植入性心臟起搏器治療目前認(rèn)識(shí)和建議2010年

1、植入性心臟起治療：目前認(rèn)識(shí)和建議（2010年修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)起搏學(xué)組1 前言2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)（CSPE） 制定并公布了我國(guó)植入性心臟起 治療建議1。隨著心臟起搏工程技術(shù)的不斷改進(jìn)，國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，以及對(duì)緩慢性和快速性心律失常自然病程認(rèn)識(shí)的不斷深化，有必要對(duì)植入性心臟起治療的適應(yīng)證主要是“癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（ symptomatic bradycardia） ”。所謂“癥狀性心動(dòng)過(guò)緩”是指直接由于心率過(guò)于緩慢導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，如一過(guò)性暈厥、近似暈厥、頭暈、黑曚等；長(zhǎng)期的心動(dòng)過(guò)緩也可

2、引起全身性癥狀，如疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降以及慢性心力衰竭等。按照國(guó)際上分類2003年公布的植入性心臟起治療建議進(jìn)行更新和修訂。鑒于此，由CSPE起搏學(xué)組，參照2008年6月ACC/ AHA/HRS最新公布的“心臟節(jié)律異常器械治療植入性心臟起分為以下3 類。治療的適應(yīng)證按其需要程度指南”2，結(jié)合我國(guó)植入性心臟起工作現(xiàn)狀，對(duì)類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，有明確證據(jù)或們一致認(rèn)為起搏治療對(duì)患者有益、有用或有效。相當(dāng)于所謂的絕對(duì)適應(yīng)證。類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶2003年植入性起治療建議進(jìn)行修訂和更新。不同醫(yī)院和/ 或醫(yī)生對(duì)性起治療適應(yīng)證認(rèn)識(shí)有所不同。對(duì)某些心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變是否需要植入起仍然存在爭(zhēng)議

3、。同樣的傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?cè)诓煌膩?lái)的益處和效果證據(jù)不足或們的意見(jiàn)有。臨床狀態(tài)下是否需要植入起的觀點(diǎn)也不盡相同。類適應(yīng)證中又進(jìn)一步根據(jù)證據(jù)/ 觀點(diǎn)的傾向性分為a（傾向于支持） 和b （意見(jiàn)有） 兩個(gè)亞類。相當(dāng)于相對(duì)適應(yīng)證。隨著對(duì)心律失常機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深以及起搏工程技術(shù)的進(jìn)步，心臟起搏治療適應(yīng)證也在不斷發(fā)展。除了對(duì)明確的結(jié)功能和阻滯有肯定的治療效果類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，們一致認(rèn)為起外，一些非心動(dòng)過(guò)緩型病癥如慢性心力衰竭、肥厚梗阻性心肌病、長(zhǎng)QT綜合征等也列入臨床起搏治療適應(yīng)證范圍。而某些病變有時(shí)難以界定是否為心臟起搏治搏治療無(wú)效，甚至某些情況下對(duì)患者有害，因此不需要/不應(yīng)該植入心臟起。亦即非適應(yīng)證。支

4、持當(dāng)前建議的證據(jù)又根據(jù)證據(jù)的來(lái)源情況分為A、B、C 3 個(gè)等級(jí)。A級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于一個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C級(jí)：一致意見(jiàn)和/或小規(guī)模研究、回顧性研療的絕對(duì)適應(yīng)證。但是作為一種治療，臨需要有規(guī)范化的指南，其中首先是適應(yīng)證。適應(yīng)證不斷修改和完善主要是因?yàn)閮煞矫娴囊蛩?，一是心律失常機(jī)制及治療包括起治療的研究及應(yīng)用所取得的結(jié)果，一是起工程技術(shù)的進(jìn)步。以往美國(guó)以及其他一些應(yīng)用的是2002年ACC/ AHA/ NASPE制定的指南， 現(xiàn)在正逐步開(kāi)始采用2008年 ACC/ AHA/ HRS最新指南新的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)一些比較大的醫(yī)院，目前參考2008年AC

5、C/ AHA/ HRS 制定的指南，而中小型醫(yī)院可能仍沿用傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)對(duì)患者病變認(rèn)識(shí)有各自的標(biāo)準(zhǔn)。究和登記研究。22.1起搏適應(yīng)證結(jié)功能40結(jié)功能是指結(jié)和心房沖動(dòng)形成和傳心律學(xué)科年度進(jìn)展報(bào)告導(dǎo)異常的癥候群（sick sinus syndrome， SSS）。包括該能提供有關(guān)結(jié)功能結(jié)功能類適應(yīng)證起搏系統(tǒng)選擇的信息。不明的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)緩和變功能不良，交界區(qū)或室性起搏治療的建議陣發(fā)性或持續(xù)性停搏伴有房性、性逸搏心律和慢-快綜合征，后者可表現(xiàn)為快速心律失常和心動(dòng)過(guò)緩交替出現(xiàn)，因此治療心動(dòng)過(guò)速可加（1）結(jié)功能表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，包括頻繁的有癥狀的停搏（證據(jù)水平：C）10-12。重心動(dòng)過(guò)緩而使治療。

6、結(jié)功能一直被認(rèn)（2）因結(jié)變平：C）10-14。不良而引起癥狀者（證據(jù)水為是由于結(jié)和心房肌退行性變引起，主要發(fā)生在老年人。心肌缺血或梗死、浸潤(rùn)性疾病、膠原性（3）由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥疾病、手術(shù)損傷、內(nèi)異常、神經(jīng)異常等任何物治療，而這些又可引起或加重心動(dòng)過(guò)緩并可以引起結(jié)細(xì)胞破壞的，都可以使患者在任產(chǎn)生癥狀者（證據(jù)水平：C）。類適應(yīng)證a 類何繼發(fā)出現(xiàn)相同的癥狀。在我國(guó)結(jié)功能是起搏治療最為常見(jiàn)的一種適應(yīng)證，植入起對(duì)患者的生活質(zhì)量肯定能帶來(lái)好處， 也能使部分患者的生（1） 自發(fā)或誘發(fā)的結(jié)功能不良，心率存時(shí)間延長(zhǎng)。在考慮是否起搏治療時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)<40 次/ min ，雖有心動(dòng)過(guò)緩的

