第二單元常見(jiàn)心電圖與胸片的異常

1、  第二單元常見(jiàn)心電圖與胸片的異常  前言消化系統(tǒng)重要癥狀癥狀和體征發(fā)生機(jī)制臨床特點(diǎn)診斷的作用惡心和嘔吐嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū) 中樞性嘔吐 反射性嘔吐 幽門(mén)梗阻和腸梗阻急性胃腸炎腹痛內(nèi)臟性腹痛，軀體性腹痛，牽涉痛 腹痛部位腹痛性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系伴隨癥狀 胰腺炎，胃、十二指腸潰瘍穿孔，膽道蛔蟲(chóng)癥，急性彌漫性腹膜炎 腹瀉分泌性腹瀉，滲透性腹瀉，滲出性腹瀉，動(dòng)力性腹瀉 起病及病程腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)腹瀉與腹痛的關(guān)系 腸阿米巴病的糞便呈暗紅色，霍亂 嘔血和便血 消化性潰瘍，食管靜脈曲張破裂，急性胃粘膜病變出血量，在胃內(nèi)停留時(shí)間，血色鮮紅或混有

2、凝血塊。便暗紅色果醬樣膿血便；痢疾多為粘液膿血便；胃及十二指腸潰瘍，應(yīng)激所引起的急性胃粘膜病變,食管靜脈曲張破裂出血，急性出血壞死性小腸炎多呈洗肉水樣便伴腥臭味 腹水靜水壓增加、血漿膠體滲透壓下降、淋巴循環(huán)受阻、腎臟因素的影響 肝硬化 ，結(jié)核性腹膜炎 ，癌性腹水 ，縮窄性心包炎 ，胰源性腹水 ，自發(fā)性腹膜炎 肝功能，B型超聲，必要時(shí)CT確定。腹水檢查:鑒別滲漏。年齡，肝硬化較為多見(jiàn)體征病因臨床特點(diǎn)鑒別診斷肝腫大感染，肝硬化，中毒性、藥物性肝炎，淤血，腫瘤和血液病等肝腫大的程度，肝臟的質(zhì)地，肝臟的表面情況，肝臟觸痛，伴隨癥狀和體征各型肝炎，肝硬化，肝臟腫瘤，肝膿腫，淤膽肝等黃疸溶血性黃疸，肝細(xì)胞

3、性黃疸，膽汁淤積性黃疸黃疸的實(shí)驗(yàn)室及其它檢查，肝病肝細(xì)胞廣泛損害和肝內(nèi)淤膽，膽總管內(nèi)阻塞的有膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)、膽管炎、癌腫浸潤(rùn)、手術(shù)后膽管狹窄；膽管外阻塞鑒別診斷應(yīng)根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查等所取得的結(jié)果，進(jìn)行綜合分析與判斷，以其得到正確診斷淋巴結(jié)腫大感染，腫瘤，變態(tài)反應(yīng)和結(jié)締組織病及原因不明腫大淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)結(jié)核，惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴瘤，各型急、慢性白血病 紫癜血管因素，血小板因素，凝血機(jī)制障礙紅色或暗紅色斑點(diǎn)，壓之不褪色，一般不高出皮膚表面。雙下肢對(duì)稱性紫癜伴蕁麻疹者，過(guò)敏性紫癜；黃疸者提示肝

4、膽疾病及惡性組織細(xì)胞病脾腫大 感染性脾大，非感染性脾大輕度，中度和高度脾腫大慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化為巨脾第一節(jié)常見(jiàn)心電圖與胸片的異常心肌機(jī)械收縮之前先產(chǎn)生電激動(dòng)，心房和心室的電激動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖機(jī)記錄心動(dòng)周期產(chǎn)生電活動(dòng)的變化（主要是心肌細(xì)胞除極和復(fù)極的電位變化）。電極與心電圖機(jī)相聯(lián)構(gòu)成電路的統(tǒng)一接線方法稱導(dǎo)聯(lián)。已形成一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而目前廣泛采納的國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。1.P波：代表左右兩心房除極的電位變化2.P-R間期：從P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。3.QRS波群為心室除極波，此波群的時(shí)間，波形和振幅4.

5、ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢負(fù)極過(guò)程。5.T波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化6.Q-T間期：從QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間。臨床常見(jiàn)心電圖改變1.右心房擴(kuò)大（1）P波尖而高聳，其振幅0.25mV，以、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出。（2）V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，振幅0.15mV，如P波呈雙向時(shí)，其振幅的算術(shù)和0.20mV。（3）P波時(shí)間不延長(zhǎng)。此類P波常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病、肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈瓣狹窄等疾病，因而多稱為“肺型”P(pán)波。2.左心房擴(kuò)大（1）、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬0.12s，常呈雙峰型，兩峰間距0.04s，以、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯，

