深度解讀ESH高血壓管理指南領(lǐng)悟精髓 擇善而從

1、深度解讀ESH高血壓管理指南 領(lǐng)悟精髓 擇善而從中國醫(yī)學(xué)論壇報 2013-07-03 分享6月15日，在意大利米蘭召開的歐洲高血壓學(xué)會（ESH）第23屆科學(xué)年會上，ESH與歐洲心臟病學(xué)會(ESC）共同發(fā)布了動脈高血壓管理指南。這無疑成為本次會議的最大亮點之一。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院張宇清教授對該指南的更新要點進(jìn)行了深度解析，使我們能全方位的了解指南精髓內(nèi)容。1、新版指南更新特點宗旨不變，注重教育性與前2版指南一致的是，新版指南仍然強(qiáng)調(diào)其是一部教育性的指南，并非簡單指導(dǎo)醫(yī)生如何做具體的檢查和開具處方。因此，新版指南篇幅必然比較長，非高血壓專業(yè)的醫(yī)生閱讀起來可能會感到內(nèi)

2、容冗長、可讀性不強(qiáng)，但深入閱讀即可發(fā)現(xiàn)，新版指南將高血壓領(lǐng)域近年來相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行了非常細(xì)致的闡述，堪稱一部經(jīng)典的臨床高血壓實用教科書。證據(jù)分級細(xì)化，專家共識為精髓與前版指南類似的是，新版指南由ESH和ESC分別選派專家參加指南撰寫，并指定了共42名專家作為指南審閱人。與前2版指南相比，新版指南中的診斷和治療建議首次根據(jù)推薦類別和證據(jù)水平對證據(jù)進(jìn)行了分級。這一直是ESC指南的標(biāo)準(zhǔn)模式，而與既往ESH所制定指南的風(fēng)格不同。這種方法比較適用于涉及診治范圍比較窄、證據(jù)相對比較集中的疾病，而對于高血壓這樣涉及廣大不同人群及合并眾多臨床疾病和并發(fā)癥的疾病而言，真正證據(jù)水平較高的建議并不占多數(shù)，因此在很多方面

3、也需要采用專家共識。我們應(yīng)在概念上有基本的認(rèn)知，即應(yīng)認(rèn)識到證據(jù)缺乏（evidence lack） 不等于反面證據(jù)（evidence against），因此，由專家智慧凝結(jié)出的共識在高血壓指導(dǎo)原則方面仍是不可或缺的，而這種智慧的凝結(jié)也需要今后研究的證據(jù)加以驗證。因此，新版指南不僅是為現(xiàn)有問題提出建議，也為未來研究指出了重點方向，這正是這部指南的精髓所在?；谧钚伦C據(jù)，更新重點突出與2007年版指南相比，新版指南在篇幅上略有縮減。新版指南重點增加了流行病學(xué)、高血壓管理策略等章節(jié)，側(cè)重于血壓測量和難治性高血壓方面的更新較多，闡述的內(nèi)容更為豐富，對血壓的起始治療水平和血壓目標(biāo)值進(jìn)行了重點修正。在新版指

4、南的證據(jù)中，發(fā)表于2007年后的參考文獻(xiàn)約占三分之二，這充分體現(xiàn)出指南的制定反映了最新的研究進(jìn)展。2、流行病學(xué)新版指南中增加了近年來關(guān)于歐洲高血壓及相關(guān)疾病流行病學(xué)趨勢的數(shù)據(jù)，特別強(qiáng)調(diào)在西歐致死性腦卒中的發(fā)生率已顯著降低，而東歐某些國家的致死性腦卒中還有所增多。同時指出，冠心病預(yù)防更應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)總體心血管風(fēng)險進(jìn)行綜合干預(yù)，主要原因在于大多數(shù)高血壓患者常合并多重心血管危險因素。以上內(nèi)容構(gòu)成了新版指南中診斷評估、治療干預(yù)建議的基本理論和實踐基礎(chǔ)。3、診斷定義不變，診室外血壓受關(guān)注新版指南一方面仍堅持診室血壓與心、腦、腎、血管并發(fā)癥的發(fā)生呈獨立連續(xù)性相關(guān)，另一方面也強(qiáng)調(diào)診室外血壓測量（家庭自測血壓和動