7、癥狀，但未證實(shí)癥狀與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)（證據(jù)水平：C）3, 11-12,15-17 。估上述心律失常與癥狀的關(guān)系，包括使用動(dòng)態(tài)心電圖或器進(jìn)行多次間斷心電監(jiān)測(cè)。心臟電生理檢（2） 不明暈厥，若合并結(jié)功能不良或通過(guò)測(cè)得一些參數(shù)如結(jié)恢復(fù)時(shí)間等來(lái)評(píng)估竇經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有C）18- 19。b類結(jié)功能不良（證據(jù)水平：房結(jié)功能，但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大。結(jié)功能也可表現(xiàn)為結(jié)變功能不良，對(duì)運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下。頻率適應(yīng)性起可使這類患者在體力活動(dòng)時(shí)心臟的頻率提高以適應(yīng)生理的需求3-5 。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和長(zhǎng)期有較大運(yùn)動(dòng)量的年輕人來(lái)說(shuō)，的心率就比較慢，可能在4050清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40 次/

8、min ，但癥狀輕微（證據(jù)水平：C）4, 8, 12, 15-17 。類適應(yīng)證（1） 無(wú)癥狀的C） 。結(jié)功能者（證據(jù)水平：次/min ，靜息和睡眠時(shí)心率則更慢6-8，但結(jié)功能正常，也無(wú)癥狀，心率慢是由于迷走神經(jīng)張力增高引（2） 雖有類似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀起，一般不考慮起搏治療。結(jié)功能究竟植入并非由心動(dòng)過(guò)緩引起（證據(jù)水平：C）。何種起搏系統(tǒng)效果最好，目前的研究結(jié)論尚不明確。（3） 非必須應(yīng)用的引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：C）。最近的研究結(jié)果提示，心尖部起搏引起心室不房的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利同步，可能對(duì)室和2.2 成人獲得性完全性阻滯影響，與心房顫動(dòng)（房顫）和心力衰竭發(fā)生率增加有阻滯分

9、為一度、二度和三度（完全性） 阻阻滯是指連續(xù)3個(gè)以上P 波被阻滯的嚴(yán)重關(guān)。因此，對(duì)于傳導(dǎo)正常的結(jié)功能的患滯。高度者，采用一些減少不必要的起搏的方法，有利二度阻滯。在發(fā)生房顫的情況下，如果出現(xiàn)過(guò)長(zhǎng)的間于減少房顫和心力衰竭發(fā)生的概率。而最近一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)正常的心動(dòng)過(guò)緩患者（包括歇（例如大于5 s）則應(yīng)考慮存在高度阻滯。按解剖學(xué)分類，阻滯位置可以在希氏、希氏和希結(jié)功能），室起搏可以保護(hù)患者免于出現(xiàn)左氏。依阻滯的嚴(yán)重程度不同患者可以從沒(méi)有癥狀心室重塑和收縮功能受損9。同樣，雖然采用起到因過(guò)緩的心室率而出現(xiàn)暈厥甚至出現(xiàn)繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩的室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。因?yàn)閷?duì)于患者和醫(yī)生而的傳感器模擬正常

10、結(jié)對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)似乎很合理，但是在群體基礎(chǔ)上的臨床獲益尚未得到大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的證實(shí)。這些迅速發(fā)展的臨床研究領(lǐng)域應(yīng)言，很難確定一些諸如乏力等的癥狀是否因41心動(dòng)過(guò)緩引起，所以對(duì)患者訴述需予以特殊警惕，確認(rèn)其是否由于心率緩慢所致。阻滯患者是否需要的（例如電解質(zhì)紊亂）需先予糾正。有些疾病可心臟起治療，在很大程度上取決于患者是否存在能經(jīng)過(guò)其自然病程而緩解（例如Lyme?。?，有些房室阻滯有望恢復(fù)（例如因可識(shí)別的、可避免的生理性因素引起的迷走神經(jīng)張力過(guò)高；圍術(shù)期低溫所致直接與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的癥狀。根據(jù)非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，植入心臟起肯定能三度阻滯患者的生存率20-24，尤其是發(fā)生過(guò)暈厥的患者。對(duì)于三度

11、阻滯的患者，即使心室率大于40次/min也應(yīng)該強(qiáng)阻滯；傳導(dǎo)系統(tǒng)附近手術(shù)后局部炎癥所致阻滯）。相反，有的情況下（例如結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、烈建議進(jìn)行性起搏治療，因?yàn)橹改现袑?0次/min神經(jīng)肌肉疾?。?，即使阻滯暫時(shí)恢復(fù)，但考慮到作為分界點(diǎn)并非根據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)所制定的。實(shí)際上決定安全性的關(guān)鍵因素不是逸搏心律的頻率，而是逸疾病可能不斷進(jìn)展，仍需安裝起。而心臟瓣膜手術(shù)后的阻滯，其自然病程變化較大，是否需要永搏心律的部位（是在結(jié)、希氏還是希氏久性起搏，由醫(yī)生成人獲得性完全性類適應(yīng)證決定。阻滯）。對(duì)一度阻滯的患者起搏治療的必要性難性起搏治療的建議以定論25 。臨有一種情況為長(zhǎng)PR 綜合征，由于PR 間期過(guò)長(zhǎng)超

12、過(guò)300 ms ，造成心室舒張期充盈減少產(chǎn)（1） 任何阻滯部位的三度和高度列情況之一者：阻滯伴下生類似起綜合征的臨床表現(xiàn)26，使心腔起搏糾正PR 間期能患者的臨床癥狀27。二度型有阻滯所致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（包括心力阻滯的部位通常是在結(jié)內(nèi)，不管QRS時(shí)限是否增衰竭） 或繼發(fā)于平：C）8, 32-34；阻滯的室性心律失常 （證據(jù)水寬，進(jìn)展為三度阻滯并不常見(jiàn)28-30 ，除非患者伴有癥狀，一般不需起搏治療。不過(guò)，即使是窄QRS波需要治療其他心律失常或其他疾病，而所用可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：C）8, 32-34；雖無(wú)臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏3 s35 或清醒的二度型阻滯，其組織部位也可以位

13、于結(jié)下，因此，只要電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位位于希氏束內(nèi)或希氏束以下，不管二度型阻滯時(shí)QRS時(shí)限狀態(tài)搏心率40 次/ min，或逸搏心律起搏點(diǎn)在房室結(jié)以下者（證據(jù)水平：C）15- 16；是窄是寬，就應(yīng)該考慮起搏治療。二度型阻滯多為結(jié)下阻滯（希氏以下部位），特別是寬QRS射頻消融交界區(qū)導(dǎo)致的三度和高度阻阻滯，預(yù)后較差22, 26, 31 ，滯（證據(jù)水平：C）36-37；心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性據(jù)水平：C）34,38-40；神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、時(shí)限者，易進(jìn)展為三度起搏治療是必需的。因此，阻滯是否需要起搏治阻滯（證療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀。有些阻滯可由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)。如果不是繼發(fā)于心氏綜合