6、又稱二尖瓣型P波。（2）V1導(dǎo)聯(lián)上P波常呈先正而后出現(xiàn)深寬的負(fù)向波，Pv1負(fù)向波0.04s，深度1mm。3.雙心房擴(kuò)大（1）P波增寬0.12s，其振幅0.25mV。（2）V1導(dǎo)聯(lián)上P波高大雙相，上下振幅均超過(guò)正常范圍。4.左心室肥大（1）QRS波群電壓增高：胸導(dǎo)聯(lián)V1或V6導(dǎo)聯(lián)的R波2.5mV，Sv1+Rv54.0mV（男性）、3.5mV（女性）；肢體導(dǎo)聯(lián)中，導(dǎo)聯(lián)的R波1.5mV,aVL導(dǎo)聯(lián)的R波1.2mV,aVF導(dǎo)聯(lián)的R波2.0mV，R+S2.5mV。（2）可出現(xiàn)額面心電軸左偏。（3）QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)到0.100.11s，但一般0.12s。（4）ST-T改變：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，其ST段可呈

7、下斜型壓低達(dá)0.05mV以上，T波低平、雙向或倒置。在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)（如V1導(dǎo)聯(lián)）則反而可見(jiàn)直立的T波。當(dāng)QRS波群電壓增高同時(shí)伴有ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損。 5.右心室肥大（1）QRS波群電壓的改變：V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S1或S波正常加深；重度肥厚可使V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型（除外心肌梗死）。Rv1+Sv51.05mV（重癥1.2mV）；aVR導(dǎo)聯(lián)的R/q或R/S1，R波0.5mV。（2）心電軸右偏90°（重癥可+110°）。（3）V1的室壁激動(dòng)時(shí)間可超過(guò)0.03s，其輔助診斷意義比V5的室壁激動(dòng)延長(zhǎng)對(duì)診斷意義較大。（4）ST-T改變：如以上心電圖改變同時(shí)伴有

8、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1.V2）的T波雙相、倒置、ST段壓低，稱右室肥大伴勞損。 6.雙側(cè)心室肥大（1）大致正常心電圖，是由于雙側(cè)心室電壓同時(shí)增高，互相抵消所致。（2）單側(cè)心室肥大心電圖，只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，而另一側(cè)心室肥大的圖形被掩蓋。（3）雙側(cè)心室肥大心電圖，既表現(xiàn)右室肥大的心電圖特征（如V1導(dǎo)聯(lián)R波為主，電軸右偏等），又存在左室肥大的某些征象（如V5導(dǎo)聯(lián)R/S1，R波振幅增高等）。 7.室性期前收縮（常見(jiàn)）（1）期前出現(xiàn)的QRS-T波前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波。（2）期前出現(xiàn)的QBS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常0.12s，T波方向多與QRS的主波方向相反。（3）往往為完全性代償間歇，即期前收縮前后的兩個(gè)竇

9、性P波間距等于正常P-P間距的兩倍。 8.房性期前收縮（1）期前出現(xiàn)的異位P波。形成與竇性P波有所不同。（2）P-R間期通常0.12s。（3）大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距正常P-P間距的兩倍。9.交界性期前收縮（1）期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同。（2）出現(xiàn)逆行P波（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置aVR直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P-R間期0.12s）或QRS波群之后（R-P間期0.20s，）或者與QRS相重疊。 10.心房顫動(dòng)在心電圖上最典型的表現(xiàn)是：1.正常P波消失，代以大小不等、形態(tài)各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯。2

10、.心房f波的頻率為350600次/分。3.心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波一般不增寬。4.若前一個(gè)R-R間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近時(shí)，易出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，酷似室性早博，此可能是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。11.心肌梗死心電圖的特征性改變（重點(diǎn)）發(fā)生心肌梗塞后，心電圖上可先后出現(xiàn)缺血，損傷和壞死三種類型的圖形。當(dāng)一個(gè)區(qū)域發(fā)生梗塞時(shí)，從中心到邊緣缺血的程度是不同，可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。1.缺血型改變2.損傷型改變3.壞死型改變（面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或者呈QS波。）1.有Q波心肌梗死（1）寬而深的Q波（病理性Q波）（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置2.無(wú)Q波心肌

11、梗死：心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)，無(wú)病理性Q 波，有普遍性ST段壓低，或有對(duì)稱性T波倒置。心肌梗死心電圖的動(dòng)態(tài)性改變1.有Q波心肌梗死（1）數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波（2）數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，數(shù)小時(shí)2天出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波降低，急性期改變（3）ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周，T波變?yōu)槠教够虻怪?。?）數(shù)周至數(shù)月，T波呈V 型倒置。2.無(wú)Q波心肌梗死：先ST段普遍壓低，繼而T倒置，始終不出現(xiàn)Q波。2000-2-26.Q波型急性心肌梗死心電圖特征為 （答案：A）A.寬而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置 B.寬而深的Q波，ST段降低，T波抬高 C.寬而深的Q波，ST段降低，T波