5、態(tài)血壓）同樣與上述并發(fā)癥間存在這樣的關(guān)聯(lián)性。根據(jù)診室血壓和診室外血壓方法定義的成人血壓水平和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與2007年版指南相同，未做更改。這充分反映出經(jīng)過多年臨床干預(yù)及流行病學(xué)研究，高血壓的定義不太可能再有顛覆性的改變。風(fēng)險分層趨于細(xì)化和合理化新版指南重點參考了歐洲的系統(tǒng)性冠心病風(fēng)險評估（SCORE）模型對總體風(fēng)險評估更新，這與2012年ESC在心血管疾病預(yù)防指南中提出的風(fēng)險評估方法結(jié)果較吻合。此次修定更細(xì)化了其中內(nèi)容，對慢性腎臟病不同階段以及合并或不合并其他危險因素的糖尿病患者進(jìn)行了區(qū)分，不再將代謝綜合征列入危險分層（表1）。就此，專家委員會指出，代謝綜合征的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)有多個，目前表格

6、中列出的3個危險因素與90%以上的代謝綜合征重疊，因此風(fēng)險分層表中未再列入代謝綜合征。總體看來，這樣的細(xì)化分層更加合理，細(xì)致分類也很有必要，但對一般臨床醫(yī)生，掌握起來可能會更加困難。診室血壓的診斷地位仍不可替代新版指南強(qiáng)調(diào)，診室血壓測量仍是高血壓篩查、診斷及管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其局限性促使診室外血壓測量越來越多地被用于高血壓診治。診室外血壓測量包括動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量，二者各有不足、互相補(bǔ)充，但并非互相替代，參考動態(tài)血壓的診療過程常有更多高血壓?？漆t(yī)生參與。這兩種方法均有助于檢出白大衣高血壓和隱蔽性高血壓，且初步隊列研究顯示，這兩種異常的血壓類型可能與臨床不良預(yù)后相關(guān)，前者危害稍弱。另外

7、，新版指南也提出，由于含汞血壓測量裝置逐漸被淘汰，包括電子血壓計在內(nèi)的非含汞血壓計將在醫(yī)院中更多使用，有條件的話可嘗試在診室設(shè)立自動血壓計，由患者自行測血壓，這樣可減少白大衣效應(yīng)。同時測血壓時應(yīng)記錄心率。多項研究顯示，對臨床具有明確應(yīng)用價值的動態(tài)血壓參數(shù)僅包括白天、夜間及全天平均血壓值，而近年來涌現(xiàn)的一些動態(tài)血壓衍生指標(biāo)，如血壓變異的參數(shù)、血壓晨峰和血壓負(fù)荷等，仍處于臨床研究階段，尚不具備臨床普遍應(yīng)用的條件。與2011年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）高血壓指南不同的是，新版指南并不要求所有高血壓患者經(jīng)動態(tài)血壓監(jiān)測確診。近年來，歐洲國家、日本等學(xué)者組織了多項關(guān)于動態(tài)血壓和家庭血壓測量的

8、研究，其結(jié)果顯示血壓水平與預(yù)后明確相關(guān)，但由于一些衍生指標(biāo)可重復(fù)性差、尚缺乏針對診室外血壓干預(yù)并以預(yù)后指標(biāo)為研究目標(biāo)的大規(guī)模臨床試驗，診室外血壓尚無法取代診室血壓在高血壓診治中的地位。年輕患者靶器官損害評估待重視新版指南仍著重強(qiáng)調(diào)對原發(fā)性高血壓的診斷，對繼發(fā)性高血壓則主要是提出基本診斷和篩查方法，并未著墨很多。其主要原因在于，大部分繼發(fā)性高血壓常需高度專業(yè)化處理，并非本指南的重點。新版指南在診斷評估部分特別強(qiáng)調(diào)了無癥狀性靶器官損害（包括心臟、血管、腎臟、眼和腦等）檢測的重要性。目前多數(shù)研究僅重視老年或有并發(fā)癥的患者，對年輕高血壓患者相對忽視，但后者中并發(fā)癥發(fā)生較少而無癥狀性靶器官損害的發(fā)生較多