14、征肌缺血，則這種阻滯常為希氏-浦肯野系統(tǒng)疾患所等） 伴發(fā)的阻滯、無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證據(jù)水平：B）41-47 ；清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩者，有1次或至少5 s的長(zhǎng)間歇（證據(jù)水平：C）。致，其預(yù)后較差，是起搏的適應(yīng)證。在睡眠呼吸暫停綜合征中可發(fā)生停搏長(zhǎng)間歇和阻滯。如果沒(méi)有癥狀，這種情況是可逆的，并不需要起搏；如果有癥狀，則有起搏適應(yīng)證。急性心肌梗死時(shí)發(fā)生的（2） 任何阻滯部位和類型的二度的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：B）48 。阻滯產(chǎn)生阻滯、先天性阻滯、迷走神經(jīng)張力過(guò)高的阻滯，起植入的適應(yīng)證問(wèn)題將在有關(guān)章節(jié)中討論。（3）無(wú)心肌缺血情況下運(yùn)動(dòng)時(shí)的二度或三度阻滯（證據(jù)水平：

15、C）49。類適應(yīng)證a 類年輕人神經(jīng)-心源性阻滯，在決定安裝性起前需仔細(xì)評(píng)估。室上性快速型心律失常引起的生理性阻滯并非埋置起的適應(yīng)證，除非是屬于后文推薦的適應(yīng)證中特別限定的情況。總之，決定埋（1） 成人無(wú)癥狀的持續(xù)性三度阻滯，清醒42置起前需考慮阻滯是否是性的。可逆性時(shí)平均心室率40 次/ min ，不伴有心臟增大（證據(jù)水心律學(xué)科年度進(jìn)展報(bào)告平：C）20, 33-34, 50-51。（2） 無(wú)癥狀的二度型者中電生理檢查還具有另外一個(gè)重要性，那就是雙分支阻滯患者HV間期延長(zhǎng)進(jìn)展為三度阻滯和發(fā)生猝死的機(jī)會(huì)增加，應(yīng)考慮起搏治療。阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS 波。若為寬QRS 波包括右類適應(yīng)證（證據(jù)水平：

16、B）33-34, 52-53。滯則應(yīng)列為慢性雙分支和三分支阻滯類適應(yīng)證性起搏治療建議（3） 無(wú)癥狀性二度型阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏（證據(jù)水平：B）33, 48, 54。或以下水平（1） 雙分支或三分支阻滯伴高度阻滯或間阻滯（證據(jù)水平：B）20, 51, 59, 63-66 。歇性三度（4） 一度或二度阻滯伴有類似起綜合（2） 雙分支或三分支阻滯伴二度型（證據(jù)水平：B）67-70。阻滯征的臨床表現(xiàn)（證據(jù)水平：B）26, 52。b 類（1） 神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、滯（證據(jù)水平：C）71 。（3） 交替性類適應(yīng)證a 類氏綜合征等） 伴發(fā)的任何程度的阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因

17、為傳導(dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證據(jù)水平：B）41-47。（1） 雖未證實(shí)暈厥由阻滯引起，但可排除（2）某種或?qū)е碌淖铚?，停藥由于其他?尤其是室速） 引起的暈厥（證據(jù)水后可者（證據(jù)水平：B）55-56。（3）清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩者，出現(xiàn)多次至少3 s的長(zhǎng)間歇（證據(jù)水平：C）類適應(yīng)證平：B）60- 70, 72-87 。（2） 雖無(wú)臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV 間期100 ms（證據(jù)水平：B）79 。（3） 電生理檢查時(shí)，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯（證據(jù)水平：B）86。b 類阻滯57。（1） 無(wú)癥狀的一度（2） 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏C）29。或以下的二度型

18、阻滯（證據(jù)水平：神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、氏綜合征等） 伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無(wú)論是否有癥狀， 因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證據(jù)水平：C）41-47。類適應(yīng)證阻滯56, 58（3） 預(yù)期可以恢復(fù)且不再?gòu)?fù)發(fā)的（證據(jù)水平：B）。2.3 慢性雙分支和三分支阻滯（1 ） 分支阻滯無(wú)癥狀或不伴有水平：B）59, 75, 78- 79。阻滯（證據(jù)雙分支阻滯系指心電圖上有結(jié)以下，右滯（也稱為和雙側(cè)傳導(dǎo)的證據(jù)。交替性（2） 分支阻滯伴有一度狀（證據(jù)水平：B）59, 75, 78- 79 。2.4 與急性心肌梗死相關(guān)的阻滯，但無(wú)臨床癥滯） 是指兩側(cè)的3個(gè)分支在連續(xù)的心電圖上均有阻滯的證據(jù)。如在一連續(xù)的心電圖分

19、阻滯別可見(jiàn)到右和阻滯圖形，或1份心電圖為右急性心肌梗死伴阻滯的患者，心臟起的滯合并左前分支阻滯，另1份心電圖為右滯合并左后分支阻滯。三分支阻滯是指心電圖適應(yīng)證在很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯。與其到3他性心臟起搏適應(yīng)證不同，伴發(fā)阻滯的心肌個(gè)分支均有阻滯的證據(jù)，如交替性滯或2個(gè)分支梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且阻滯合并一度阻滯。這類患者出現(xiàn)癥狀或進(jìn)展為對(duì)需要臨時(shí)起搏治療者并不意味著將來(lái)一定作性三度 阻滯時(shí)發(fā)生猝死機(jī)會(huì)較大51, 59 。反復(fù)暈厥發(fā)作是雙分支和三分支阻滯常見(jiàn)的表現(xiàn)。雖然無(wú)肯定的證據(jù)表明起搏能降低猝死的發(fā)生率，但起搏能減輕患者的癥狀60 。這類患者有時(shí)癥狀是由合并的

