氣管切開(kāi)患者護(hù)理計(jì)劃

1、一、護(hù)理診斷:清理呼吸道低效與嚴(yán)重的肺部感染,痰液粘稠有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):病人呼吸道通暢,無(wú)紫紺、呼吸困難等表現(xiàn),病人能有效排出分泌物。護(hù)理措施:1、保持室內(nèi)空氣新鮮,每日通風(fēng)2次,每次15-30分鐘,并注意保暖。病室溫度在22 25 ,濕度在70%80%,每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒13次。2、遵醫(yī)囑予霧化吸入BID,氧氣濕化,面罩吸氧,氣管套管口遮蓋濕紗布,以達(dá)到濕化空氣,稀釋痰液的目的,利于痰液的排出。3、每次翻身時(shí)給病人拍背,拍背時(shí)手作空心狀,自下而上,由外而內(nèi)。教會(huì)病人正確咳嗽,先進(jìn)行兩次深呼吸,再保持張口,用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽,將痰從深部咳出。4、痰液多時(shí),及時(shí)用負(fù)壓吸引的方法,將痰液吸干

2、凈。二、護(hù)理診斷:有窒息的危險(xiǎn)與痰多痰稠不能有效排痰,內(nèi)套管堵塞、外套管脫出的可能有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):病人維持正常的氣體交換,表現(xiàn)為血氧飽和度正常,無(wú)氣管導(dǎo)管堵塞及脫出。護(hù)理措施:1、鼓勵(lì)病人正確咳嗽,給病人翻身拍背,遵醫(yī)囑給予超聲霧化,以利痰液稀釋,便于排出。痰液多時(shí),及時(shí)負(fù)壓吸引吸凈痰液。2、限制頭部、頸部過(guò)度的伸展,以免套管脫出。3、經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否合適,系帶結(jié)是否牢固。檢查氣管外套管有無(wú)脫出,如脫出立即通知醫(yī)師,協(xié)助重新插管。4、檢查有無(wú)皮下氣腫而致呼吸困難的發(fā)生。5、出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)采取以下措施: 內(nèi)套管阻塞:迅速拔出內(nèi)套管,清潔后再放入,呼吸即可改善。 外套管阻塞:滴入抗生素

3、藥物,吸入管內(nèi)深處痰液,必要時(shí)換管。 外套管脫出:立即將原套管再度插入氣管內(nèi)。三、護(hù)理診斷:有感染的危險(xiǎn)與氣管切開(kāi)處的傷口有關(guān)護(hù)理目標(biāo):沒(méi)有感染的癥狀和體征。護(hù)理措施1、保持病室溫度在22 25 ,濕度在70%80%,每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒13次,桌面、地板要用專用抹布擦洗,并用500 mg/L含氯消毒劑消毒,每天至少拖地2次,如地面被污染隨時(shí)擦拭;2、管內(nèi)套管每隔68 h取出更換一次,先用棉簽清洗管內(nèi)的痰痂,洗后再煮沸消毒30 min,待冷卻干水后,即按無(wú)菌操作將其放回外管內(nèi)。3、氣管切開(kāi)每日換藥2次,保持切口干燥、清潔,擦拭時(shí)棉球不宜過(guò)濕,注意動(dòng)作輕柔避免套管脫出。并檢查患者頸部及胸部,注

4、意有無(wú)傷口感染,皮下氣腫,肺部并發(fā)癥等4、每日用生理鹽水擦洗口腔2次,保持口腔清潔,痰液黏稠時(shí)每天行霧化吸入2次。5、吸痰要準(zhǔn)確,快速,無(wú)菌,無(wú)損傷,吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物,每次時(shí)間不超過(guò)15 s,每次吸痰不超過(guò)3次。痰黏稠時(shí),先濕化氣道,吸痰時(shí)觀察痰量、顏色、黏稠度,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。鼻飼后1 h暫停吸痰,翻身,拍背,要防止食物反流,加重肺內(nèi)感染。6、吸痰器儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)痰液不超過(guò)2/3,每日用1 000 mg/L含氯消毒液100 ml浸泡,吸引器連接管每日更換。7、監(jiān)測(cè)病人傷口有無(wú)感染的癥狀和體溫變化。8、遵醫(yī)囑使用抗生素。9、對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育,

