精打細算胰島素劑量增減藝術(shù)

1、“精打細算”，胰島素劑量增減藝術(shù)作者：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 李延兵 劉娟 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報 日期：2011-10-21此文章來源于 胰島素的使用大體可分為三個階段：初始劑量確定（包括劑量分配）、治療劑量調(diào)整以及維持治療。上述三個階段的順利完成均需要醫(yī)生與患者密切配合，前兩個階段則必須在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)護和指導(dǎo)下進行。本文將主要通過圖表的形式展現(xiàn)胰島素使用技巧與注意事項。明確血糖控制目標(biāo)明確血糖控制目標(biāo)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，中國2型糖尿病防治指南（2010版討論稿）建議，空腹血糖控制范圍為3.97.2 mmol/L，非空腹睡前血糖10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c

2、）7%；除此之外，睡前血糖水平不宜低于6.0 mmol/L，夜間三點血糖值不宜低于5.0 mmol/L。初始劑量確定在保持相對恒定的飲食及活動量后，可根據(jù)患者體重、病情、生理需要量等情況估計胰島素的初始劑量（表1），采用胰島素泵治療時應(yīng)將總量減少10%20%。劑量分配胰島素初始劑量確定后，應(yīng)根據(jù)不同的胰島素治療方案進行劑量分配。劑量調(diào)整設(shè)定胰島素初始劑量后，無論使用何種治療方案，均應(yīng)根據(jù)患者的血糖監(jiān)測結(jié)果進一步調(diào)整劑量（表3），也可根據(jù)不同胰島素治療方案來調(diào)整劑量（表4）。維持治療糖尿病患者血糖得以控制時的胰島素用量并不代表日后所需的維持量，這一劑量也應(yīng)根據(jù)患者血糖控制情況

3、而不斷調(diào)整。 胰島素劑量減至維持量 糖尿病患者經(jīng)過一段時間治療后，高血糖被控制，胰島細胞功能可逐步得到改善，胰島素需求量減少。此階段應(yīng)根據(jù)患者血糖水平以及有無低血糖事件，每隔數(shù)日酌情減少胰島素用量，直至每日最少的必需量（維持量）。 調(diào)整維持量 根據(jù)患者日后飲食情況、運動量大小、有無應(yīng)激狀況及血糖水平變化來及時增減。 停用胰島素治療 當(dāng)T2DM患者全天胰島素用量20 U仍能滿意控制血糖時，可根據(jù)空腹 C肽值考慮換用OAD或停用胰島素。 拓展閱讀超越人胰島素胰島素類似物小盤點胰島素類似物是在人胰島素肽鏈序列基

4、礎(chǔ)上，通過修飾個別氨基酸，使胰島素構(gòu)型、構(gòu)象和等電點發(fā)生變化，進而改變其皮下注射后起效、達峰及持續(xù)時間，使其作用更接近于人體胰島素分泌模式。自本世紀(jì)初問世以來，胰島素類似物已被廣泛用于臨床，尤其在內(nèi)分泌?？?，已基本取代了人胰島素。餐時（或速效）胰島素類似物特點 包括賴脯胰島素和門冬胰島素，兩者皮下注射后1015分鐘起效，3060分鐘達到作用高峰，峰濃度持續(xù)13 小時，作用時間持續(xù)35小時。優(yōu)勢 與短效（常規(guī)）人胰島素相比，起效更快、達峰更早、持續(xù)時間更短，可于進餐前甚至進餐后短時內(nèi)注射，尤其適用于進餐時間和進餐量難以預(yù)測的患者，且餐后低血糖更少。除用于多次注射的強

5、化治療方案外，速效胰島素還常用于胰島素泵治療，從而更好地模擬人體胰島素分泌模式，目前已被批準(zhǔn)用于包括2歲以上兒童糖尿病以及妊娠合并糖尿病患者。基礎(chǔ)（或長效）胰島素類似物特點 包括甘精胰島素和地特胰島素：前者由于等電點變化，能在注射部位形成六聚體；后者以六聚體形式表達，以極慢速度釋放入血液，且99%與白蛋白結(jié)合。優(yōu)勢 與中效人胰島素相比，無明顯作用高峰，持續(xù)時間超過24小時，故注射時間靈活，夜間低血糖少，因防御性進食導(dǎo)致的體重增加隨之減少。預(yù)混胰島素類似物特點 速效胰島素類似物和與精蛋白結(jié)合起中效作用的速效胰島素類似物按25:75、30:70或50:50比例預(yù)混。優(yōu)勢 與預(yù)混人胰島素相比，優(yōu)勢主要在于速效胰島素類似物。臨床試驗結(jié)果顯示，精蛋白門冬胰島素30每日三餐前皮下注射較每日兩次注射的血糖控制效果更佳，接近于每天四次的基礎(chǔ)-餐時胰島素治療，可作