20、室速引起起搏。急性心肌梗死伴發(fā)室內(nèi)阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠(yuǎn)期預(yù)后多數(shù)不佳，且猝死發(fā)生率增加64, 69, 88-89 。雖然心肌梗死后伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)異常的患者，其高度阻滯的發(fā)生率較高，但其不良預(yù)43電生理檢查加以評(píng)定61-62。在這類患的，必要后卻不一定由于發(fā)生了高度阻滯。因此，考慮永久性心臟起搏時(shí)必須注意傳導(dǎo)異常的類型以及梗死部（1） 不伴室內(nèi)傳導(dǎo)據(jù)水平：B）88 。的一過(guò)性阻滯（證位、心電紊亂與梗死的。盡管溶栓治療及直接成形術(shù)的應(yīng)用降低了急性心肌梗死時(shí)阻滯的（2） 僅伴左前分支阻滯的一過(guò)性據(jù)水平：B）89 。阻滯（證發(fā)生率，但如果阻滯發(fā)生，其率仍然很高。滯對(duì)急性心肌至于心肌梗

21、死前已存在的（3） 不伴阻滯的新發(fā)滯或分支阻滯梗死后病死率的影響，觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一90。而（證據(jù)水平：B）22, 88。阻滯合并高度或三度阻滯、右滯合并左前或（4）合并滯或分支阻滯的無(wú)癥狀性持續(xù)一度阻滯（證據(jù)水平：B）882.5 兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏治療左后分支阻滯，則屬預(yù)后不良的表現(xiàn)。不管是前壁還是下壁心肌梗死，發(fā)生室內(nèi)傳導(dǎo)延遲反映心肌損害廣泛，而不是單純電學(xué)問(wèn)題。雖然在急性下壁心肌梗死時(shí)發(fā)生的 阻滯長(zhǎng)期臨床預(yù)后較好，但即使用了臨兒童和青少年患者的性心臟起搏主要適應(yīng)證基本類同于成年人，包括下面幾種情況: （1）癥狀性心動(dòng)過(guò)緩；（2）心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征；（3）先或性起搏，院內(nèi)生存

22、率均受到影響。通常下壁心肌梗死時(shí)梗死周圍阻滯可望恢復(fù)（多數(shù)在7 d天性或手術(shù)后引起的嚴(yán)重二度或三度阻滯。盡管內(nèi)）或?qū)h(yuǎn)期預(yù)后無(wú)不良影響，則一般不需要植入永上述情況與成年人相似，但在考慮患兒心律失常及是否行起搏治療時(shí)，下列一些情況應(yīng)予認(rèn)真注意: （1）相當(dāng)一部分患兒為先天性心臟病復(fù)雜外科手術(shù)后的存久起三度。不過(guò)，當(dāng)下壁心肌梗死伴發(fā)癥狀性高度或阻滯時(shí)，如果阻滯不能恢復(fù)，即使心電圖表現(xiàn)為窄QRS波，也要考慮性心臟起搏治療。對(duì)近活者，其手術(shù)僅是而并非糾正了循環(huán)生理異常，期發(fā)生心肌梗死，室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.35且這些患者仍殘存心室功能和循環(huán)異常。因此，正有起搏適應(yīng)證的患者，如果LVEF預(yù)期不能，常

23、人并產(chǎn)生癥狀的心動(dòng)過(guò)緩或不同應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、無(wú)除顫功能的心臟再同步治療（CRT-P）或具有除顫功能的CRT（CRT-D）。使這些患者可能產(chǎn)生癥狀。因此。對(duì)于這些患者起搏器埋置的適應(yīng)證需要建立在與癥狀相關(guān)的相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩而不是絕對(duì)心率標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上。 （2）定義嬰幼兒心肌梗死急性期后類適應(yīng)證性起搏建議及兒童“心動(dòng)過(guò)緩”頻率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮到患兒的：45次/min的心率在能正常，但在新生兒或嬰（1） 急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束-浦肯野兒卻是嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。（3）患兒較小以及合系統(tǒng)內(nèi)的二度阻滯伴交替性滯，或希氏束-阻滯（證據(jù)水平：并靜脈或心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形，脈沖發(fā)生器和經(jīng)靜脈植入電極

24、導(dǎo)線的植入過(guò)程可能很復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)是一個(gè)挑戰(zhàn)。而植入心外膜電極導(dǎo)線可能是一種替代的操作技術(shù)，但當(dāng)選擇心外膜起搏系統(tǒng)時(shí)，必須考慮到與胸骨切開(kāi)和胸廓切開(kāi)術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及相對(duì)較高的電極導(dǎo)線故障率。（4）因?yàn)槟壳吧袩o(wú)兒童或先天性心臟病患浦肯野系統(tǒng)內(nèi)或其遠(yuǎn)端的三度B）69, 88, 91-94 。（2）滯，伴結(jié)以下的一過(guò)性或三度阻滯者。如果阻滯部位不明確則應(yīng)進(jìn)行電生理檢查（證據(jù)水平：B）88- 89 。（3） 持續(xù)和有癥狀的二度或三度據(jù)水平：C）。類適應(yīng)證a 類：無(wú)。b 類結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度有無(wú)癥狀（證據(jù)水平：B）16。類適應(yīng)證阻滯（證者起搏治療的隨機(jī)臨床研究議的證據(jù)水平都是基于，因此，絕大多數(shù)

25、建據(jù)水平：C）。意（5）許多患兒與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀為陣發(fā)性或短暫性，難以到，需反復(fù)多次動(dòng)態(tài)心電圖。排除其他后，癥狀性心動(dòng)過(guò)緩是起植入的適應(yīng)阻滯，無(wú)論證。這些包括呼吸暫停、癲癇發(fā)作、作用和神經(jīng)心源性機(jī)制等。（6）先天性三度阻滯患兒癥44狀可不明顯，現(xiàn)有的研究已表明植入起可這心律學(xué)科年度進(jìn)展報(bào)告類患兒的預(yù)后95- 96。對(duì)兒童常見(jiàn)的長(zhǎng)QT 綜合征，起搏治療對(duì)長(zhǎng)間歇誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速有預(yù)防作用97-99 。對(duì)于兒童的陣發(fā)性房性心律失常合并心動(dòng)過(guò)緩，也是先天性心臟病手術(shù)后常見(jiàn)的一種情況，使用抗心律失常藥物治療尤其是胺碘酮可導(dǎo)致心率進(jìn)一步減慢，起搏治療可起心率支持作用。（7）復(fù)雜先天性心臟病手術(shù) 后合并的

