第8版神經(jīng)病學(xué)第十二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

1、.第十二章第十二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病疾病.第一節(jié)第一節(jié) 病毒感染性疾病病毒感染性疾病第二節(jié)第二節(jié) 細菌感染性疾病細菌感染性疾病. 病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）的實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 神經(jīng)病學(xué)（第8版） 病原微生物主要通過三種途徑進入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 血行感染；直接感染；神經(jīng)干逆行感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病概概 述述.病毒感染性疾病病毒感染性疾病第一節(jié)第一節(jié). 單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephal

2、itis，HSE）是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。怀嗜蚍植?；一年四季均可發(fā)病；無明顯性別差異，任何年齡均可發(fā)病。神經(jīng)病學(xué)（第8版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎.病因及發(fā)病機制神經(jīng)病學(xué)（第8版）單純皰疹病毒(HSV)病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎. 患者和健康攜帶病毒者是主要傳染源，主要通過密切接觸與性接觸傳播，亦可通過飛沫傳播 HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原發(fā)感染，機體迅速產(chǎn)生特異性免疫力而康復(fù)，但不能徹底消除病毒，病毒以潛伏狀態(tài)長期存在體內(nèi)，當人體受到各種非特異性刺激使機

3、體免疫力下降，潛伏的病毒再度活化，引起顱內(nèi)感染神經(jīng)病學(xué)（第8版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎病因及發(fā)病機制.病 理 病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血、壞死，以顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最為明顯，亦可累及枕葉。 神經(jīng)病學(xué)（第8版）非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎. 神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體，包涵體內(nèi)含有皰疹病毒的顆粒和抗原，是其最有特征性的病理改變。神經(jīng)病學(xué)（第8版）神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞核內(nèi)可見Cowdry A型（嗜酸性）包涵體病毒感染性疾病病毒感染

4、性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎病 理.臨床表現(xiàn) 多急性起病，約1/4患者有口唇皰疹史。 臨床常見癥狀包括頭痛、嘔吐、輕微的意識和人格改變、記憶喪失、輕偏癱、偏盲、失語等。約1/3的患者出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作。 病情常在數(shù)日內(nèi)快速進展，可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，部分患者在疾病早期迅即出現(xiàn)昏迷。重癥患者可因腦疝形成而死亡。神經(jīng)病學(xué)（第8版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎.輔助檢查 腦電圖檢查常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常更明顯。 神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦電圖病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一

5、、單純皰疹病毒性腦炎. 神經(jīng)病學(xué)（第8版）CT：局灶性低密度區(qū)，散布點狀高密度 (顳葉常見)磁共振額顳葉病灶，T1WI低信號、T2WI高信號病灶一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病輔助檢查. 腦脊液常規(guī)檢查壓力正?；蛟龈?；有核細胞數(shù)增多為（50100）106/L，淋巴細胞為主，可有紅細胞數(shù)增多，蛋白質(zhì)呈輕、中度增高，糖與氯化物正常。 腦脊液病原學(xué)檢查用PCR檢測病毒DNA，可早期快速診斷。 腦活檢是診斷單純皰疹病毒性腦炎的金標準。神經(jīng)病學(xué)（第8版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎輔助檢查.神經(jīng)病學(xué)（第8版）診斷及鑒別診

6、斷 診斷主要依靠病史和體征，結(jié)合腦電圖、腦脊液、頭顱CT和頭顱MRI等檢查。 需與下列疾病鑒別：帶狀皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎、巨細胞病毒性腦炎、急性播散性腦脊髓炎。病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎.治療 包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對癥支持治療 抗病毒藥物治療 阿昔洛韋（acyclovir）：常用劑量為1530mg/（kgd），分3次靜脈滴注，連用1421天 更昔洛韋（ganciclovir）：用量是510mg/（kgd），每12小時一次，靜脈滴注，療程1421天神經(jīng)病學(xué)（第8版） 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素能控制HSE炎癥反應(yīng)和減輕水腫。常用

7、地塞米松 1015mg，靜脈滴注，每日1次，連用35天后改為潑尼松口服逐漸減量 對癥支持治療一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病.神經(jīng)病學(xué)（第8版）預(yù)后 預(yù)后取決于疾病的嚴重程度和治療是否及時。如未經(jīng)抗病毒治療、治療不及時或不充分，病情嚴重則預(yù)后不良，死亡率可高達60%80%。病毒感染性疾病病毒感染性疾病一、單純皰疹病毒性腦炎一、單純皰疹病毒性腦炎. 病毒性腦膜炎（viral meningitis）是一組由各種病毒感染引起的腦膜急性炎癥性疾病，臨床以發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。 病理表現(xiàn)為腦膜彌漫性增厚，鏡下可見腦膜有炎性細胞浸潤，側(cè)腦室和第四腦室的脈

