?？梢蚰[瘤細胞脫落或手術種植而發(fā)生轉移3) 影像表現(xiàn)CT：平掃為等密度或稍高密度，內可見散在小的低密度囊變區(qū)和高密度鈣化。增加時80%可見明顯強化。位于腦室內的腫瘤，腦實

6、質四周水腫不明顯，但易引起梗阻性腦積水；位于腦實質內的腫瘤，四周可見水腫。在青少年以及兒童中可見到大的囊變和鈣化（分化好和分化差均可以消滅）。Ø 備注:室管膜細胞為沿著腦室生長的一類神經上皮細胞，具有分泌功能。室管膜細胞之間有豐富的血竇。因此，在分化良好的室管膜瘤中，由于細胞呈匍匐生長，所以形態(tài)不規(guī)章，可為分葉狀，同時可見到小的囊變和明顯的強化。4. 髓母細胞瘤1) 好發(fā)部位:多見于15歲以內，高峰期為4-8歲。主要發(fā)生于小腦蚓部，可突入第四腦室。2) 病理轉變：惡性腫瘤。腫瘤生長快速，邊界不清。易發(fā)生腦脊液轉移，廣泛種植于腦室系統(tǒng)。腫瘤囊變，出血，鈣化均少見。3) 影像學表現(xiàn):CT

7、：為均一的略高密度，增加后為均一強化，上升快、下降也快。多數(shù)伴有瘤周的水腫?？赏蝗氲谒哪X室引起第四腦室梗阻，導致第四腦室的擴張。消滅轉移時。可在腦室周邊消滅完全或不完全略高密度影。Ø 備注：髓母細胞瘤為胚胎性腫瘤，分化較差。腫瘤生長快（鈣化少見），且侵襲性較強（易發(fā)生轉移）。細胞體積小排列緊密（表現(xiàn)為高密度）但無規(guī)章，可向神經母細胞分化或神經膠質細胞分化（不具備分泌功能，不發(fā)生囊變）。同時血管細小，分化較為稚嫩（乏血供，上升快，下降也快）B. 腦膜起源腫瘤1. 腦膜瘤1) 好發(fā)部位：與蛛網膜粒的分布全都，多見于矢狀竇旁，大腦鐮，腦凸面等。女性好發(fā)。2) 病理轉變：多為單發(fā)，還可以與聽

8、神經瘤或神經纖維瘤病并發(fā)。有包膜，結節(jié)狀或顆粒狀，可有鈣化或骨化，罕有囊變壞死出血。腫瘤生長緩慢，血供豐富，多由腦膜中動脈供血。腫瘤增大可導致腦實質受壓，但一般不浸潤腦實質。因接近顱骨，易導致顱骨增厚、破壞和變薄。3) 影像表現(xiàn)CT: 以寬基底與硬腦膜或顱骨相連，平掃為略高密度。多數(shù)密度均勻，邊界清楚。瘤內鈣化占10%-20%，增加后為均勻顯著強化，邊緣鋒利。60%可有瘤周水腫,多由于腫瘤壓迫腦內靜脈而導致?？捎心X外腫瘤征像，消滅腦組織受壓，顱骨增厚、破壞、變薄。MRI： T1WI上多為等信號，T2WI上為高信號。內部信號不均勻，與腫瘤內血管、鈣化、囊變和纖維分隔有關。T1WI上可見介于腫瘤和

9、水腫帶的低信號環(huán)，為腫瘤包膜。增加后可見腫瘤明顯強化，四周腦膜發(fā)生鼠尾狀強化，稱為腦膜尾征MRS：NAA峰缺乏（與腦內腫瘤鑒別），Cho峰上升，Cr峰下降，消滅丙氨酸（Ala峰）。Ø 備注：腦膜瘤起源于蛛網膜粒細胞。蛛網膜粒細胞為蛛網膜突人靜脈竇內形成，有吸取腦脊液的作用。常見的腦膜瘤包括內皮型，成纖維型，砂礫型，血管型，混合型，惡性腦膜瘤和腦膜肉瘤。因此在影像上可有多種表現(xiàn)。C. 鞍區(qū)腫瘤1. 垂體腺瘤1) 病理轉變：分為有分泌激素功能和無功能兩類。發(fā)生于成人，男女發(fā)病率相等，但分泌泌乳素的微腺瘤多為女性。為腦外腫瘤，包膜完整。較大的腫瘤可發(fā)生囊變，出血，壞死。偶可見鈣化。腫瘤向上