26、二度和三度 阻滯預(yù)后較差100，若傳導(dǎo)阻滯持續(xù)7 d以上且無(wú)法恢復(fù)者，則考慮植入起時(shí)心室率< 40 次/ min 或有> 3 s 長(zhǎng)間歇（證據(jù)水平：C）。（4）先天性心臟病患者，由于心動(dòng)過(guò)緩和房室不同步出現(xiàn)血力學(xué)異常（證據(jù)水平：C）114。（5）先天性心臟病外科術(shù)后發(fā)生的不明的暈厥，合并一過(guò)性完全心臟阻滯和殘留的分支阻滯，除引起者（證據(jù)水平：B）106, 115-117。外其他b 類治療101。由于可能出現(xiàn)間歇性三度阻滯，外科術(shù)（1） 先天性心臟病術(shù)后一過(guò)性三度阻滯，后出現(xiàn)一過(guò)性三度阻滯和遺留的雙分支阻滯的患恢復(fù)C）118 。心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯（證據(jù)水平：者，當(dāng)發(fā)生不明的暈厥

27、時(shí)，可以在仔細(xì)評(píng)估心臟及非心臟后，植入起治療（a類適應(yīng)證）。（2） 先天性三度阻滯兒童和青少年患者，兒童、青少年和先天性心臟病患者進(jìn)行治療的建議類適應(yīng)證起搏其心率可接受，窄QRS 波，心功能正常（證據(jù)水平：B）104, 113 。（3） 先天性心臟病室修復(fù)后出現(xiàn)的無(wú)癥狀（ 1） 二至三度阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過(guò)的心動(dòng)過(guò)緩， 靜息時(shí)心率< 40 次/ min 或有> 3 s緩、心功能不良或低心排出量（證據(jù)水平：C）。長(zhǎng)間歇（證據(jù)水平：C）。類適應(yīng)證（1） 先天性心臟病手術(shù)后一過(guò)性傳導(dǎo)已恢復(fù)（證據(jù)水平：B）118 。（2） 有表現(xiàn)為與結(jié)功能不良癥狀，結(jié)功能不良不相稱的心動(dòng)過(guò)緩，此處心動(dòng)過(guò)

28、緩阻滯， 其的定義隨患者的B）10, 35, 102-103 。（3） 手術(shù)后和預(yù)期心率而變化（證據(jù)水平：（2） 無(wú)癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不或三度阻滯持續(xù)7 d以上伴一度平：C）。阻滯，但無(wú)一過(guò)性完全阻滯（證據(jù)水或預(yù)計(jì)不能恢復(fù)（證據(jù)水平：B）48, 100 。（4） 先天性三度阻滯合并寬QRS 逸搏心（3） 無(wú)癥狀的一度（4） 青少年無(wú)癥狀的阻滯（證據(jù)水平：C）。心動(dòng)過(guò)緩，心率> 40律、復(fù)雜室性異位心律及心功能不良（證據(jù)水平：B）104-106。次/min，或最長(zhǎng)間歇< 3 s（證據(jù)水平：C）119。2.6 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（5） 嬰兒先天性三度阻滯，

29、心室率< 55 次/min，或合并先天性心臟病，心室率<70 次/min（證據(jù)水平：C）107- 108 。類適應(yīng)證a 類因頸動(dòng)脈竇受刺激引起的心臟反應(yīng)導(dǎo)致暈厥或先兆暈厥者謂之頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征。這個(gè)綜合征可表現(xiàn)為: （1）心臟抑制反射，系由于迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩或阻滯，或兩者兼有;（1） 合并心動(dòng)過(guò)緩的先天性心臟病患者植（2）導(dǎo)致的抑制反射，系指繼發(fā)于交感神經(jīng)張力降低所擴(kuò)張和血壓降低，此效應(yīng)與心率變化無(wú)關(guān);入起速；，以預(yù)防反復(fù)發(fā)作的房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)結(jié)功能不良是原有或繼發(fā)于抗心律失常治療（3）混合型，同時(shí)合并心臟和抑制反應(yīng)。對(duì)單（證據(jù)水平：C）109-111。（2）先天性

30、三度純心臟抑制反射的頸動(dòng)脈竇過(guò)敏患者，性起搏可反射的患癥狀120- 121；對(duì)兼有心臟和阻滯，1 歲以上，平均心率以有效地< 50 次/ min，心室停搏2或3個(gè)基礎(chǔ)心動(dòng)周期以上，或因變時(shí)功能不良患兒有癥狀（證據(jù)水平：B）112- 113。者，在行起搏治療前必須慎重考慮上述因素，旨在取得最佳的治療效果。正常人頸動(dòng)脈竇受到刺激時(shí)心跳可以減慢，但最45（3）心動(dòng)過(guò)緩合并復(fù)雜先天性心臟病，靜息長(zhǎng)間歇應(yīng)< 3 s。若患者有暈厥或先兆暈厥癥狀，行頸早期非隨機(jī)研究表明在肥厚型梗阻性心肌病動(dòng)脈竇按壓出現(xiàn)停搏和/或阻滯，長(zhǎng)間歇> 3 s，（HOCM） 患者使心腔起和短延遲（AV室流出道可診斷

31、為頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征122 。有研究表明，對(duì)老間期） 以保證心尖部起搏可降低的階差， 減輕或緩解流出道梗阻的癥狀129-132；少年人不明的暈厥應(yīng)考慮本病癥的存在，一旦診斷明確，起搏有預(yù)防作用123 。神經(jīng)介導(dǎo)性反應(yīng)所致暈厥（占暈厥的10%40%）， 系指各種臨床情況下觸發(fā)神經(jīng)反射而導(dǎo)致的自限性體循環(huán)低血壓發(fā)作，其特征為心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降。血管迷走性暈厥是這個(gè)綜合征最常見(jiàn)的一種臨床類型。對(duì)這個(gè)綜合征的心臟起搏治療尚存在較大爭(zhēng)議。大約量的長(zhǎng)期隨訪研究支持腔起搏的遠(yuǎn)期療效，隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，即使停止起搏，流出道壓差仍可保持在較低狀態(tài)，其作用機(jī)制尚未完全明了133-134 。植入雙腔起使用短AV 間期

32、改變了室的激動(dòng)順序，而導(dǎo)致收縮順序異常，室間隔激動(dòng)和收縮延遲，在收縮期可以增加室流出道直徑，減少二尖瓣前，25 %的患者主要是抑制性反射而無(wú)明顯的心動(dòng)過(guò)室流出道梗阻隨之得以減輕。療效與選擇合適的AV 間期有關(guān)，即應(yīng)保證完全起搏心室而不是AV 間期緩；另有較多的患者兼有抑制和心臟抑制。雖然已有資料表明心臟起搏治療并不比治療能更有效越短越好，以保證房對(duì)室充盈的輔助作用，地防止暈厥發(fā)作，但若嚴(yán)格以傾斜試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，提示患者的癥狀如主要是心臟抑制反射所致，則心臟達(dá)到最佳的血力學(xué)效果。雖然確有研究證實(shí)這種起搏治療能降低室流出道的階差，癥狀和運(yùn)動(dòng)起搏治療可能對(duì)癥狀有益。最近的研究還表明植室功能，但也有資

