缺血性腎病的臨床診治（上）

1、缺血性腎病的臨床診治(上)缺血性腎病(Ischemic Renal Disease, IRD)任何原因引起的腎小球之前的各級(jí)動(dòng)脈病變導(dǎo)致的慢性腎臟灌注下降腎臟萎縮腎功能受損腎動(dòng)脈狹窄、腎小動(dòng)脈硬化血栓或膽固醇所致的栓塞腎臟血管炎及微血管病變等導(dǎo) 讀腎動(dòng)脈狹窄高血壓腎損害腎小動(dòng)脈硬化膽固醇結(jié)晶栓塞性腎病缺血性腎病腎動(dòng)脈狹窄、腎小動(dòng)脈硬化血栓或膽固醇所致的栓塞腎臟血管炎及微血管病變等腎動(dòng)脈狹窄: 90%腎動(dòng)脈狹窄的病因腎動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis, 70-90%)1肌纖維發(fā)育不良(Fibromuscular dysplasia,18)2多發(fā)性大動(dòng)脈炎(Takayasu arter

2、itis,10%)3腎動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)脈損傷45腎動(dòng)脈瘤、 腹部腫瘤壓迫等肌纖維發(fā)育不良粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄不同病因的特點(diǎn)鑒別要點(diǎn)ARAS肌纖維增生不良大動(dòng)脈炎性別-男女21 110 19年 齡50 30-5015-30病 程相對(duì)較長(zhǎng)相對(duì)較短相對(duì)較短病 史心腦血管病史肌纖維增生不良史多有風(fēng)濕、結(jié)核病史腎血管病變部位多在開口處主干遠(yuǎn)端2/3處廣泛，多在起始處相伴病變?nèi)鞟S血管病其他器官累及較少,有遺傳因素常伴四肢發(fā)性動(dòng)脈狹窄多,鎖骨下A最常見RAS引起ESRD的年增長(zhǎng)率最高5.4%8.3%12.3%百分比（）注：數(shù)據(jù)來自USRDS對(duì)1991-1997年間446,457名ESRD患者的調(diào)

3、查n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:07:05 PMn11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的

4、事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月6日星期日日星期日2022-3-62022-3-62022-3-6n15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年年3月月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-6March 6, 2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍

5、要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄病因的變化90年前90年后28.9%71.1%何謂動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄思 考ARAS定義 （Atherosclerotic Renal arterial stenosis，ARAS）u 它是由于動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈管腔狹窄u目前普遍認(rèn)為當(dāng)局限性管腔狹窄程度50%時(shí)才是有臨床意義的腎動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄 ARASl 可進(jìn)展至嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄乃至腎動(dòng)脈閉塞l 缺血性腎病、頑固性心絞痛和心力衰竭的主要病因之一l 近年來老年患者ESRD病因中增長(zhǎng)最快的病

6、變l 所致的ESRD患者預(yù)后較差l 心血管疾病全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子l 預(yù)后與狹窄的嚴(yán)重程度和腎功能惡化的程度明顯相關(guān)ARAS的流行病學(xué)目前尚無確切的ARAS流行病學(xué)資料u 65歲無癥狀人群中： 6.8%u確診的冠心病患者中：12.7% 27.9%u冠脈造影“順路”檢查發(fā)現(xiàn)：28%u外周血管疾病造影檢出：50%u腦血管疾病患者：30%RAS的臨床表現(xiàn)和診斷線索l 30歲前和55歲后發(fā)生的高血壓(證據(jù)：I-B)l 急進(jìn)性高血壓、 頑固性高血壓、 惡化性高血壓(證據(jù)：I-C)l ACEI或ARB治療后發(fā)生氮質(zhì)血癥或腎功能惡化(證據(jù)：I-B)l 無法解釋的腎萎縮或雙腎大小差1.5cm(證據(jù)：I-B)

7、l 無法解釋的反復(fù)發(fā)生的肺水腫(證據(jù)：I-B)l 無法解釋的腎衰竭(證據(jù)：IIa-B)l 伴有冠狀動(dòng)脈多支血管病變、腦血管病變或周圍動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者腎血管彩色多普勒超聲螺旋CT血管造影（CTA)磁共振血管造影（MRA）腎動(dòng)脈造影卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像 腎血管彩色多普勒超聲形態(tài)學(xué)檢查 功能檢查腎動(dòng)脈狹窄的檢查方法腎動(dòng)脈狹窄的診斷方法u多普勒超聲(證據(jù)：I-B)uCTA(腎功能正常，證據(jù)：I-B )uMRA (證據(jù)：I-B)u血管造影術(shù)（臨床高度懷疑,非侵入性檢查不能確診的情況下,證據(jù)：I-B)u ACEI腎臟閃爍成像術(shù)(證據(jù)：III-C)u 選擇性的腎血管腎素檢測(cè)(證據(jù)：III-B)u 血漿腎素

8、活性(證據(jù)：III-B)u 開博通實(shí)驗(yàn)(服藥后測(cè)腎素活性，證據(jù)：III-B)推 薦不推薦彩色多普勒超聲u 在中國(guó)人群中診斷ARAS的敏感性和特異性均較好，是廣泛應(yīng)用的ARAS篩查方法 u 通過測(cè)量腎內(nèi)動(dòng)脈的阻力指數(shù)，能夠預(yù)測(cè)血管重建術(shù)的臨床效果 u 對(duì)副腎動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)的顯示較差，檢查費(fèi)時(shí)u 診斷準(zhǔn)確性受腎動(dòng)脈狹窄程度、患者肥胖、腸道氣體干擾、呼吸配合以及操作者的經(jīng)驗(yàn)、儀器品質(zhì)等主、客觀方面的多種因素影響 臨床運(yùn)用受限的重要原因MRAu 診斷ARAS的敏感性和特異性均較高，使用含釓對(duì)比劑可提高敏感性和特異性達(dá)97%和93%u 有助于顯示腎動(dòng)脈分支的狹窄和副腎動(dòng)脈、側(cè)枝循環(huán)的狀況u 費(fèi)用昂貴，不

9、能應(yīng)用于已植入心臟起搏器以及金屬大支架的患者u GFR30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含釓對(duì)比劑可導(dǎo)致致殘性的腎源性系統(tǒng)性纖維化，故一般不推薦使用。如果必須使用，則應(yīng)采用低劑量（如60歲、有頑固性高血壓及輕度腎功能不全，臨床高度懷疑有ARAS者診斷線索ARAS的篩查 依據(jù)患者具體情況考慮行MRA或CTA檢查 首選腎動(dòng)脈多普勒超聲非創(chuàng)傷性檢查 腎動(dòng)脈血管造影（腹主動(dòng)脈造影）同時(shí)做好植入支架的準(zhǔn)備 小結(jié)感謝聆聽感謝聆聽 歡迎交流！歡迎交流！n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/6/2022 8:07:07 PMn11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.3.6*Mar-226-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Sunday, March 06, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.3.622.3.6*March 6, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月6日星期日日星期日*22.3.6n15、一個(gè)人炫耀什么，說明他