8、絡(luò)叢亦可有炎性細胞浸潤。 病毒感染性疾病病毒感染性疾病二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎神經(jīng)病學(xué)（第8版）. 本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)，臨床表現(xiàn)可因患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異，如幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等癥狀，而頸強輕微甚至缺如；手足口綜合征常發(fā)生于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見于?？刹《?型腦膜炎。神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8 8版）版） 腦脊液壓力正?；蛟龈?，白細胞數(shù)正?；蛟龈?，蛋白質(zhì)可輕度增高，糖和氯化物含量正常。 本病是一種自限性疾病，主要是對癥治療、支持治療和防治并發(fā)癥。二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病.（一）進行性多灶性白質(zhì)腦病

9、進行性多灶性白質(zhì)腦病（progressive multifocal leucoencephalopathy，PML）是一種由人類多瘤病毒中的JC病毒引起的亞急性致死性的脫髓鞘疾病。常發(fā)生于細胞免疫功能低下的患者。 神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8 8版）版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎.（一）進行性多灶性白質(zhì)腦病 亞急性或慢性起病，常以人格改變和智能減退起病，其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征包括偏癱、感覺異常、視野缺損、共濟失調(diào)等。MRI可見病灶部位T2均質(zhì)高信號，T1低信號或等信號。 本病缺乏有效的治療方法，病程通常持續(xù)數(shù)月，80%的患者于9個月內(nèi)

10、死亡。神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8 8版）版）三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病.（二）亞急性硬化性全腦炎 亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）是由麻疹缺陷病毒感染所致。 神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8 8版）版）麻疹病毒麻疹病毒麻疹病毒病毒感染性疾病病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎. 臨床表現(xiàn)可分為早期：表現(xiàn)為認知和行為改變運動障礙期：數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)共濟失調(diào)、肌陣攣（響聲可誘發(fā)）、舞蹈手足徐動、肌張力障礙、失語和失用癥，也可有癲癇發(fā)作強

11、直期：肢體肌強直，腱反射亢進，Babinski征陽性，去皮質(zhì)或去大腦強直，可有角弓反張 神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8 8版）版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎. 腦脊液免疫球蛋白增高，可出現(xiàn)寡克隆帶；血清和腦脊液麻疹病毒抗體升高 腦電圖可見23次/秒慢波同步性暴發(fā)，肌陣攣期58秒出現(xiàn)一次 CT示皮質(zhì)萎縮和多個或單個局灶性白質(zhì)低密度病灶，腦室擴大 目前尚無有效的治療方法，患者多在13年內(nèi)死亡神經(jīng)病學(xué)（第8版）病毒感染性疾病病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎.（三）進行性風(fēng)疹全腦炎 進行性風(fēng)疹全腦炎（p

12、rogressive rubella panencephalitis，PRP）是由風(fēng)疹病毒感染引起的兒童和青少年的慢性腦炎神經(jīng)病學(xué)（第8版） 本病約在20歲發(fā)病，行為改變、認知障礙和癡呆常為首發(fā)癥狀，小腦性共濟失調(diào)明顯，病程與SSPE相似，發(fā)展至昏迷、腦干受累于數(shù)年內(nèi)死亡 CT可見腦室擴大。腦脊液淋巴細胞增多和蛋白升高；血清和腦脊液抗風(fēng)疹病毒抗體滴度升高 目前無特異治療病毒感染性疾病病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性腦病或腦炎三、其他病毒性感染性腦病或腦炎.細菌感染性疾病細菌感染性疾病第二節(jié)第二節(jié). 化膿性腦膜炎（purulent meningitis）是由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎癥，通常

13、急性起病，好發(fā)于嬰幼兒和兒童 化膿性腦膜炎最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型 神經(jīng)病學(xué)（第8版）細菌感染性疾病細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎.病理 基本病理改變是軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細胞浸潤神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物血管擴張充血蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量膿液堆積致大部分腦表面的溝回結(jié)構(gòu)不清腦膜血管高度擴張充血細菌感染性疾病細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎.臨床表現(xiàn) 感染癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染表現(xiàn)等 腦膜刺激征表現(xiàn)為頸項強直，Kernig征和Brudzinski征陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激征常常不明顯 顱內(nèi)壓