5、講解有關(guān)預(yù)防感染的知識(shí),如保持傷口清潔、干燥,避免潮濕等。四、護(hù)理診斷:有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)與肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):無(wú)褥瘡的發(fā)生,病人感到清潔、舒適。護(hù)理措施:1.每2小時(shí)給病人翻身1次,按摩局部骨隆突處,并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作,以免擦傷皮膚。2.睡氣墊床,骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈,以減輕局部受壓。3.保持單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。便后及時(shí)擦洗,出汗多時(shí),及時(shí)擦洗,更換干凈衣褲。4.注意合理進(jìn)食,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)抵抗力。5.每天熱水泡腳,溫水擦浴,促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。五、護(hù)理診斷:潛在并發(fā)癥-泌尿系感染與長(zhǎng)期臥床、留置導(dǎo)尿管有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)住院期間無(wú)泌尿系感染的癥狀和體征。護(hù)

6、理措施1.向病人及家屬解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。2.保持會(huì)陰部干燥清潔,尿濕衣褲后及時(shí)更換、及時(shí)擦洗。3.留置導(dǎo)尿管的病人,每4小時(shí)松開(kāi)開(kāi)關(guān),定時(shí)排尿,促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。每日會(huì)陰擦洗2次,膀胱沖洗2次。4.長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管時(shí)導(dǎo)尿管每月更換一次,引流袋每天更換一次。導(dǎo)尿時(shí),嚴(yán)守操作規(guī)程,注意無(wú)菌操作,防止感染。5.觀察尿量、顏色、性質(zhì)是否有改變,如發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)通知醫(yī)師處理。定期做尿培養(yǎng),以監(jiān)測(cè)是否有泌尿系感染。十一、護(hù)理診斷:潛在并發(fā)癥-廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬與長(zhǎng)期臥床、肢體偏癱有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):1患者和家屬能明白功能鍛煉的重要性,掌握正確的功能鍛煉方法。2患者無(wú)廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。護(hù)理

7、措施:1、解除病人思想負(fù)擔(dān),告知病人所有癥狀通過(guò)頑強(qiáng)鍛煉,均可在1-3年內(nèi)逐步改善,使病人擺脫煩惱,保持積極心態(tài)。2、安排一個(gè)舒適、安靜的病室環(huán)境,家人相處、氣氛和諧使病人有很好的心理支持。3、飲食以足量高蛋白、蔬菜水果、低糖低鹽低脂肪為原則,增強(qiáng)機(jī)體耐力。4、當(dāng)病情穩(wěn)定(腦出血發(fā)病三周后即抓緊早期功能鍛煉,以防止關(guān)節(jié)廢用性攣縮。保持肢體的良好位置病人上肢處于伸展位。將整個(gè)上肢放在1 個(gè)枕頭上,肘、腕、手指諸關(guān)節(jié)輕度伸展,手握健身球或紗布卷。下肢及關(guān)節(jié)略曲,在膝下放1 個(gè)小枕,腿外側(cè)放沙袋,以防其外展、外旋。髁取中間位,足下放墊袋,以防足下垂。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)a按摩:按摩應(yīng)輕柔緩慢,對(duì)癱瘓肌

8、給予按摩揉捏,對(duì)拮抗肌給予安撫性按摩,可使其放松。b對(duì)偏癱肢體關(guān)節(jié)做無(wú)痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展被動(dòng)活動(dòng),先大關(guān)節(jié),后小關(guān)節(jié)。作髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí),注意手法柔和,活動(dòng)幅度不宜過(guò)大,應(yīng)90 度。C翻身鍛煉:協(xié)助、鼓勵(lì)病人向健側(cè)和患側(cè)做翻身運(yùn)動(dòng),逐漸從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到自主運(yùn)動(dòng)。每天鍛煉時(shí)間不少于2 h。六、護(hù)理診斷生活自理缺陷與偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人臥床期間感到清潔舒適,生活需要得到滿足。護(hù)理措施:1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng),鼓勵(lì)病人尋求幫助。信號(hào)燈放在病人手邊,聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。2、幫助病人完成晨、晚間護(hù)理,協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指(趾甲。每天配合家屬給予床上擦浴兩次,更換干凈衣