33、料表明并不能入具有頻率驟降反應(yīng)（rate-drop response） 功能的耐量。最近有兩個(gè)隨機(jī)研究表明，50 %的受試者腔起其療效更為顯著。癥狀，但不一定與流出道壓差降低有關(guān)，說(shuō)明有安慰劑的因素存在135-136 。另1 個(gè)隨機(jī)研究結(jié)果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)起搏治療對(duì)患者有明確益處130 。因此目前尚缺頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥起搏治療建議類適應(yīng)證反復(fù)發(fā)作的由頸動(dòng)脈竇刺激或乏的前瞻性研究證明心臟起搏可以改變這個(gè)病導(dǎo)致的心室停癥的進(jìn)程、生活質(zhì)量或提高生存率。因此，即便搏>3 s所致的暈厥（證據(jù)水平：C）121, 124 。類適應(yīng)證a 類反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇心臟抑制反射

34、引起心室停搏>3 s（證據(jù)水平：C）124 。b 類明顯的有癥狀的神經(jīng)-心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：B）125-128 。類適應(yīng)證對(duì)有癥狀的HOCM ，目前不提倡常規(guī)植入雙腔起搏器，而只對(duì)流出道壓差明顯靜息或應(yīng)激下>50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa） 的患者在其他治療不滿意的情況下考慮起搏治療。經(jīng)冠狀動(dòng)脈行室間隔肥厚心肌化學(xué)消融有可能引起完全性阻滯，此時(shí)應(yīng)該給予性起搏治療。伴有猝死高危因素的HOCM患者，若存在起植入的適應(yīng)證，應(yīng)首先行猝死的分層，以決定是否應(yīng)植入ICD進(jìn)行猝死的一級(jí)預(yù)防。對(duì)于經(jīng)過(guò)篩選的肥厚型心肌病患者，只要存在一項(xiàng)心臟

35、驟停的高危因素，就應(yīng)預(yù)防性植入ICD。肥厚型梗阻性心肌病患者起搏治療的建議類適應(yīng)證（ 1） 頸動(dòng)脈竇刺激引起的心臟抑制反應(yīng)，但無(wú)明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀（證據(jù)水平：C）。HOCM 合并符合結(jié)功能不良和/ 或阻滯（2） 場(chǎng)景性迷走性暈厥，回避場(chǎng)景刺激暈中的類適應(yīng)證的各種情況（證據(jù)水平：C）。類適應(yīng)證a 類：無(wú)b 類厥不再發(fā)生（證據(jù)水平：C）。2.7 某些特殊情況的起搏治療2.7.1 肥厚型梗阻性心肌病46心律學(xué)科年度進(jìn)展報(bào)告難以靜息或應(yīng)的癥狀性肥厚型梗阻性心肌病，在b類適應(yīng)證況下有明顯流出道梗阻者（證據(jù)水平：最佳治療基礎(chǔ)上LVEF0.35。心功能或A）。至于I類適應(yīng)證，若存在心臟性猝死的素，應(yīng)

36、考慮植入DDD-ICD130， 136-139。類適應(yīng)證因級(jí)的心力衰竭患者，在植入起或ICD時(shí)若預(yù)期需長(zhǎng)期心室起搏可考慮植入CRT。類適應(yīng)證心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者詳細(xì)建議內(nèi)容請(qǐng)參考“心臟再同步治療建議”140。2.7.3 起搏治療預(yù)防和終止心律失常（1）無(wú)癥狀或經(jīng)C）。（2）雖有癥狀但無(wú)據(jù)水平：C）。治療可以（證據(jù)水平：室流出道梗阻的證據(jù)（證2.7.2 收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議我國(guó)開(kāi)展CRT已有10余年的歷史并有了一定的發(fā)展，自2006年國(guó)內(nèi)CRT指南制定后，國(guó)際上相繼開(kāi)某些情況下，植入性起可用于治療或預(yù)防室性和室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）。折返性心律失常包括心房撲動(dòng)、陣發(fā)性折

37、返性室上速和室速可以通過(guò)起搏技術(shù)終止，包括心臟程序刺激和猝發(fā)起搏。隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上速臨床應(yīng)用日益成熟，展了多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)，尤其是諸如輕中度心功能不良、起搏依賴的患者等特定CRT治療人群進(jìn)行了深入研究。為闡明當(dāng)前CRT的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，規(guī)范適應(yīng)證，為臨床醫(yī)生提供參考性的指導(dǎo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電抗心動(dòng)過(guò)速起目前已無(wú)臨床實(shí)用價(jià)值，但其部分功能應(yīng)用在植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ ICD） 中。對(duì)于預(yù)防房顫發(fā)作的臨床研究未能顯示起搏治療的明顯獲生理和起搏分會(huì)再次組織了CRT工作組，討論并制定了本適應(yīng)證。根據(jù) ACC/AHA/HRS和ESC的最新指南，結(jié)合我國(guó)的情況，提出我國(guó)CRT治療的適應(yīng)證建議14

38、0如下：類適應(yīng)證同時(shí)滿足以下條件者可植入有/無(wú)ICD功能的CRT：（1）缺血性或非缺血性心肌病益。由于房顫的產(chǎn)生機(jī)制并和治療效果并不肯定。全清楚，臨預(yù)防自動(dòng)檢測(cè)和起搏終止心動(dòng)過(guò)速的入建議a 類性起植反復(fù)發(fā)作，可被快速起搏終止的癥狀性室上速，經(jīng)導(dǎo)管消融和/或治療失敗或不能耐受（證據(jù)水平：C）。類治療者（ 2 ）充分抗心力衰竭治療功能（NYHA分級(jí)）仍在級(jí)或不必臥床的級(jí)（3）心律存在快速前向傳導(dǎo)功能的旁路（證據(jù)水平：C）。（1）心房起搏預(yù)防房性快速心律失常（4）LVEF0.35（5）QRS時(shí)限120 ms.a類適應(yīng)證（1）慢性房顫患者，合乎類適應(yīng)證的其他條 件，可行有/無(wú)ICD功能的CRT治療（部