14、增高表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等 局灶癥狀部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，如偏癱、失語等 其他癥狀如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎）菌血癥時出現(xiàn)的皮疹神經(jīng)病學(xué)（第8版）細菌感染性疾病細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎.輔助檢查 血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)增加，通常為（10 30）109/L，以中性粒細胞為主 腦脊液檢查壓力常升高；外觀混濁或呈膿性；細胞數(shù)明顯升高，以中性粒細胞為主，通常為（100010 000）106/L；蛋白質(zhì)升高；糖和氯化物降低。涂片革蘭染色陽性率在60%以上，細菌培養(yǎng)陽性率在80%以上 影像學(xué)檢查MRI早期可正常，隨病情進展T1加權(quán)像上顯示蛛網(wǎng)

15、膜下腔高信號，可不規(guī)則強化，T2加權(quán)像呈腦膜高信號。后期可顯示彌散性腦膜強化、腦水腫等神經(jīng)病學(xué)（第8版）細菌感染性疾病細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎.診斷與鑒別診斷 急性起病的發(fā)熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、白細胞明顯升高，即應(yīng)考慮本病。確診須有病原學(xué)證據(jù) 需與病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和隱球菌性腦膜炎等鑒別神經(jīng)病學(xué)（第8版）細菌感染性疾病細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎.治療與預(yù)后 抗菌治療：應(yīng)掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應(yīng)選用敏感的抗生素 未確定病原菌：三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿

16、性腦膜炎首選用藥 確定病原菌：應(yīng)根據(jù)病原菌選擇敏感的抗生素 神經(jīng)病學(xué)（第8版）細菌感染性疾病細菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎. 激素治療對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應(yīng)用。通常給予地塞米松10mg靜脈滴注，連用35天 本病病死率及致殘率較高 預(yù)后與病原菌、機體情況和是否及早有效應(yīng)用抗生素治療密切相關(guān)神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎細菌感染性疾病細菌感染性疾病治療與預(yù)后. 結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。 結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量

17、結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔引起結(jié)核性腦膜炎。神經(jīng)病學(xué)（第8版）細菌感染性疾病細菌感染性疾病二、結(jié)核性腦膜炎二、結(jié)核性腦膜炎.臨床表現(xiàn) 多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病 結(jié)核中毒癥狀低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神委靡不振 腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙。嚴重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)神經(jīng)病學(xué)（第8版）細菌感染性疾病細菌感染性疾病二、結(jié)核性腦膜炎二、結(jié)核性腦膜炎. 腦實質(zhì)損害精神萎靡、淡漠、譫妄，癲癇發(fā)作，昏睡或意識模糊。肢體癱瘓如因結(jié)核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)

18、為類似腫瘤的慢性癱瘓。 腦神經(jīng)損害以動眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累。神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、結(jié)核性腦膜炎二、結(jié)核性腦膜炎細菌感染性疾病細菌感染性疾病臨床表現(xiàn).輔助檢查 腦脊液壓力增高，腦脊液外觀無色透明或微黃，淋巴細胞數(shù)顯著增多，常為（50500）106/L；蛋白質(zhì)增高，糖及氯化物下降，腦脊液抗酸染色僅少數(shù)為陽性，腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核菌可確診，但需數(shù)周時間。 CT和MRI增強檢查可顯示基底池、皮質(zhì)腦膜、腦實質(zhì)多灶的強化和腦積水。神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、結(jié)核性腦膜炎二、結(jié)核性腦膜炎細菌感染性疾病細菌感染性疾病.診斷及鑒別診斷 診斷根據(jù)結(jié)核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征，結(jié)合腦脊液淋巴細胞數(shù)增多、蛋白質(zhì)增高、糖含量減低等特征性改變及腦脊液抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可作出診斷。 鑒別診斷與隱球菌腦膜炎鑒別，兩者的臨床過程和腦脊液改變極為相似，應(yīng)盡量尋找結(jié)核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據(jù)。還需與病毒性腦膜炎、腦膜癌病等相鑒別。神經(jīng)病學(xué)（第8版）細菌感染性疾病細菌感染性疾病二、結(jié)核性腦膜炎二、結(jié)核性腦膜炎.治療 本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療。 抗結(jié)核治療異煙肼（isonicotinyl hydrazide，INH）、利福平（rifam