氣管切開患者護理計劃

1、一、護理診斷:清理呼吸道低效與嚴重的肺部感染,痰液粘稠有關(guān)。護理目標:病人呼吸道通暢,無紫紺、呼吸困難等表現(xiàn),病人能有效排出分泌物。護理措施:1、保持室內(nèi)空氣新鮮,每日通風(fēng)2次,每次15-30分鐘,并注意保暖。病室溫度在22 25 ,濕度在70%80%,每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒13次。2、遵醫(yī)囑予霧化吸入BID,氧氣濕化,面罩吸氧,氣管套管口遮蓋濕紗布,以達到濕化空氣,稀釋痰液的目的,利于痰液的排出。3、每次翻身時給病人拍背,拍背時手作空心狀,自下而上,由外而內(nèi)。教會病人正確咳嗽,先進行兩次深呼吸,再保持張口,用力進行兩次短促的咳嗽,將痰從深部咳出。4、痰液多時,及時用負壓吸引的方法,將痰液吸干

2、凈。二、護理診斷:有窒息的危險與痰多痰稠不能有效排痰,內(nèi)套管堵塞、外套管脫出的可能有關(guān)。護理目標:病人維持正常的氣體交換,表現(xiàn)為血氧飽和度正常,無氣管導(dǎo)管堵塞及脫出。護理措施:1、鼓勵病人正確咳嗽,給病人翻身拍背,遵醫(yī)囑給予超聲霧化,以利痰液稀釋,便于排出。痰液多時,及時負壓吸引吸凈痰液。2、限制頭部、頸部過度的伸展,以免套管脫出。3、經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否合適,系帶結(jié)是否牢固。檢查氣管外套管有無脫出,如脫出立即通知醫(yī)師,協(xié)助重新插管。4、檢查有無皮下氣腫而致呼吸困難的發(fā)生。5、出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)采取以下措施: 內(nèi)套管阻塞:迅速拔出內(nèi)套管,清潔后再放入,呼吸即可改善。 外套管阻塞:滴入抗生素

3、藥物,吸入管內(nèi)深處痰液,必要時換管。 外套管脫出:立即將原套管再度插入氣管內(nèi)。三、護理診斷:有感染的危險與氣管切開處的傷口有關(guān)護理目標:沒有感染的癥狀和體征。護理措施1、保持病室溫度在22 25 ,濕度在70%80%,每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒13次,桌面、地板要用專用抹布擦洗,并用500 mg/L含氯消毒劑消毒,每天至少拖地2次,如地面被污染隨時擦拭;2、管內(nèi)套管每隔68 h取出更換一次,先用棉簽清洗管內(nèi)的痰痂,洗后再煮沸消毒30 min,待冷卻干水后,即按無菌操作將其放回外管內(nèi)。3、氣管切開每日換藥2次,保持切口干燥、清潔,擦拭時棉球不宜過濕,注意動作輕柔避免套管脫出。并檢查患者頸部及胸部,注

4、意有無傷口感染,皮下氣腫,肺部并發(fā)癥等4、每日用生理鹽水擦洗口腔2次,保持口腔清潔,痰液黏稠時每天行霧化吸入2次。5、吸痰要準確,快速,無菌,無損傷,吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物,每次時間不超過15 s,每次吸痰不超過3次。痰黏稠時,先濕化氣道,吸痰時觀察痰量、顏色、黏稠度,及時報告醫(yī)生。鼻飼后1 h暫停吸痰,翻身,拍背,要防止食物反流,加重肺內(nèi)感染。6、吸痰器儲液瓶內(nèi)痰液不超過2/3,每日用1 000 mg/L含氯消毒液100 ml浸泡,吸引器連接管每日更換。7、監(jiān)測病人傷口有無感染的癥狀和體溫變化。8、遵醫(yī)囑使用抗生素。9、對病人及家屬進行健康教育,

