籌建藥店申請材料(范本)新

1、目 錄1籌建申請報(bào)告12籌建申請表23企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表34企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表4-75擬設(shè)營業(yè)場所、倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明86擬配置遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明97藥房地理位置圖108名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件119企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件1210委托書1311材料真實(shí)性保證聲明1412材料清單1513受理通知書1614準(zhǔn)予行政許可決定書1715送達(dá)回執(zhí)1816大藥房籌建申請材料聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：大藥房申請籌建報(bào)告（說明：連鎖門店要以正式文件）新余市食品藥品監(jiān)督管理局：根據(jù)貴局有關(guān)零售藥店開辦的管理規(guī)定，本著合理布置藥店的原則，擬在路號(hào)開設(shè)

2、大藥房，周邊200米范圍內(nèi)無其他藥店，本藥店擬設(shè)級別為級，擬經(jīng)營范圍為中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（三級的需要生物制品）。（周邊環(huán)境清潔，人口密集，符合國家倡導(dǎo)藥店走進(jìn)社區(qū)，服務(wù)于民的精神。）擬投資壹萬元。藥店經(jīng)營面積平方米，倉庫平方米，擬配備空調(diào)、電腦、風(fēng)閘、溫濕度計(jì)、冰箱、貨架、飾柜、各種衡器、調(diào)劑工具及防塵、防潮、防污染和防蟲、防鼠、防霉變等設(shè)施設(shè)備保障藥房的經(jīng)營。具體設(shè)置如下：1、大藥房擬開設(shè)在路號(hào)；2、法定代表人/企業(yè)負(fù)責(zé)人：3、質(zhì)量負(fù)責(zé)人由擔(dān)任、藥學(xué)專業(yè)人員人，員工人?，F(xiàn)各項(xiàng)準(zhǔn)備條件就緒，特申請籌建，懇請批準(zhǔn)。特此報(bào)告！ 申請人： 年月日受理編號(hào)：藥

3、品零售企業(yè)籌建申請表擬辦企業(yè)名稱：大藥房申 請 人：填報(bào)日期：年月日江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、本表用A4紙從江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）下載粘貼一式二份，供申辦人申請籌建藥品零售企業(yè)（含連鎖門店）時(shí)填報(bào)；2、本表封面和表一“擬辦企業(yè)基本情況”欄，由申辦人用電腦打印填寫；3、申辦人填報(bào)企業(yè)主要人員情況時(shí)，應(yīng)提交學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱證明、身份證明等相關(guān)證明材料的原件、復(fù)印件；4、申辦人填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改；5、申辦人提交的籌建申請材料，統(tǒng)一使用A4紙印制，自行編制封面、目錄及頁碼，并裝訂成冊，連同填寫好的本表一式二份，一并報(bào)送擬辦企業(yè)所在地的設(shè)區(qū)市級食品藥品

4、監(jiān)督管理部門。表一：擬 辦 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱大藥房（與工商局預(yù)先核準(zhǔn)名稱一致）注冊（經(jīng)營）地址新余市（分宜縣）路號(hào)郵編338000倉庫地址新余市（分宜縣）路號(hào)經(jīng)營級別及類別三級：非處方藥與處方藥（禁止類藥品除外）、中藥飲片經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍非處方藥與處方藥（禁止類）：中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生物制品，中藥飲片企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)私營企業(yè)類型個(gè)體投資金額（萬元）聯(lián)系人辦公或住宅電話手機(jī)企業(yè)主要人員情況人員姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營質(zhì)管工作年限法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ氋|(zhì)管員擬 設(shè) 營 業(yè) 場 所、倉 庫 情 況營業(yè)場所面積(m2)倉庫

5、面積(m2)冷庫容積(m3)主要設(shè)施、設(shè)備情況空調(diào)、冷柜、電子秤、電腦、溫濕度計(jì)表二：設(shè) 區(qū) 市 級 藥 監(jiān) 部 門 審 批 意 見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見科室負(fù)責(zé)人：年月日審批意見分管領(lǐng)導(dǎo)：年月日局領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日（公章）企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表姓名性別出生年月年月民族籍貫政治面貌身份證號(hào)碼最高學(xué)歷身份證地址崗位執(zhí)業(yè)資格家庭住址專業(yè)名稱健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限職稱聯(lián)系電話學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷起止時(shí)間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)年月年月年月年月年月年月年月年月備注從事藥品經(jīng)營工作年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人履歷表姓名性別出生年月年月民族籍貫政治面貌身份證號(hào)碼最高學(xué)歷身份證地址崗

6、位執(zhí)業(yè)資格家庭住址專業(yè)名稱健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限職稱聯(lián)系電話學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷起止時(shí)間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)年月年月年月年月年月年月年月年月備注從事藥品經(jīng)營工作年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表姓名性別出生年月年月民族籍貫政治面貌身份證號(hào)碼最高學(xué)歷身份證地址崗位執(zhí)業(yè)資格家庭住址專業(yè)名稱健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限職稱聯(lián)系電話學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷起止時(shí)間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)年月年月年月年月年月年月年月年月備注從事藥品經(jīng)營工作年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形擬設(shè)營業(yè)場所、倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明新余市食品藥品監(jiān)督管理局：大藥房位于路號(hào)店面，面積平方米