9、，對其忽視或有效干預(yù)不足常意味著可逆的靶器官損害會最終發(fā)展為不可逆的并發(fā)癥，使患者進(jìn)入高危狀態(tài)。須指出，對遺傳因素與高血壓這一多年來的重要研究熱點，新版指南僅幾筆帶過。主要原因是，近些年來遺傳學(xué)研究僅在一些少見疾病方面有進(jìn)展，對高血壓這樣一個多因素所致疾病而言，遺傳因素所起的作用非常有限，即使采用一些新的方法，也有一些新的發(fā)現(xiàn)，但還須對眾多關(guān)聯(lián)性研究結(jié)果進(jìn)行深入的機(jī)制探索，離有效指導(dǎo)臨床實踐還有相當(dāng)?shù)木嚯x4、治療治療時機(jī)及目標(biāo)或存人群差異該內(nèi)容是新版指南更新的重中之重。新版指南建議的降壓目標(biāo)值趨于一致，無論對高危還是低?；颊?，收縮壓目標(biāo)值均為140 mmHg，且正常高值血壓（130139/85

10、89 mmHg）人群無需降壓藥物治療（表2）。總體而言，基于循證原則，對23級和1級高危高血壓患者，多項臨床研究證實降壓治療可改善預(yù)后，但對1級的低中危高血壓患者、年輕的單純收縮期高血壓患者和老年1級高血壓患者，并無臨床研究證實降壓治療有益。新版指南中特別引用了在中國進(jìn)行的FEVER研究，雖然其多數(shù)患者為1級高血壓，但都合并危險因素及臨床并發(fā)癥，并非低中?；颊?，因此也未能解決低中?；颊呓祲簡栴}。另外，關(guān)于高血壓合并糖尿病患者的降壓治療，新版指南指出，根據(jù)目前證據(jù)，并無臨床研究證實降壓目標(biāo)低于130/80 mmHg有益。對其他合并心、腦、腎臟并發(fā)癥的患者，支持血壓降低至130/80 mmHg的證

11、據(jù)也并不強(qiáng)。因此，對于上述高?；颊?，新版指南建議血壓的控制目標(biāo)值應(yīng)為140/90 mmHg，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在140/85 mmHg以下。同時強(qiáng)調(diào)，對無合并癥的血壓正常高值人群，目前無臨床研究支持給予降壓藥物治療。筆者認(rèn)為，新版指南關(guān)于高?；颊呓祲耗繕?biāo)的更新有其合理性，基于現(xiàn)有研究確實無明確證據(jù)顯示對歐美人群積極降壓（130/80 mmHg）可獲益。這對指導(dǎo)歐洲醫(yī)師進(jìn)行高血壓防治無疑提供了充分的依據(jù)。然而，這些建議對我國高血壓防治的指導(dǎo)意義仍須深入分析和取舍。一方面，我國流行病學(xué)研究顯示，腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于心肌梗死的局面仍無明顯改變；另一方面，我國近期完成的一些高血壓臨床研究顯示，即使是在

12、血壓有效控制的情況下，我國高血壓患者主要并發(fā)癥仍為腦卒中，遠(yuǎn)多于心肌梗死。當(dāng)然，我們更應(yīng)強(qiáng)調(diào)降壓治療個體化，老年和冠心病患者的血壓不宜降得過低，但從人群干預(yù)角度看，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)對可耐受的高血壓合并糖尿病患者，較低的血壓控制目標(biāo)（130/80 mmHg）利于減少整體心血管風(fēng)險。目前關(guān)于降壓目標(biāo)是否存在J型曲線的討論很多，新版指南也強(qiáng)調(diào)對此應(yīng)重視。但此問題并未根本解決，關(guān)于降壓理想目標(biāo)的前瞻性研究有限，已完成的僅HOT、ACCORD研究，其他均為回顧性分析，因此無法得出確切答案，尤其是研究結(jié)果在不同人群的可應(yīng)用性。因此在歐洲、中國和美國正在進(jìn)行的ESH-CHL-SHOT研究（注：卒中后血壓優(yōu)化管理研究

13、）和SPRINT研究都意圖回答高危人群的理想血壓控制目標(biāo)問題，中國進(jìn)行的CHINOM研究也意在探索在血壓正常高值人群中是否需行降壓藥物干預(yù)。藥物治療更新不大，新藥研究待突破關(guān)于證據(jù)等級的劃分，在新版指南中，如根據(jù)常規(guī)證據(jù)水平，關(guān)于改善生活方式的治療并無觀察預(yù)后指標(biāo)的隨機(jī)臨床試驗，因此所有證據(jù)等級都是B級，但如果將血壓控制作為終點，所有關(guān)于非藥物干預(yù)策略的證據(jù)都是A級。關(guān)于初始藥物的選擇和維持治療，新版指南較前并無很大差異。但由于2011年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南提出了對噻嗪類利尿劑和受體阻滯劑的質(zhì)疑，新版指南特別就這兩類藥物進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并指出，利尿劑（包括噻嗪類、氯噻酮