5、講解有關(guān)預(yù)防感染的知識,如保持傷口清潔、干燥,避免潮濕等。四、護理診斷:有發(fā)生褥瘡的危險與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān)。護理目標:無褥瘡的發(fā)生,病人感到清潔、舒適。護理措施:1.每2小時給病人翻身1次,按摩局部骨隆突處,并注意翻身時避免推、拉、拖的動作,以免擦傷皮膚。2.睡氣墊床,骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈,以減輕局部受壓。3.保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。便后及時擦洗,出汗多時,及時擦洗,更換干凈衣褲。4.注意合理進食,加強營養(yǎng),增強抵抗力。5.每天熱水泡腳,溫水擦浴,促進機體血液循環(huán)。五、護理診斷:潛在并發(fā)癥-泌尿系感染與長期臥床、留置導(dǎo)尿管有關(guān)。護理目標住院期間無泌尿系感染的癥狀和體征。護

6、理措施1.向病人及家屬解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。2.保持會陰部干燥清潔,尿濕衣褲后及時更換、及時擦洗。3.留置導(dǎo)尿管的病人,每4小時松開開關(guān),定時排尿,促進膀胱功能恢復(fù)。每日會陰擦洗2次,膀胱沖洗2次。4.長期留置導(dǎo)尿管時導(dǎo)尿管每月更換一次,引流袋每天更換一次。導(dǎo)尿時,嚴守操作規(guī)程,注意無菌操作,防止感染。5.觀察尿量、顏色、性質(zhì)是否有改變,如發(fā)現(xiàn)異常,及時通知醫(yī)師處理。定期做尿培養(yǎng),以監(jiān)測是否有泌尿系感染。十一、護理診斷:潛在并發(fā)癥-廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬與長期臥床、肢體偏癱有關(guān)。護理目標:1患者和家屬能明白功能鍛煉的重要性,掌握正確的功能鍛煉方法。2患者無廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。護理

7、措施:1、解除病人思想負擔(dān),告知病人所有癥狀通過頑強鍛煉,均可在1-3年內(nèi)逐步改善,使病人擺脫煩惱,保持積極心態(tài)。2、安排一個舒適、安靜的病室環(huán)境,家人相處、氣氛和諧使病人有很好的心理支持。3、飲食以足量高蛋白、蔬菜水果、低糖低鹽低脂肪為原則,增強機體耐力。4、當病情穩(wěn)定(腦出血發(fā)病三周后即抓緊早期功能鍛煉,以防止關(guān)節(jié)廢用性攣縮。保持肢體的良好位置病人上肢處于伸展位。將整個上肢放在1 個枕頭上,肘、腕、手指諸關(guān)節(jié)輕度伸展,手握健身球或紗布卷。下肢及關(guān)節(jié)略曲,在膝下放1 個小枕,腿外側(cè)放沙袋,以防其外展、外旋。髁取中間位,足下放墊袋,以防足下垂。被動運動和主動運動a按摩:按摩應(yīng)輕柔緩慢,對癱瘓肌

8、給予按摩揉捏,對拮抗肌給予安撫性按摩,可使其放松。b對偏癱肢體關(guān)節(jié)做無痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展被動活動,先大關(guān)節(jié),后小關(guān)節(jié)。作髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動時,注意手法柔和,活動幅度不宜過大,應(yīng)90 度。C翻身鍛煉:協(xié)助、鼓勵病人向健側(cè)和患側(cè)做翻身運動,逐漸從被動運動過渡到自主運動。每天鍛煉時間不少于2 h。六、護理診斷生活自理缺陷與偏癱有關(guān)護理目標:病人臥床期間感到清潔舒適,生活需要得到滿足。護理措施:1、協(xié)助病人完成自理活動,鼓勵病人尋求幫助。信號燈放在病人手邊,聽到鈴聲立即予以答復(fù)。2、幫助病人完成晨、晚間護理,協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指(趾甲。每天配合家屬給予床上擦浴兩次,更換干凈衣