7、，倉庫面積平方米，具有能夠保證藥品儲(chǔ)存質(zhì)量要求的設(shè)施設(shè)備及衛(wèi)生環(huán)境，營業(yè)場所和倉庫衛(wèi)生整潔、無污染與生活區(qū)能有效隔離措施，有調(diào)控溫濕度和防塵、防潮、防污染、防蟲、防鼠、照明、避光等設(shè)施設(shè)備，營業(yè)場所有玻璃門窗等于外界有效間隔設(shè)施，有符合藥品分類管理和拆零銷售要求的貨架和柜臺(tái)設(shè)施有：空調(diào)、電腦、滅火器、溫濕度計(jì)、應(yīng)急燈、冷藏柜、老鼠夾、滅蠅器等特此說明！ 大藥房年月日擬配置藥監(jiān)部門遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明新余市食品藥品監(jiān)督管理局：大藥房擬配置計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，有獨(dú)立的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，能覆蓋企業(yè)藥品購進(jìn)、儲(chǔ)存、銷售等各環(huán)節(jié)的經(jīng)營質(zhì)量控制全過程；公司的藥品信息管理系統(tǒng)能夠下載符合接口標(biāo)準(zhǔn)的藥品購

8、入、銷售、庫存數(shù)據(jù)，并能向藥監(jiān)部門上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，能保證數(shù)據(jù)安全的前提安裝符合標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程服務(wù)系統(tǒng)，滿足藥監(jiān)部門實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)控并能按品種批號(hào)實(shí)現(xiàn)藥品購入、銷售、庫存信息進(jìn)行查詢，能全面記錄企業(yè)經(jīng)營管理情況，將安裝與本企業(yè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相連接的可視監(jiān)控設(shè)備。特此說明！ 大藥房年月日大藥房地理位置圖（標(biāo)明附近藥店，并標(biāo)明距離） 擬設(shè)藥房路地址：路號(hào)個(gè)體名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書 （復(fù)印件）大藥房企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件請將身份證復(fù)印件附在本頁之后，審批科經(jīng)核對無誤后加蓋“經(jīng)核與原件對無誤”公章。大藥房企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)歷證明復(fù)印件請將學(xué)歷證明復(fù)印件附在

9、本頁之后，審批科經(jīng)核對無誤后加蓋“經(jīng)核與原件對無誤”公章。大藥房企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人資歷證明復(fù)印件請將資歷證明復(fù)印件附在本頁之后，審批科經(jīng)核對無誤后加蓋“經(jīng)核與原件對無誤”公章。委 托 書新余市食品藥品監(jiān)督管理局：茲委托 代表我單位前往貴局辦理藥品經(jīng)營許可證的許可申請相關(guān)事項(xiàng)。被委托人姓 名性別年齡身份證號(hào)碼聯(lián)系電話委托權(quán)限：提供有關(guān)申請資料，對材料的真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，代為簽收有關(guān)文書，并就行政許可審查中有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行陳述、申辯。委托期限：從委托之日起至本件辦結(jié)時(shí)止。 委托人（單位）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 委托日期： 年 月 日 行政許可（行政確認(rèn)）申請材料真實(shí)性保證聲明

10、Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請事項(xiàng)Topics to be applied申請人applicant企業(yè)名稱(或姓名):身份證號(hào):ID number:ID Name: ID number : （如屬于企業(yè)申請劃“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項(xiàng)Guarantee我（們）保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規(guī)

11、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實(shí)有效，有據(jù)可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。Bear the responsibility for all the falsehood of the

12、information submitted and will assume all the lawful liability，and bear the responsibility for all the consequences arising therefrom.申請人（或委托代理人）簽名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal of the enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申請材料真實(shí)性的保證聲明應(yīng)由申請人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署

13、生效。委托代表人簽署的，應(yīng)出具由申請人簽署的有效委托書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.申請行政許可材料清單序號(hào)材 料 名 稱數(shù) 量備 注1籌建申請材料1份原件2籌建申請報(bào)告1份原件3籌建申請表1份復(fù)印件4企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表1份復(fù)印件5企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表1份復(fù)印件6擬設(shè)營業(yè)場所、倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明1

14、份復(fù)印件7擬配置遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明1份復(fù)印件8藥房地理位置圖1份原件9名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件1份復(fù)印件10企業(yè)負(fù)責(zé)人等人員身份證復(fù)印件1份復(fù)印件11委托書1份原件12材料真實(shí)性保證聲明1份原件131415行政許可申 請 人申請人： 法定代表人（或委托代理人）： 2014年 4月23日行政許可受理機(jī)關(guān) 承辦人： 廖安忠 2014年4月23日（新余市食品藥品監(jiān)督管理局）行政許可申請受理通知書 編號(hào)：余審藥受2014034 號(hào)分宜縣博林嘉園惠民大藥房：你單位于 2014 年4 月 23日提出的行政許可申請收悉。經(jīng)初步審查，符合行政許可申請的受理?xiàng)l件，本機(jī)關(guān)決定自 2014 年 4 月 23 日起受理。申請人簽字： （公章） 2014 年 4月 23 日新余市食品藥品監(jiān)督管理局準(zhǔn)予行政許可決定書 余藥籌 許準(zhǔn)字2014第034號(hào)分宜縣博林嘉園惠民大藥房：你單位于2014 年 4月23 日提出的藥品經(jīng)營企業(yè)籌建的行政許可申請，本機(jī)關(guān)已于2014 年4 月 23日受理。經(jīng)審查，申報(bào)資料齊全，現(xiàn)場核查達(dá)到藥品經(jīng)營許可證管理辦法和江西省開辦藥品經(jīng)營企業(yè)暫行辦法規(guī)定的條件，符合籌建要求，依照中華人