12、倒置 D.淺而寬的Q波，ST段降低，T波抬高 E.淺而寬的Q波，ST段抬高，T波倒置【答疑編號(hào)：30020101針對(duì)該題提問(wèn)】第二節(jié)臨床常見(jiàn)胸部X線檢查異常一、心包積液心包積液時(shí)，不論病原和積液的性質(zhì)如何，有下列表現(xiàn)：1.積液在300ml以下者，心影形態(tài)和大小可無(wú)明顯變化。中等量積液時(shí)，后前位可見(jiàn)心緣正?；《蜗?，心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大，呈燒瓶狀或球形。2.由于體靜脈向右心房的回流受阻，上腔靜脈增寬。3.由于心包在心底部的附著處高于心與大血管的交界處，心影的增大可向上越過(guò)心與大血管交界水平，使主動(dòng)脈影縮短。4.心緣搏動(dòng)減弱或消失，而心包外的主動(dòng)脈搏動(dòng)正常。5.右心房、右心室血量的減少使肺紋理減少或

13、不顯。如合并左心衰竭，可有肺靜脈壓力升高表現(xiàn)。 二、左心室增大（1）心尖向下向左延伸。（2）相反搏動(dòng)點(diǎn)上移。（3）左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展。（4）左前斜60°時(shí)，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位。（5）左側(cè)位，心后下緣膈上食管前間隙消失，心后膈上脊柱前間隙變窄甚至消失。左心室增大的常見(jiàn)原因?yàn)楦哐獕翰?、主?dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全及部分先天性心臟病，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。三、右心室增大（1）右下緣下段向右膨突，最凸點(diǎn)偏下，心尖圓隆上翹。（2）肺動(dòng)脈段膨凸、相反搏動(dòng)點(diǎn)下移。（3）右前斜位心前緣下段膨隆，心前間隙變窄。（4）左前斜位心室膈段增大，室間溝向后上移位。右心室增大的

14、常見(jiàn)原因是二尖瓣狹窄、慢性肺源性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、心內(nèi)間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥等。四、左心房增大（1）食管中段受壓向后移位。（2）心右緣出現(xiàn)增大的左心房右緣形成的弧影，心底部雙房影。（3）心左緣可見(jiàn)左心耳形成的第三弓影。（4）左主支氣管受壓抬高。左心房增大的常見(jiàn)原因?yàn)槎獍瓴∽?、左心室衰竭及某些先天性心臟病，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等。 五、大葉性肺炎X線表現(xiàn)：大葉性肺炎充血期，X線檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)紋理增多，透明度略低。至實(shí)變期（包括紅色肝樣變及灰色肝樣變期），表現(xiàn)為密度均勻的致密影，如病變僅累及肺葉的一部分則邊緣模糊。由于實(shí)質(zhì)的肺組織與含氣的支氣管相襯托，在實(shí)變區(qū)中可

15、見(jiàn)透明的支氣管影即空氣支氣管征。炎癥累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影。如累及整個(gè)肺葉，則呈以葉間裂為界的大片致密陰影。消散期時(shí)實(shí)變區(qū)密度逐漸減低，由于病變的消散不均，多表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影。炎癥最終可完全吸收，或只留少量索條狀陰影。病變多在兩周內(nèi)吸收，少數(shù)可延緩吸收達(dá)12個(gè)月，偶可機(jī)化演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。 六、原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核（型）初次感染而發(fā)生的結(jié)核，多見(jiàn)于兒童，也可見(jiàn)于成人。一般癥狀輕微，可有發(fā)熱。X線表現(xiàn)：原發(fā)性肺結(jié)核的X線表現(xiàn)為原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。初染結(jié)核菌后多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病灶，為原發(fā)灶。其周圍可以發(fā)生不同程度的病灶周圍炎。病變沿淋巴

16、管引流，可引起淋巴管炎及相應(yīng)的淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎組成典型的原發(fā)綜合征。X線表現(xiàn)為肺內(nèi)云絮狀陰影，可大可小，大者可為肺段或肺葉分布。病變與肺門(mén)間有淋巴管炎形成的條索狀陰影，病灶較大時(shí)，可被掩蓋而不能顯示。肺和縱隔相連外緣突出的腫塊影，邊緣清楚，伴有淋巴結(jié)周圍炎時(shí)，可邊緣模糊。少數(shù)原發(fā)病灶可以干酪樣變，形成空洞，通過(guò)支氣管或血流形成支氣管播散或血行播散型肺結(jié)核。七、血行播散型肺結(jié)核X線表現(xiàn)：急性粟粒型肺結(jié)核系大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)多次進(jìn)入血流，播散至肺部所致。粟粒型肺結(jié)核病灶小如粟粒，胸片可見(jiàn)肺野均勻分布的1.52mm大小，密度相同的粟粒狀病灶，正常紋理常不能顯示。適當(dāng)治療后，病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收，偶爾以纖維化或鈣化而愈合。病變發(fā)展時(shí)可以發(fā)生病灶融合成小片或大片狀陰影，并可形成空洞。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核系少數(shù)結(jié)核菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血流播散至肺部所致。X線表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的多種性質(zhì)的病灶。小者如粟粒，大者可為較大的結(jié)節(jié)，主要分布在兩肺上、中野，下野較少。八、繼發(fā)性肺結(jié)核X線表現(xiàn)：一般為陳舊性病灶周圍炎，多在鎖骨上、下區(qū)，表現(xiàn)為中心密度較高而邊緣模糊的致密影，也可為新出現(xiàn)的滲出性