9、褲。3、協(xié)助床上排便,放置便盆時輕放輕拿,不硬拉拖拽,便后及時擦凈臀部,溫水洗凈擦干。留置導(dǎo)尿管每2小時放管一次,放后及時夾管。4、每2-3小時給予鼻飼流質(zhì)一次,鼻飼速度不宜過快,每次鼻飼量不超過200ml,溫度在3840,兩次之間可適當補充水分或果汁,每日流質(zhì)總量在1 200 m左右。鼻飼后30 min不要翻身和搬動患者。鼓勵病人經(jīng)口進食,進食速度宜慢,宜進半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食,防止病人嗆咳。每天口腔護理2次。七、護理診斷:焦慮與生命受到威脅,對治療的不了解,對預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)。護理目標焦慮有所減輕,生理上和心理上的舒適有所增加。護理措施1、熱情接待病人,向其詳細介紹環(huán)境及主管醫(yī)師

10、、責(zé)任護士,幫助認識病室友。2、與病人共同討論焦慮的來源,并鼓勵病人表達自己的感受,給予同情、安慰與疏導(dǎo)。3、向病人講解現(xiàn)對疾病的治療、護理、需要病人治療上的配合及疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。盡量解答病人的提問,減輕病人對疾病的恐懼及預(yù)后的擔(dān)心。4、指導(dǎo)其家屬、朋友多給予鼓勵、關(guān)心和支持,并盡可能提供經(jīng)濟保障,讓病人能消除顧慮,安心治病。八、護理診斷:營養(yǎng)失調(diào):低于機體的需要量與鼻飼飲食攝入不足,機體消化吸收功能的降低有關(guān)。護理措施護理目標1、病人能攝入足夠的營養(yǎng),體重保持原水平或有所增加。2、病人及家屬能了解所需食物的搭配。護理措施1、指導(dǎo)病人及家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。與醫(yī)師及家屬、病人一

11、起商量確定病人的營養(yǎng)需要。2、制定飲食計劃,包括進食種類、次數(shù)、量及食物溫度?？捎糜诒秋暤牧髻|(zhì)食物有牛奶、米粉、橘汁、麥乳精、西紅柿汁、奶粉、雞湯、濃肉湯、新鮮果汁、藕粉、雞蛋、豆?jié){、菜汁等。溫度應(yīng)在攝氏3840度,鼻飼速度不宜過快,每次注入量200毫升。開始時膳食宜少量、清淡,逐漸加量,中午食量稍高于早晚,每日56次。3、鼻飼流汁10天后可帶管訓(xùn)練病人經(jīng)口進食,先試吃粘性成團食物如蛋糕、饅頭等,再逐步過渡到軟食,待進食,飲水不嗆咳,即可拔除胃管,經(jīng)口進食。4、記錄進食量及出入水量。5、遵醫(yī)囑靜脈補充能量。6、每周測體重1次,并監(jiān)測化驗結(jié)果,如血清轉(zhuǎn)鐵蛋白,白蛋白等的含量。九、護理診斷:語言溝

12、通障礙與氣管切開,病人不能發(fā)聲有關(guān)。護理目標:病人能與工作人員進行有效交流,能采取各種溝通方式表達自己的需要。1、與病人對話時要用簡短易懂話語,清楚而緩慢,并給病人充分時間回答問題。2、鼓勵病人交流,講病人最關(guān)心的話題,使病人有講話的愿望。病人由于不能流暢表達意圖而急躁時,應(yīng)予安慰,并指導(dǎo)可通過寫字、手勢等身體語言以彌補和完成講話內(nèi)容。3、對講話時出現(xiàn)單音、音調(diào)不正確不連貫者,應(yīng)加猜測并予以澄清,使病人知道他的講話已被聽懂,使他樂于接受,反復(fù)矯正,重建語言功能。十、護理診斷:舒適的改變:腹脹與大量腹水有關(guān)。護理目標:患者主訴舒適感有所增加,無褥瘡的發(fā)生。護理措施:1、絕對臥床休息,出現(xiàn)憋氣、呼吸困難,可以取半臥位。2、給予低鹽飲食(氯化鈉2g/d。嚴格限制進水量每日在10