14、和吲噠帕胺）、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）這五大類降壓藥物均可作為初始和維持治療用藥。聯(lián)合治療的六邊形推薦方法也無大變化，只是并未將鈣拮抗劑與受體阻滯劑的聯(lián)合治療作為優(yōu)化推薦，基于FEVER等研究結(jié)果，仍將鈣拮抗劑與利尿劑聯(lián)合作為優(yōu)化推薦。新版指南強(qiáng)調(diào)了單片復(fù)方制劑的優(yōu)勢，其中也有三種藥物聯(lián)合治療，但對多效復(fù)方制劑的推薦仍持慎重態(tài)度?？傮w看來，新版指南關(guān)于藥物治療的推薦并無很大更新，仍主要根據(jù)藥物的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行選擇。由于多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥，因此強(qiáng)調(diào)某種藥物較其他藥物具有特別優(yōu)勢的意義并不大。另外，藥物治療方案沒有重大突破

15、也反映了一個重要問題，就是近年來關(guān)于藥物治療的研究比較少，針對僅有的新藥腎素抑制劑的臨床試驗也未能取得令人滿意的結(jié)果。高血壓領(lǐng)域新藥物中開發(fā)成熟的并不多，同時也缺乏預(yù)后終點研究的結(jié)果，這也是目前亟待突破的領(lǐng)域。難治性高血壓器械治療尚須審慎針對難治性高血壓，近年來出現(xiàn)了一些新的治療方法。短期臨床研究顯示，使用頸動脈竇刺激器和去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）治療可以有效降低血壓，尤其是國內(nèi)外已開展了關(guān)于RDN的多項研究，但根據(jù)這些研究目前仍無法明確長期治療是否可改善患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險。因此，新版指南雖然在難治性高血壓的闡述方面更詳盡，但對于這些器械治療仍持非常審慎的態(tài)度，對RDN的評價僅是“有

16、希望（promising）”，并且建議參考?xì)W洲高血壓學(xué)會（ESH）已經(jīng)發(fā)布的立場聲明內(nèi)容。根據(jù)既往及本次ESH年會所投稿件情況，目前包括中國在內(nèi)的許多國家都開展了RDN研究工作，但因開展時間不長，目前能夠隨訪的病例數(shù)量有限，隨訪時間也較短。同時，基于這是一項有創(chuàng)的干預(yù)方法，因此審慎、規(guī)范和在有效監(jiān)督下進(jìn)行長期的臨床隨訪研究是目前比較切實可行的做法，也是呵護(hù)這項“有希望”的技術(shù)能夠盡可能造福更多高血壓和相關(guān)疾病患者的一種有效措施。5、疾病管理高血壓管理是新版指南在修訂中特別增加的一部分內(nèi)容，也是一個重要的亮點，涉及高血壓的學(xué)科建設(shè)優(yōu)秀高血壓中心的模式。由于對高血壓的管理涉及到多方面，許多患者在社

17、區(qū)醫(yī)院、私人診所就診，而這些場所并不都具備良好的檢查手段和專科醫(yī)生配備，因此，一些患者需要轉(zhuǎn)診至高血壓專科醫(yī)生及有條件的醫(yī)院。出于對高血壓患者整體管理和研究的需要，加強(qiáng)診治研究團(tuán)隊的建設(shè)成為近年來ESH工作的一個方向。目前，歐洲國家和世界其他一些國家已經(jīng)有100多家ESH授予的優(yōu)秀高血壓中心，這些中心的重要職責(zé)就是兼顧高血壓防治和研究，同時其成立也是出于疾病管理的需要。目前，高血壓防治重心已由疾病終末期管理向靶器官損害階段前移。同時，許多靶器官損害和繼發(fā)性高血壓的診治越來越需要專業(yè)化的操作，團(tuán)隊合作在高血壓防治方面的重要性已突顯出來。近年來，筆者曾多次撰文強(qiáng)調(diào)，我們應(yīng)著眼于高血壓防治前移這種趨勢，加強(qiáng)我國高血壓團(tuán)隊的建設(shè)和學(xué)科發(fā)展，以高血壓作為切入點，進(jìn)行全面的心血管危險因素干預(yù)；同時，也應(yīng)加強(qiáng)研究工作，進(jìn)一步提升我國學(xué)者在高血壓領(lǐng)域的防治和研究水平，為