10、生長可以突破鞍隔侵害鞍上池。依據(jù)腫瘤的大小，可以分為微腺瘤（直徑10mm）和大腺瘤（直徑10mm）2) 影像表現(xiàn)X線：多在腫瘤體積較大時才可有轉變。主要表現(xiàn)為蝶鞍的擴大，鞍底下陷；顱內壓上升，顱骨增厚等。CT： 垂體微腺瘤：（需要進行冠狀位薄層CT掃描）a) 直接征像：形態(tài)轉變：垂體上緣彭?。?0%消滅，偏側更有意義），高度特別（男 7mm，女9mm），垂體炳偏移（偏側生長）或變短（局于中部的腺瘤）。密度轉變：平掃為略高密度，邊界清楚的腫塊?？焖僮⑸鋵Ρ葎┖鬄榈兔芏龋ù藭r正常垂體組織為高密度），延遲為等密度或高密度。密度的轉變也可能由于腫瘤液化、壞死、纖維化導致（但此時的低密度灶一半邊界不清楚

11、）b) 間接征像：鞍底骨質變薄，凹陷或侵蝕。（60%可消滅）c) 治療效果：溴隱停治療后，75%PRL腺瘤可縮小，密度上升。 垂體大腺瘤：a) 直接征像：平掃多為等密度，7%可發(fā)生囊變而表現(xiàn)為低密度，增加后成明顯強化。從鞍下延長至鞍上，由于鞍隔束縛，冠狀位可呈啞鈴型。腫瘤鈣化多見于治療后，垂體卒中可見出血、壞死，引起垂體內密度轉變。b) 間接征像:壓迫表現(xiàn)：向上推移視交叉，壓迫鞍上池，近而壓迫室間孔，引起梗阻性腦積水；向下突入蝶竇;向后壓迫腦干；向外侵害海綿竇，包裹壓迫頸內動脈（增加時較明顯），甚至進入顱中窩。MRI 垂體微腺瘤：接受冠狀面和矢狀面薄層（<3m）檢查。T1WI上為低信號，

12、伴有出血時高信號。形態(tài)以及增加后表現(xiàn)與CT類似。*PRL瘤邊界多清楚，GH和ACTH瘤邊界多不清楚。 垂體大腺瘤：T1WI和T2WI上信號強度與腦灰質類似。由于囊變、出血、壞死等，可表現(xiàn)為混雜信號。冠狀面可見束腰征。鞍內腫瘤向鞍上以及鞍旁生長而消滅壓迫表現(xiàn)。Ø 備注:垂體腺瘤為鞍內腫瘤，向鞍上生長。功能性腫瘤由于臨床表現(xiàn)較明顯，發(fā)覺時體積較小，囊變、出血、壞死均少見；非功能性腫瘤由于臨床表現(xiàn)不明顯，往往由于壓迫視神經導致視力障礙而就診，腫瘤的體積較大，可消滅囊變、壞死、出血。纖維化以及鈣化多在治療之后消滅。由于正常垂體組織血供豐富（豐富的竇狀毛細血管），且無血腦屏障，因此強化較明顯，