9、褲。3、協(xié)助床上排便,放置便盆時(shí)輕放輕拿,不硬拉拖拽,便后及時(shí)擦凈臀部,溫水洗凈擦干。留置導(dǎo)尿管每2小時(shí)放管一次,放后及時(shí)夾管。4、每2-3小時(shí)給予鼻飼流質(zhì)一次,鼻飼速度不宜過(guò)快,每次鼻飼量不超過(guò)200ml,溫度在3840,兩次之間可適當(dāng)補(bǔ)充水分或果汁,每日流質(zhì)總量在1 200 m左右。鼻飼后30 min不要翻身和搬動(dòng)患者。鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食,進(jìn)食速度宜慢,宜進(jìn)半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食,防止病人嗆咳。每天口腔護(hù)理2次。七、護(hù)理診斷:焦慮與生命受到威脅,對(duì)治療的不了解,對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)焦慮有所減輕,生理上和心理上的舒適有所增加。護(hù)理措施1、熱情接待病人,向其詳細(xì)介紹環(huán)境及主管醫(yī)師

10、、責(zé)任護(hù)士,幫助認(rèn)識(shí)病室友。2、與病人共同討論焦慮的來(lái)源,并鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受,給予同情、安慰與疏導(dǎo)。3、向病人講解現(xiàn)對(duì)疾病的治療、護(hù)理、需要病人治療上的配合及疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。盡量解答病人的提問(wèn),減輕病人對(duì)疾病的恐懼及預(yù)后的擔(dān)心。4、指導(dǎo)其家屬、朋友多給予鼓勵(lì)、關(guān)心和支持,并盡可能提供經(jīng)濟(jì)保障,讓病人能消除顧慮,安心治病。八、護(hù)理診斷:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體的需要量與鼻飼飲食攝入不足,機(jī)體消化吸收功能的降低有關(guān)。護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)1、病人能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng),體重保持原水平或有所增加。2、病人及家屬能了解所需食物的搭配。護(hù)理措施1、指導(dǎo)病人及家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。與醫(yī)師及家屬、病人一

11、起商量確定病人的營(yíng)養(yǎng)需要。2、制定飲食計(jì)劃,包括進(jìn)食種類、次數(shù)、量及食物溫度。可用于鼻飼的流質(zhì)食物有牛奶、米粉、橘汁、麥乳精、西紅柿汁、奶粉、雞湯、濃肉湯、新鮮果汁、藕粉、雞蛋、豆?jié){、菜汁等。溫度應(yīng)在攝氏3840度,鼻飼速度不宜過(guò)快,每次注入量200毫升。開(kāi)始時(shí)膳食宜少量、清淡,逐漸加量,中午食量稍高于早晚,每日56次。3、鼻飼流汁10天后可帶管訓(xùn)練病人經(jīng)口進(jìn)食,先試吃粘性成團(tuán)食物如蛋糕、饅頭等,再逐步過(guò)渡到軟食,待進(jìn)食,飲水不嗆咳,即可拔除胃管,經(jīng)口進(jìn)食。4、記錄進(jìn)食量及出入水量。5、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量。6、每周測(cè)體重1次,并監(jiān)測(cè)化驗(yàn)結(jié)果,如血清轉(zhuǎn)鐵蛋白,白蛋白等的含量。九、護(hù)理診斷:語(yǔ)言溝

12、通障礙與氣管切開(kāi),病人不能發(fā)聲有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):病人能與工作人員進(jìn)行有效交流,能采取各種溝通方式表達(dá)自己的需要。1、與病人對(duì)話時(shí)要用簡(jiǎn)短易懂話語(yǔ),清楚而緩慢,并給病人充分時(shí)間回答問(wèn)題。2、鼓勵(lì)病人交流,講病人最關(guān)心的話題,使病人有講話的愿望。病人由于不能流暢表達(dá)意圖而急躁時(shí),應(yīng)予安慰,并指導(dǎo)可通過(guò)寫(xiě)字、手勢(shì)等身體語(yǔ)言以彌補(bǔ)和完成講話內(nèi)容。3、對(duì)講話時(shí)出現(xiàn)單音、音調(diào)不正確不連貫者,應(yīng)加猜測(cè)并予以澄清,使病人知道他的講話已被聽(tīng)懂,使他樂(lè)于接受,反復(fù)矯正,重建語(yǔ)言功能。十、護(hù)理診斷:舒適的改變:腹脹與大量腹水有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):患者主訴舒適感有所增加,無(wú)褥瘡的發(fā)生。護(hù)理措施:1、絕對(duì)臥床休息,出現(xiàn)憋氣、呼吸困難,可以取半臥位。2、給予低鹽飲食(氯化鈉2g/d。嚴(yán)格限制進(jìn)水量每日在10