39、分患者需結(jié)合有起或ICD植入適應(yīng)證的許多患者在術(shù)前或術(shù)后發(fā)現(xiàn)有房性快速性心律失常發(fā)生。折返性房性快速性心律失常易被抗心動(dòng)過(guò)速起搏終止。此外，部分局灶自律性房性快速性心律失?？杀怀俳Y(jié)射頻消融以保證有效奪獲室）。起搏抑制。一些雙腔起和ICD檢測(cè)到房性快速（2） LVEF0.35，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，心功能級(jí)及以上。（3） LVEF0.35，已植入心臟起并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及心功能級(jí)及以上。性心律失常后自動(dòng)心房超速起搏治療。心房超速起搏治療療效很難評(píng)價(jià)，因?yàn)榉啃钥焖傩孕穆墒С＞哂凶孕锌焖侔l(fā)生和終止的傾向。有研究發(fā)現(xiàn)， 心房超速起搏可終止30%60%的房性快速性心律

40、失常140- 141，但未能在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中可靠重復(fù)142。植入ICD的患者也有類似作用，沒(méi)有影響室速或心室（ 4 ）充分 治療功能分級(jí)級(jí)， 47LVEF0.35，QRS時(shí)限120 ms。顫動(dòng)（室顫）的檢測(cè)。不過(guò)不論應(yīng)用在起還是依賴性心律失常，同時(shí)也使患者耐受較大劑量的受體阻滯劑。若TdP 發(fā)作與患者心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，起搏治療肯定會(huì)對(duì)患者帶來(lái)好處。但惟一能肯定預(yù)防猝死的方法是植入ICD。起搏治療心動(dòng)過(guò)速的建議類適應(yīng)證長(zhǎng)間歇依賴性持續(xù)性室速， 可合并或無(wú)長(zhǎng)QT 間期，起搏治療證明有效（證據(jù)水平：C） 144- 145。類適應(yīng)證a 類先天性長(zhǎng)QT 綜合征高?；颊撸ㄗC據(jù)水平：C）144- 145。IIb

41、類ICD，只有心房電極導(dǎo)線長(zhǎng)期穩(wěn)定后才能開(kāi)啟自動(dòng)心房治療功能，否則心房電極導(dǎo)線脫位到心室時(shí)會(huì)引起室速或室顫發(fā)生。（2）應(yīng)用起搏預(yù)防房顫（雙部位、他起搏位點(diǎn)）房或其大多數(shù)起公司研制出帶有預(yù)防房顫功能的起 ，含有一種或多種能預(yù)防房顫的算法 （ algorithm）。其原理是房顫的誘發(fā)因素， 使用一種或多種程序在房顫發(fā)作先兆期間啟動(dòng)達(dá)到預(yù)防房顫的目的。主要的程序包括動(dòng)態(tài)心房超速抑制、心房起搏調(diào)制、房性早搏后反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)率反應(yīng)等。不過(guò)，上述算式的臨床試驗(yàn)資料很少而且結(jié)果全一致。與右心耳單部位起搏相比，合并狀明顯，類結(jié)功能不良的反復(fù)發(fā)作的房顫患者，癥（證據(jù)水平B） 146-148右心房雙部位起搏或在非常規(guī)

42、部位的起搏（如房間治療隔或Bachmann束部位）能夠?qū)o(wú)效的癥狀性房顫并伴心動(dòng)過(guò)緩患者提供的益處。然而有些試（1） 頻發(fā)或復(fù)雜的室性異位激動(dòng)，不伴持續(xù)性室速，無(wú)長(zhǎng)QT綜合征 （證據(jù)水平：C）149。（2） 可逆性尖端扭轉(zhuǎn)性室速 （證據(jù)水平：A）150- 151。2.7.5 心臟移植起搏適應(yīng)證驗(yàn)結(jié)果卻相互或認(rèn)為療效不確切，而且試驗(yàn)隨訪時(shí)間較短。在結(jié)綜合征及有房間阻滯的患者（P波時(shí)限>180 ms）， 顫的發(fā)生率。起搏預(yù)防房顫的建議房起搏可能降低房心臟移植動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率介于8%23%。顯類：無(wú)其他預(yù)防房顫而植入起性起植入適應(yīng)證，僅為了著的緩慢性心律失常和停搏會(huì)增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。移植（證據(jù)水平

43、B）143。排異患者發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩及暈厥時(shí)預(yù)防性起植入2.7.4 起搏治療長(zhǎng)QT綜合征長(zhǎng)QT 綜合征患者的的作用不確定，這種情況可能與傳導(dǎo)系統(tǒng)的局部炎癥是合并室性快速心律失有關(guān)。發(fā)生結(jié)功能或阻滯并有前述I類適常，主要是扭轉(zhuǎn)性室速（ TdP）。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為是由于交感神經(jīng)張力不平衡，表現(xiàn)為右側(cè)交感神經(jīng)張力降低，而左側(cè)增強(qiáng)。這種不對(duì)稱的神經(jīng)張力分布導(dǎo)致心肌復(fù)極化的不正常，產(chǎn)生早期后除極（EAD），觸發(fā)室速發(fā)作，可能導(dǎo)致暈厥和/或猝死。心動(dòng)過(guò)緩情況下后除極的幅度增大，因此又常稱之為具有心動(dòng)過(guò)緩依賴性。通過(guò)對(duì)其機(jī)制的認(rèn)識(shí)，使用受體阻滯劑或外科手術(shù)切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)來(lái)恢復(fù)交應(yīng)證的移植術(shù)后患者應(yīng)該植入

44、性起，心房起搏對(duì)心排出量及變時(shí)功能的提高能態(tài)?；颊叩墓δ軤钚呐K移植后患者I類起植入建議預(yù)計(jì)難以恢復(fù)的持續(xù)性或癥狀性緩慢心律失?；颊撸约捌渌掀鹚剑篊）。IIb類植入I類適應(yīng)證的患者（證據(jù)感神經(jīng)張力平衡，心律失常的發(fā)生。某些患者由于并存的結(jié)功能不良，心率緩慢，因此不宜使用（1）心臟移植術(shù)后，相對(duì)的心動(dòng)過(guò)緩時(shí)間延長(zhǎng)或受體阻滯劑;外科手術(shù)又可能在某些患者造成明顯的心動(dòng)過(guò)緩而增加后除極的機(jī)會(huì)，對(duì)于這些患者可采用起搏治療。起搏治療不僅能提高心率，減少心動(dòng)過(guò)緩反復(fù)發(fā)生，影響其恢復(fù)（證據(jù)水平：C）。（2）心臟移植術(shù)后發(fā)生暈厥者，即使沒(méi)有心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：C）。到48心律學(xué)科年度進(jìn)展報(bào)告3 起起的隨訪