13、對比之下微腺瘤的增加表現(xiàn)為慢進慢出。2. 顱咽管瘤1) 好發(fā)部位:以鞍上多見，可沿鼻咽后壁、蝶竇、鞍上至第三腦室進展（由前向后，由下至上）。20歲以前發(fā)病占半數(shù)，常見于兒童。2) 病理轉變：普遍接受的為胚胎殘余學說。來源于顱咽管退化過程中殘余的上皮細胞。腫瘤主要由復層扁平上皮構成，部分上皮近似牙釉質瘤細胞。3) 影像表現(xiàn)X線:平片顯示鞍區(qū)鈣化（垂體腺瘤鈣化不常見），蝶鞍特別和顱內高壓。DSA可見頸內動脈床突上端伸直抬高，后交通動脈水平段上移（垂體腺瘤多向外包裹或推移頸內動脈海綿竇段）。（動脈位置形態(tài)的轉變可區(qū)分鞍內和鞍上腫瘤）CT：平掃以囊性和部分囊性多見，形態(tài)呈圓形或者類圓形。多數(shù)腫瘤囊壁以

14、及實性部分可見鈣化。密度轉變較大，含膽固醇多則CT值較低，含蛋白質或鈣質較多則CT值較高。增加后2/3消滅強化，實性部分均勻或不均勻強化，囊壁環(huán)狀強化。一般無腦水腫，室間孔堵塞則消滅腦積水MRI：信號簡單，可因囊內物質不同而消滅轉變。TIWI可消滅混雜信號，T2WI多為高信號。鈣化在T1WI和T2WI上為低信號。D. 生殖細胞瘤1. 好發(fā)部位：好發(fā)于松果體區(qū)，多見于兒童和青少年。2. 病理轉變：由原始生殖細胞延長而來。為惡性腫瘤，可沿室管膜和腦脊液播撒。試驗性放療可作為診斷依據(jù)3. 影像表現(xiàn)CT:位于第三腦室后部，邊緣清楚，略高密度的類圓形腫塊，鈣化常見。增加后均一強化，腦室壁上消滅帶狀或潔節(jié)

15、狀強化常提示集中。常合并有梗阻性腦積水（幕上積水多見）。放療后腫塊內可消滅低密度囊性轉變。E. 腦神經和脊神經根起源腫瘤1. 聽神經瘤:1) 好發(fā)部位：占橋小腦角區(qū)腫瘤的80%左右。多發(fā)生于聽神經遠側段（內耳道內）。早期位于內耳道內，晚期進入橋小腦角區(qū)。2) 病理轉變：良性腫瘤。絕大多數(shù)為神經鞘瘤，少數(shù)為神經纖維瘤。有完整包膜，腫瘤長大后可有退化或脂肪變，亦可消滅囊變，偶有出血。四周可合并有蛛網膜粘連和囊腫，可見內耳道擴大，可壓迫腦干和小腦，產生梗阻性積水。3) 影像表現(xiàn)X線：可見內耳道、內耳門擴大和骨質破壞。腫瘤鈣化少見。CT：平掃，腫瘤居巖骨后緣，以內耳道為中心，與巖骨夾角呈銳角。多為類圓

16、形，等密度占50%-80%。增加后腫瘤密度快速上升，50%-80%表現(xiàn)為不均勻強化。腫瘤四周水腫輕；腫瘤向后推移腦干和小腦，導致橋小腦角池閉塞而相鄰腦池擴大；可消滅內耳道擴大和骨質的破壞。MRI:T2WI可其清楚顯示內耳道內的腫瘤，可顯示1cm的腫瘤，腫瘤較大時可見內耳道擴大骨質破壞等。腫瘤位于橋小腦角區(qū)時，與硬腦膜呈銳角，多為不均勻長T1長T2信號。囊變常見。增加后，實性部分明顯強化。Ø 備注：聽神經細胞瘤起源于神經鞘或神經纖維，自內耳道向橋小腦角 區(qū)長入， 因此多表現(xiàn)留有一“短蒂”與內耳道向連續(xù)，和巖骨呈銳角。在冠狀面，體積較大的腫瘤與“短蒂”形成“蛋筒冰激凌征”。 F. 腦轉移

17、性腫瘤1. 好發(fā)部位：轉移部位以幕上多見（80%），70-80%為多發(fā)，多位于皮髓交界處。2. 病理轉變：易發(fā)生腦轉移的腫瘤概率由大到小依次為：肺癌、乳腺癌、胃癌、結腸癌等。腫瘤常發(fā)生壞死、囊變和出血（生長快），腫瘤血供豐富、血管結構于原發(fā)腫瘤類似（增加模式相同），腫瘤四周水腫明顯。3. 影像表現(xiàn)X線：轉移瘤侵害顱骨時，可見溶骨性或成骨性破壞。侵害腦實質時，DSA可見顱內大小不等面團狀染色。CT:多發(fā)性病灶，位于皮質下區(qū)，壞死多見，往往腫瘤很小時就可見四周有明顯水腫。依據(jù)原發(fā)腫瘤不懂，增加模式差異較大。男性多見于肺癌轉移，表現(xiàn)為環(huán)形強化；女性多見乳腺癌轉移，表現(xiàn)為腦內小結節(jié)，均勻強化。多可發(fā)覺

18、原發(fā)腫瘤MRI：大多數(shù)表現(xiàn)為長T1長T2信號。T2WI上為等或低信號者，多來自結腸癌，骨肉瘤和黑色素瘤。MRS：雖缺乏神經組織，但是對于體積較小的腫瘤，由于部分容積效應或轉移浸潤腦組織，可消滅較低的NAA峰，與膠質瘤和淋巴瘤類似。u 顱內單發(fā)腫瘤的鑒別診斷（依據(jù)好發(fā)部位區(qū)分）腦內腫瘤:概述：以神經上皮細胞來源多見。分化較差者，囊變、壞死、出血常見而成混雜密度或信號，鈣化少見；實性部分強化明顯。瘤周水腫多見且明顯，可見沿腦脊液轉移，侵害腦實質表現(xiàn)。MRS上，由于神經元大量丟失，NAA峰下降。A. 幕上多見：n 星形細胞瘤:最常見原發(fā)性顱內腫瘤，成人常見，好發(fā)于額葉、顳葉和頂葉。分為四級。1級，毛

19、細胞型星形細胞瘤：多見于兒童，好發(fā)于小腦，囊變常見，囊壁上可有結節(jié)。增加時囊壁以及壁結節(jié)明顯強化1,2級星形細胞瘤，CT上為低密度、MRI上為長T1長T2信號。不強化或輕度均勻強化。四周水腫較輕3,4級星形細胞瘤，可消滅囊變，出血以及壞死。偶見鈣化。密度以及信號強度不均勻?？煽缭诫蓦阵w向對側腦實質內侵害。增加后，為壞死部分明顯強化。四周水腫明顯。在T2WI上，可見位于水腫帶和病灶之間的低密度帶，為神經膠質增生引起。MRS上，NAA峰下降，Cho上升。Cho/Cr可推斷惡性程度DWI上，病灶區(qū)信號上升，ADC值下降n 少突膠質細胞瘤:鈣化多見，為特征性表現(xiàn)。鈣化形態(tài)多樣，可為腦回狀B. 腦室內或腦室四周：n 室管膜細胞瘤：兒童以及青少年多見。多發(fā)生于第四腦室，形態(tài)隨生長部位而發(fā)生轉變，CT上為高密度，可見散在分布的小鈣化以及小囊變。增加后實性部分強化明顯。若成人在額頂顳交界處消滅該腫瘤，伴有較大的囊變以及鈣化，增加時腦室四周消滅強化，則應當警惕惡變 發(fā)生于腦室內的，四周水腫不明顯，易消滅梗阻性腦積水n 髓母細胞瘤：兒童多見，惡性腫瘤。多發(fā)生于小腦蚓部，可向前突入第四腦室，造成梗阻性積水。腫瘤囊變，壞死，出血，鈣化均少見。CT平掃為高密度，多伴有瘤周水腫。增加以后呈快進快出表現(xiàn)?？裳啬X