45、在植入后，需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的隨是科學(xué)和可行的。對(duì)各種疾病的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)大多依據(jù)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，因此也適合在我國(guó)應(yīng)用。（2）ACC/ AHA/ HRS 制定的適應(yīng)證表明，心動(dòng)訪。本指南應(yīng)將隨訪和裝置更換包括在指南范圍內(nèi)，但鑒于另有關(guān)于這方面的建議或指南，而未將詳細(xì)內(nèi)容納入本建議。下面將其作為一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。過(guò)緩若產(chǎn)生癥狀即可考慮起治療，從這一點(diǎn)看出，除預(yù)防外，患者生活質(zhì)量是起治療起、ICD和CRT的隨訪有一些共同之處。的另一個(gè)重要目的。與其他心律失常的治療相比，對(duì)植入時(shí)的程控應(yīng)該在出院前進(jìn)行回顧，并根據(jù)以后的隨訪中通過(guò)詢問(wèn)、測(cè)試和患者的需要而了解情況進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)仔細(xì)程控起搏脈沖的電

46、壓、脈寬和心動(dòng)過(guò)緩的起搏治療不需要在試用用，因此為首選治療。治療后再采（3）心動(dòng)過(guò)緩即便未引起癥狀但有猝死可能的診斷功能，電池可以顯著延長(zhǎng)而不影響患者的也應(yīng)該列入起治療適應(yīng)證。如出現(xiàn)較長(zhǎng)的心臟停安全。利用程控可以使患者的起化。功能達(dá)到最優(yōu)搏，在患者睡眠時(shí)并產(chǎn)生癥狀，但因心臟停跳或由之產(chǎn)生的快速室性心律失?？蓪?dǎo)致猝死。隨訪的頻率和方式受多種因素的影響，包括其（4）因患者服用某些影響心率的導(dǎo)致癥狀性他需要醫(yī)師處理的心或醫(yī)學(xué)問(wèn)題，需要考慮植心動(dòng)過(guò)緩或心跳長(zhǎng)間歇，而患者又因病情不能停用這些時(shí)，也是起搏治療的適應(yīng)證。（ 5 ） 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥在2002 年ACC/ AHA/ 入起些患者的年限以及患者是否

47、方便就診等。一能傾向于應(yīng)用遙測(cè)進(jìn)行間斷的臨床評(píng)估，然而其他的訪。多年來(lái)“能主要或全部在診所進(jìn)行隨NASPE 的適應(yīng)證指南中a 類適應(yīng)證，但近年來(lái)起增加了專門治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的功能（頻率”隨訪僅指經(jīng)測(cè)（TTM）隨驟降反應(yīng)） ，如患者有反復(fù)發(fā)作的由頸動(dòng)脈竇刺激或?qū)е碌男氖彝２?gt;3 s所致的暈厥，2008 年定為類適應(yīng)證。訪。TTM可以提供起搏奪獲和電池狀態(tài)的信息。TTM也可以給醫(yī)療提供關(guān)于感知的信息。然而，近年來(lái)“遙測(cè)”一詞已演變?yōu)橐环N可以提供大量額外（ 6 ）結(jié)功能中心動(dòng)過(guò)緩- 過(guò)速綜合信息的技術(shù)。自動(dòng)化特征，如自動(dòng)閾值奪獲功能已經(jīng)越來(lái)越多地整合進(jìn)新裝置中，方便了遠(yuǎn)離診室的患者進(jìn)行隨訪。

48、然而，這些自動(dòng)化功能并不普遍，不能替征類型，患者癥狀可能多由反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速（房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及房顫） 引起， 治療會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩，不利于心動(dòng)過(guò)速的。代直接接觸患者的益處，特別是在病史查方面。和體格檢因此即使患者無(wú)嚴(yán)重的與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀， 也應(yīng)植入雙腔起，并可試用帶有預(yù)防房顫功全面的起院內(nèi)隨訪常包括對(duì)患者臨床情況、能的起。強(qiáng)調(diào)這個(gè)適應(yīng)證的目的是預(yù)防房顫電池狀態(tài)、起搏閾值、脈寬、感知功能和電極導(dǎo)線完整性的評(píng)估以及對(duì)傳感器驅(qū)動(dòng)的頻率適應(yīng)性進(jìn)行優(yōu)化和對(duì)進(jìn)行評(píng)估，例如房顫時(shí)的模式轉(zhuǎn)換和室性心轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴＃?）對(duì)于傳導(dǎo)正常的結(jié)功能者，優(yōu)化起搏參數(shù)以減少不必要的患者的長(zhǎng)期預(yù)后。心尖部起搏有利于

49、律失常等等。診室隨訪的時(shí)間表應(yīng)該由提供起搏器隨訪的醫(yī)務(wù)做出。建議患者應(yīng)在植入起后（8） 對(duì)于符合心臟再同步治療的伴有QRS波增 寬的中重度心力衰竭患者，應(yīng)當(dāng)接受心臟再同步治療（類適應(yīng)證）。（9） 必須指出的是隨著我國(guó)對(duì)臨床診療規(guī)范化的要求，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)了解和熟悉起搏治療的適應(yīng)證，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。但在醫(yī)療實(shí)踐中直接治療患者的醫(yī)生13內(nèi)隨訪1次，然后每612隨訪1次。接近擔(dān)保期時(shí)，每36隨訪1次。4 建議（1）ACC/ AHA/ HRS 將適應(yīng)證分為3 類的方法49應(yīng)將患者作為一個(gè)整體來(lái)考慮，除了心律失常外，患均需要由他/入心臟起醫(yī)生逐一考慮，最終做出決定是否植者的一般情況、共存的疾病、心理狀況和情

50、況等及選擇起類型（表1）。參考文獻(xiàn)：1, 等. 植入性心臟起治療目前認(rèn)識(shí)和建議J. 中2123-2134.Kay R, Estioko M, Wiener I. Primary sick sinus syndrome as an indication for chronic pacemaker therapy in young adults: incidence, clinical features, and long-term evaluationJ. Am Heart J, 1982, 103: 338-342.Kusumoto FM, Goldschlager N. Cardiac pa

51、cingJ. N Engl J Med, 1996, 334: 89-97.R K. Chronic sinus node disease: natural course and indications forpacingJ. Eur Heart J, 1981, 2: 455-459.失常學(xué)雜志, 2003, 7: 8-21.Epstein A E, Dimarco J P, Ellenbogen K A,102. ACC/AHA/HRS 2008Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhyt